急性心肌梗患者的药学监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死患者的药学监护,沈阳军区总医院,孙飞龙,STEMI,STEMI,是急性冠脉综合征（,ACS,）最严重的类型,急性心肌梗死（,AMI,）往往狭义的只的是,ST,段抬高的急性心梗（,STEMI,）,急性冠脉综合征,（,ACS,）,STEMI,NST-ACS,每年新发心肌梗死至少,50,万人,现患心肌梗死至少,200,万人以上,死亡率第一,2007,年我国急性心肌梗死的住院总费用为,19.46,亿元，次均住院费用为,11601.7,元，造成可观的经济负担,STEMI,的流行病学,中国,中国心血管病报告,2008,2009,AMI,介入治疗现状,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,TnI(TnT),升高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT,),升高,AMI,STEMI,的治疗原则,紧急处理：镇痛、吸氧、心电监护等,及时发现和处理致命性心律失常,维持血流动力学稳定,尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗,抗血小板、抗凝药物治疗抗心肌缺血治疗,心肌梗死的再灌注治疗,ST,段抬高心肌梗死,溶栓,PCI,溶栓后,PCI,CABG,尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗,尽早开通血管可以减少梗死面积,(EMERALD,COOL-MI,AMIHOT,ICE-IT),Door to Balloon Time,p=0.08,Sx Onset to Balloon Time,p=0.0005,GW Stone et al.AJC 2007;100:1370,D2B,时间影响,AMI,死亡率,荟萃分析,29222 AMI,患者,症状发生,6,小时内,PCI,McNamara et al.JACC 2006;47:2180,死亡率,(%)90,3.0,91-120,4.2,121-150,5.7,150,7.4,p-value,(p0.01),Door-to-Balloon Time(min),时间就是心肌，时间就是生命,令人担忧的现状,美国仅有,35,的急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）患者入院,-,球囊扩张时间能够达到指南要求,McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,et al.,J Am Coll Cardiol,2006.47(1):p.45-51.,症状出现 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张,各指南对再灌注开始时间的推荐,ACC,AHA,指南,2009-2011-2013,ESC,指南,2010-2012,中国指南,2009,年基础上,2012,（简本）,90,分钟,2,小时,90,分钟,10,分钟,30,分钟,30,天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件,European Heart Journal(2011)32,972982,溶栓,+,早期,PCI,优于溶栓,+,缺血引导的,PCI,STEMI,溶栓策略,根据,TAMI,研究的结果，认为在单纯球囊扩张时代，溶栓后,PCI,是不可行的。,2007,年随着,ASSENT-4,研究、,FINESSE,研究的相继公布，易化,PCI,的可行性遭到质疑，溶栓后,PCI,走入低谷,但随着,CARESS-in-AMI,、,TRANSFER AMI,、,NORDISTEMI,等研究陆续发表，溶栓后,PCI,效果获得肯定，溶栓后,PCI,这一策略再次进入人们视野。,2010,年,ESC,血运重建指南推荐溶栓后,PCI,，推荐类型及证据级别为,I A,，,2011,年,ACCF/AHA/SCAI,PCI,指南推荐推荐类型及证据级别为,IIa B,峰回路转,2010,年,ESC/EACTS,关于心肌血运重建的指南,STEMI,患者如不能在首次就诊后,2h,内行,PCI,治疗,则须立即溶栓，然后转运至可行,PCI,的医疗机构，并在首次就诊后,3-24h,内行冠脉造影及,PCI,治疗,(IA),ESC:The Task Force on Myocardial Revascularization of the European,Society of Cardiology,EACTS:The European Association for Cardio-Thoracic