呼吸周哮喘管理——从指南到实践.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,如何实现哮喘患者的长期控制,从指南到实践,哮喘是慢性气道炎症性疾病,需要长期治疗和管理,GINA,指南分级治疗方案,首选控制药物,控制药物备选,缓解药物,GINA Guidelines for Asthma 2014.,MART:,维持及缓解治疗,哮喘是容易治疗的疾病,有非常有效的控制药物,有切实可行的管理措施,Deaths,Number of days in hospital,Haahtela et al.Thorax 2006;61:663,Suissa ERJ 2013,ICS and asthma deaths in Japan,Year,ICS and asthma control in Finland,ICS,的应用使哮喘的预后明显改善,哮喘治疗目标：控制当前症状同时降低未来风险,达到,减少,症状控制,未来风险,哮喘总体,控制,(OAC),1,2,GINA 2014 revised,Bateman ED,et al.J Allergy Clin Immunol.2010;125(3):600-608.,日间症状：,2,次,/,周,夜间憋醒：,无,缓解药使用：,2,次,/,周,日常活动受限：,无,疾病不稳定,/,恶化,急性发作,肺功能丧失,药物不良反应,定义为,定义为,真正得到控制的哮喘：症状基本消失、预后不良风险因素控制到最低,GINA,对成年人、青少年和,6-11,岁儿童哮喘控制的评估,A.,哮喘症状控制,哮喘症状控制水平,过去,4,周，患者存在：,控制,部分控制,未控制,日间哮喘症状,2,次,/,周,?,是,否,夜间因哮喘憋醒？,是,否,无,存在,1-2,项,存在,3-4,项,使用缓解药次数,2,次,/,周,是,否,哮喘引起的活动受限,是,否,B.,哮喘预后不良的风险因素（未来风险）,哮喘急性发作的风险因素；肺功能损害；药物不良反应,GINA,2014 revised.,8085%,的哮喘患者经过规范,ICS/ICS+LABA,治疗可以达到哮喘控制,世界哮喘日主题：,哮喘是可以控制的,You Can Control Your,Asthma,.,ASTHMA DAY 2016,5,1,61,56,51,41,41,36,44,0,10,0,8,0,4,0,6,0,2,0,59,7,4,Western Europe,Japan,Asia Pacific,USA,Central and Eastern Europe,Turkey,92,62,Day time symptoms,Nocturnal symptoms,Last 4 weeks,%of patients,Rabe et al.Eur Respir J 2000;,Lai et al.JACI 2003;Adachi et al.Arerugi 2002;,Rabe et al.J Allergy Clin Immunol 2004;,Sekerel et al.Respir Med,2006,全世界哮喘总体控制仍不理想,症状控制不好,50,40,30,20,10,0,10,7,9,15,13,10,23,19,4,8,25,19,21,Japan,Western Europe,Asia Pacific,USA,C&E Europe,Turkey,Hospitalemergencyroom visits in,past year,Hospitalisedin past year,%of patients,Rabe et al.Eur Respir J 2000;,Lai et al.JACI 2003;Adachi et al.Arerugi 2002;,Rabe et al.J Allergy Clin Immunol 2004;,Sekerel et al.Respir Med,2006,急性发作仍反复发生,如何改变现况？,针对可以控制的,8085%,的哮喘患者,针对,15%,真正难治性哮喘,规范治疗使,85%,哮喘患者达到控制！,2014GINA,“基于哮喘控制的循环管理”,评估,调整治疗,检查疗效,哮喘药物,非药物策略,治疗可改善风险因素,诊断,症状控制和风险因素,吸入装置使用和依从性,患者喜好,症状,急性发作,副作用,患者满意度,肺功能,GINA Guidelines for Asthma 2014.,14,哮喘管理中需要强调的问题,重新审视诊断,根据病情严重度给予适级的,初始治疗,依从性,吸入技术,降级治疗,治疗可改善的风险因素,长期随访计划,关注患者本人的感受,选择适级的,初始,治疗,哮喘症状不频繁，但患者有,1,个急性发作风险,因素,(,D,级证据,),哮喘症状或,SABA,需求为,2,次,/,月,2,次,/,周，或每月,1,次因哮喘,而憋醒,(B,级,证据,),哮喘症状或,SABA,需求,2,次,/,周,(A,级证据,),大多时候哮喘症状令人烦恼；或每周1,次因哮喘,而憋醒，,当任何风险,存在,(A,级证据,),哮喘最初表现为重度未控制哮喘，或急性,发作,(,高,剂量,ICS,：,A,级,证据，或中等,剂量,ICS/LABA,：,D,级证据,）,哮喘症状或,SABA,需求,2,次,/,月；过去,1,个月中未发生因哮喘,而憋醒；无,急性发作的风险因素，包括,去年未发生,急性,发作：,(,D,级证据,),为了最佳的预后，一旦哮喘被诊断应尽快起始常规的每日控制治疗,GINA Guidelines for Asthma 2014.,初次就诊或哮喘未控制者：,炎症处于活跃期，症状明显,未控制阶段（炎症活跃，症状明显）,初始治疗积极控制炎症，缓解症状至关重要，,起始充分治疗可以迅速改善症状，树立患者对治疗的信心,提高依从性,时间,症状严重程度,GINA,2014 revised,重新审视诊断,根据病情严重度给予适级的初始治疗,依从性,吸入技术,降级治疗,治疗可改善的风险因素,长期随访计划,关注患者本人的感受,依从性差，是哮喘难以控制的重要原因,一项北爱尔兰的回顾性、横断面分析,转诊至难治性哮喘诊所的患者（n=182）,难治性哮喘：定义为尽管已接受GINA第4/5级治疗，症状仍持续存在,吸入药物：35%患者实际配药量50%。88%患者承认对吸入治疗依从性差，但最初否认,口服糖皮质激素：45%患者治疗不依从,依从性在哮喘管理中至关重要,哮喘治疗不依从率高达,32%-56%,对所有未控制哮喘患者都应评估其治疗,依从性,。,如何提高哮喘患者的依从性？,有效的治疗措施,使医师和患者成为伙伴关系,关注患者的喜爱和满意度,使药物的不良反应降低到最低,患者教育,吸入装置：,哮喘症状不稳定与吸入装置使用正确与否相关,Giraud,V,et al.Eur,Respir J.,2002;19(2):246-51,.,装置使用不当，协同动作差,装置使用不当，协同动作好,良好使用者,哮喘不稳定评分（,AIS,）,根据吸入技术和协同动作的哮喘不稳定评分的分布,(,N=3709,),哮喘不稳定状况加重,一项问卷调查评估在,ICS,治疗的哮喘患者中，不正确使用MDI,是否与哮喘控制水平下降有关联。,结果显示与使装置使用正确患者相比，不正确使用者的哮喘越不稳定（,P,0.0001,）。,吸入装置,使用,不当,为,常见,现象，,应引起高度重视和反复强调。,建议专人指导，反复检查,病例,1,女性，,45,岁，银行职员，大专文化程度,反复发作性咳嗽、气喘,2,年,诊断为支气管哮喘,沙美特罗替卡松（舒力迭,250,）,1,吸,bid,治疗,2,年,仍不能控制哮喘发作，每月发作,1,次，每次都要急诊就诊，静脉应用甲强龙，连用,1,周。,结果：严重影响患者生活,出现严重药物（激素）不良反应,多方求医,装置使用不当,重新审视诊断,根据病情严重度给予适级的初始治疗依从性,吸入技术,降级治疗,治疗可改善的风险因素,长期随访计划,关注患者本人的感受,长期随访计划,哮喘得到良好控制时，应该,降级治疗,当哮喘得到良好控制并维持约,3,个月，,应考虑降级治疗,不建议完全停用,ICS,GINA 2014 revised,降级治疗的目的：,以,最小有效治疗剂量维持哮喘控制,将治疗花费和潜在的副作用降至最低,鼓励,患者持续,规律地维持治疗,提高依从性,重新审视诊断,根据病情严重度给予适级的初始治疗,依从性,吸入技术,降级治疗,治疗可改善的风险因素,长期随访计划,关注患者本人的感受,治疗可改善的风险因素,避免接触过敏原及其他刺激因素,同时处理合并症：鼻炎、鼻窦炎,胃食道反流,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,焦虑紧张状态,重新审视诊断,根据病情严重度给予适级的初始治疗,依从性,吸入技术,降级治疗,治疗可改善的风险因素,长期随访计划、哮喘行动计划,关注患者本人的感受,长期随访及哮喘行动计划,哮喘专病门诊，定期随访,自我监测：峰流速、,ACT/ACQ,问卷,患教,移动平台与患者联系,急性发作的自我处理和建议,哮喘行动计划,关注患者本人感受,患者喜好、习惯,对药物选择的倾向性,对饲养宠物的理念,治疗应从患者整体考虑,而不单是从哮喘的疾病考虑,（以病人为中心）,做到以上各点,85%,的哮喘控制完全可以达到,如何改变现况？