Surgery,European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,2012,（简版）,PCI,指南变化,首次引入“心脏团队讨论治疗决策”,提出负荷心电图的临床应用价值,首次强调危险分层，为选择血运重建策略提供参考,NSTE-ACS,患者,PCI,策略的更新,指南首次明确了稳定性冠心病左主干及三支病变,PCI,的指征,首次提出STEMI,溶栓后早期,PCI,的策略,药物洗脱支架（,DES,）的应用,首次提出血流储备分数评估的推荐,关于抗栓药物,中国PCI指南2012（简本）,-中华医学会心血管病学分会,.,STEMI,溶栓后早期,PCI,的策略,入院,90min,成功溶栓,(,胸痛,/,不适得到缓解及,ST,段回落,),后行常规,PCI,，时间窗为接触患者后,3-24 h,（,aB,），溶栓失败应考虑尽快行挽救,PCI,（,aA,）,2.,我国因缺乏溶栓后,PCI,的相关研究，指南编写专家组经过讨论后将其列为,IIa,类推荐。所以，目前认为溶栓不再仅是再灌注的终点，而是再灌注的起点和启动，溶栓后早期,PCI,可以是溶栓治疗与,PCI,优势互补，扬长避短。溶栓后尽早转运,PCI,是更适合中国国情的治疗策略,中国PCI指南2012（简本）,-中华医学会心血管病学分会,.,关于抗栓药物,该指南首次对比伐卢定的应用给出建议。,对中到高危、极高危的,NSTE-ACS,患者，推荐应用比伐卢定（,IB,）,对,STEMI,的患者，推荐应用比伐卢定（,IB,）,HORIZONS-AMI,研究比较,STEMI,患者直接,PCI,应用比伐卢定和肝素加用,IIb/IIIa,受体拮抗剂的效果，,30,天结果显示再次心肌梗死发生率无差异，大出血在比伐卢定组为,4.9,，在肝素加,IIb/IIIa,受体拮抗剂组为,8.3,，有显著性差异。提示比伐卢定有更好的安全性,中国PCI指南2012（简本）,-中华医学会心血管病学分会,.,关于抗栓药物,中国PCI指南2012（简本）,-中华医学会心血管病学分会,.,2.,口服抗血小板治疗也进行了相应的更新。主要基于,CURRENT-OASIS,研究结果,推荐,ACS,患者给予,600mg,氯吡格雷负荷量，,PCI,术后,150mg/d,，维持,7d,后改为,75mg/d,指南还对上市的替格瑞洛和普拉格雷也做了推荐。,对于,NSTE-ACS,的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为,IC,，普拉格雷的推荐类型及证据级别为,IIaB,。,对于,NSTEMI,的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为,IB,，普拉格雷的推荐类型及证据级别为,IB,。,随着新型抗凝、抗血小板药物在国内陆续上市，治疗冠心病尤其是,ACS,将有更多优化选择。,小 结,急诊,PCI,可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，最大限度地挽救濒危心肌，改善患者的预后及生存率,急诊,PCI,的关键是尽力缩短,D2B,时间，,D2B,时间的缩短可以提高,AMI,患者生存率，缩小梗死面积，改善生活质量,溶栓后早期,PCI,策略可以提高再灌注率，同时又可以补偿,PCI,相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间，降低死亡率，改善生活质量。值得大力推广,病例分析,BP 75/53mmHg,，,CK 679U/L,、,CKMB 57U/L,、,LDH 391.0U/L,、超敏,TNT 0.091ng/mL,、,NE%81.1%,、,WBC 18.4*109/L,心电图提示右束支室内传导阻滞、室早，,I,、,avL,、,V2-V6 ST,段上移,0.5-1.7mV,患者于入院当日,10,点无明显诱因出现心前区疼痛，为烧灼样疼痛，性质剧烈，伴大汗，持续不缓解，未在意。,13,：,00,患者自觉症状加重，出现呼吸困难，坐起后可略好转，伴恶心、呕吐,1,次，为胃内容物，,急诊就诊于我院,高血压病,4,史，最高,170/100mmHg,，未系统治疗及检测血压。否认糖尿病等病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史。,病情,辅助检查,既往史,入院诊断,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,1.1,急性广泛前壁心肌梗死,1.2kiilip,级,1.3,心源性休克,2.,高血压病,2,级（极高危）,患者，男，,54,岁，因,“,突发心前区疼痛,6,小时,”,入院,(,D1),入院时查体：,T,：,36.5,，,P:116,次,/,分,，,R:19,次,/,分，,BP:104/73mmHg,（多巴胺维持），,双肺满布干湿啰音，患者入院时仍感胸痛、呼吸困难。,GRACE,评分,231,，住院死亡率,44-52%,患诊断明确，随时有急性心功能不全、恶性心律失常、脑血管意外、肾功能不全、肝功能不全甚至抢救无效死亡等意外因患者发病时间未满,12,小时，故有行急诊冠脉造影必要时行,PCI,术适应症，患者现病情危重，,行,IABP,安置术。