,针对可以控制的,8085%,的哮喘患者,针对,15真正难治性哮喘,如何改善控制状况,真正难治性哮喘的原因,对激素不敏感,过敏原或刺激因素的持续暴露,合并症未处理或难以处理,对,ICS,的反应性存在个体差异,Baumgartner et al.ERJ 2003;21:123,Change from baseline FEV,1,(L),Patients%,308 untreated patients given low dose BDP(200,m,g b.i.d.),for 6 weeks,难治性哮喘的管理,转诊到专门难治性哮喘诊疗中心,重新审视诊断,依从性、吸药技术重新审视,过敏原及刺激因素的避免,处理合并症,确定表型,治疗,当前已有的治疗措施,新近发展的治疗,未来基于表型特征的治疗措施,关注及治疗合并症,38,当前已有的治疗措施,高剂量,ICS+,小剂量,OCS+,曲安奈德肌注,+LABA,+,缓释茶碱,+,白三烯调节剂,+,长效抗胆碱类（噻托溴铵）,39,新近发展的治疗方法,支气管热成型术,基于表型的治疗：识别哮喘表型,(phenotype),表型是遗传基因与环境相互作用的结果,表型整合了患者的生物和临床特征,难治性哮喘是异质性疾病，识别难治性哮喘表型有助于更有针对性治疗（个体化治疗、精准治疗）,The goal is to,improve therapy,!,41,42,SARP,依据临床特征（主要是肺功能）对哮喘的分簇,Cluster 1,轻度特应性哮喘,肺功能正常的早发性变应性哮喘患者,Cluster 2,轻,-,中度特应性哮喘,肺功能可逆的早发性变应性哮喘患者,Cluster 3,迟发非特应性哮喘,肥胖的迟发性非应变性哮喘的老年女性患者,Cluster 4,重度特应性哮喘,Cluster5,重度气流受限固定的哮喘,Moore WC et al.,Am J Respir Crit Care Med 2010;181:315323.,树分析法,根据表型的治疗,44,重症哮喘潜在的表型,-,靶向治疗方法,特点,特异性靶向,治疗,重症过敏性哮喘,血液和痰液中嗜酸性粒细胞血浆中免疫球蛋白,IgE,高呼出气一氧化氮水平高,抗,IgE,抗体（成人,和儿童）,抗,IL-4/IL-13,抗,IL-4,受体,嗜酸性粒细胞哮喘,血液和痰液中嗜酸性粒细胞反,复急性发作,呼出气一氧化氮水平高,抗IL-5抗IL-4/IL-13抗IL-4受体,中性粒细胞哮喘,激素,不敏感,细菌感染,抗,IL-2CXCR2,受体拮抗剂抗,IL-4LTB4,，大环内酯类（成人和儿童）,慢性气道阻塞,气道壁增厚重塑,抗,IL-13,支气管热成形术,反复加重,痰中嗜酸性粒细胞对吸入性或口服激素反应性降低,抗,IL-5,抗,IgE(,成人和儿童）,激素不敏感,痰中中性粒细胞增高,p38MAPK,抑制剂茶碱，大环内酯类,(,成人和儿童）,Chung KF,et al.Eur Respir J 2014;43:343-73.,难治性哮喘的治疗：关注合并症,胃食道反流,鼻炎、鼻窦炎,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,真菌感染,心理因素,病例,患者，男性，,47,岁，反复气喘发作伴咳嗽、咳少许果冻样痰,2,年,既往过敏性鼻炎史,20,余年，对多种过敏原过敏。,吸烟史：,20,年,2,年前确诊为哮喘，长期使用信必可,320 1,吸,Bid,，顺尔宁,10mg qn,，噻托溴铵,1,吸,qd,，哮喘仍无法控制，反复因急性发作，急诊就诊，静脉使用甲强龙和抗生素。外院胸部,CT,未及明显异常。,我院初次就诊时，查体：两肺可闻及散在哮鸣音,辅助检查：血常规：EOS 12.2%,，血清总,IgE 320 IU/ml,肺,功能,：,重,度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验,阳性,（,FEV1 1.11 35%,，,FEV1/FVC 41%,，,FEV1 25%,）,FENO,：,74 ppb,特异性,IgE,：屋尘螨,+,，粉尘螨,+,，链格孢霉菌,+,，青霉菌,+,诊断：重度哮喘（表型：晚发嗜酸粒细胞型）,哮喘,-COPD,重叠综合征？,治疗方案：信必可,320,1,吸,Bid,，顺尔宁,10mg qn,，噻托溴铵,1,吸,qd,美卓乐,16mg/,日,逐渐减量至,4mg/,日,辅舒良,1,喷,qd,随访：症状有改善，未再急诊就诊静脉使用激素。,仍有反复咳白粘痰，严重时自行加用美卓乐至,16mg/,日,血常规：,EOS 3.8%,，血清总,IgE 124,复查肺功能：,FEV1 2.70 89.7%EFV1/FVC 75.9%,（较前明显改善）,病例,2,（续）,依从性,好！,吸药技术,正确！,合并症,鼻炎,(,不严重，已关注并同时治疗,),其他合并症？,咳果冻样痰，多种真菌过敏,提示合并气道,真菌,定植可能,分析未控制原因：,修正治疗方案：,信必可,320 1,吸,Bid,，顺尔宁,10mg qn,美卓乐,48mg/,日,雷诺考特,1,喷,qd,伊曲康唑胶囊,0.1 Bid,一个月后复诊：,症状明显改善，咳痰症状消失，已停用美卓乐。,目前情况：,哮喘控制、肺功能正常,治疗：信必可,320 1,吸,Bid,，顺尔宁,10mg qn,伊曲康唑胶囊,0.1 Bid,（计划用,6,个月）,随访情况,总结,哮喘是慢性疾病，需要长期治疗和管理,哮喘治疗目标：症状控制和降低未来风险并重,85%,哮喘患者通过规范用药、提高依从性、掌握正确的吸药技术可以得到临床控制。,1015%,难治性哮喘也可以通过提高依从性、掌握正确的吸药技术、多种控制药物的联合、,充分处理,合并症,，以及根据表型的个体化治疗，最大程度改善哮喘的控制程度。,