,行急诊冠脉造影及,PCI,术：,LM,（左主干）正常，,LAD,（前降支）中段,99%,次全闭,，血流,TIMI 0-1,级，,LCX,（回旋支）近段,60%,狭窄，远段,99%,次全闭,，血流,TIMI 0-1,级，,RCA,（右冠）中段,50%,狭窄,，血流,TIMI 3,级。,PCI,：,LAD,中段预扩后植入支架,1,枚、,LCX,近远段预扩后植支架,2,枚。,初始用药分析,药物作用,药物名称,剂量,给药方式,抗血小板聚集,阿司匹林肠溶片,300mg,1/,日,p.o,.,硫酸氢氯吡格雷片,150mg 1/,日,+450mg,（临）,p.o,.,抗凝,依诺肝素注射液,40mg 2/,日,i.h,.,（术中）替罗非班注射液,+NS 200ml,12.5mg,ivggt,化痰、平喘,氨溴索粉针,+NS 20ml,30mg 3/,日,i.v,.,多索茶碱粉针,+5%GS 100ml,0.2g 1/,日,ivggt,抗感染治疗,注射用头孢呋辛钠,+NS 100ml,1.5g 2/,日,ivggt,改善睡眠,地西泮片,5mg 1/,晚,p.o,.,补液治疗,（临）乳酸钠林格注射液,500ml 80ml/h,ivggt,升压治疗,（临）多巴胺注射液,+NS 250ml,100mg,ivggt,利尿治疗,呋塞米,片,20mg,，,3/,日,p.o,.,（临）呋塞米注射液,40mg,i.v,.,根据,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,对于,STEMI,的直接,PCI,的患者：,未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量,300 mg,，已服用阿司匹林的患者给予,100mg,口服。,未服用过氯吡格雷者可给予,600 mg,负荷剂量，其后,75 mg/d,继续维持。,关于,GPb,/a,受体拮抗剂在,PCI,术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用,GPb,/a,受体拮抗剂，证据等级分别为,aC,和,aA,。,患者血象（,2013-2-20,）：,WBC22.3,109/L,；中性细胞数,18.56,109/L,；中性细胞比率,83.1%,；淋巴细胞比率,13.4%,；单核细胞数,0.75,109/L,，红细胞压积,49.5.,患者无发热、咳嗽、咳痰，无尿路刺激症状，不排除血象高可能为心肌梗死后，坏死物吸收造成的,(D2,),患者现无胸闷、心悸、心前区不适，,BP,：,110/70mmHg,，,P,：,90,次,/,分，拔出股动脉鞘管。由于患者心肌梗死面积较大，心功能较差。,用药调整：,加用,1.,稳定斑块,阿托伐他汀钙片,20mg,p.o,.1/,晚,2.,改善循环,棓丙酯注射液,180mg+NS 100ml,ivggt,1/,日,3.,营养心肌,磷酸肌酸钠粉针,1g+NS 20ml,i.v,.2/,日；（临）氯化钾注射液,30ml+,硫酸镁注射液,2.5mg+,胰岛素注射液,3u+5%GS 250ml,ivggt,4.,强心治疗,（临）左西孟旦注射液,12.5mg+NS 50ml,泵入；去乙酰毛花苷注射液,0.2g+NS 20ml,i.v,.,（,2,次）,5.,扩血管、降低心脏负荷,硝酸异山梨酯注射液,50mg,ivggt,1/,日,6.,保护胃黏膜,奥美拉唑肠溶片,20mg,p.o,.1/,日；依卡倍特钠颗粒,1g,p.o,.2/,日,7.,补钾,枸橼酸钾颗粒,2g,p.o,.3/,日,用药分析及药学监护,患者的心梗面积较大，开通血管后心功能目前依然较差，给予左西孟旦、去乙酰毛花苷强心治疗，在使用左西孟旦时应该提醒患者,常见的不良反应有头痛、低血压等，尤其是与硝酸酯类药物联用时，会使发生机率增加。,利尿剂的使用：监测患者的血钾水平，,控制患者的血钾水平维持在,4.0mmol/L,以上，,以防止发生恶性的心律失常，但同时也应该注意补钾的浓度及速度。,评价抗感染治疗的疗效,(D3,),该患无胸痛，,仍有胸闷气短，需斜坡卧位,。血压：,105/60mmHg,，双肺湿罗音较前减少，,心率：,106,次,/,分。,相关检查：,血钾：,3.35mmol/L,，,CK:4805U/L,，,CK-MB:256U/L,，,WBC,：,20,109/L,，,NE%:79.3%,，,NE:16.83,109/L,，,PLT:106,109/L,，氨基末端,B,型利钠肽前体：,2636pg/ml,。,用药调整：,加用：强心：,（临）去乙酰毛花苷注射液,+NS 20ml,i.v,.,控制心率降低心急耗氧量：美托洛尔片,6.25mg,p.o,.2/,日,加强补钾：氯化钾注射液,30ml+NS20ml,灌肠；枸橼酸钾颗粒,4g,p.o,.,减量：阿司匹林肠溶片,300mg100mg,p.o,.1/,日,硫酸氢氯吡格雷片,150mg 75mg,p.o,.1/,日,依诺肝素注射液,40mg 2/,日,40mg,皮下注射,1/,日,药学监护,患者,仍有胸闷气短，需斜坡卧位,，,氨基末端,B,型利钠肽前体,2636pg/ml,，说明患者存在心衰，应加强心衰治疗。,患者心率,106,次,/,分，有可能是患者心功能较差，代偿性的心率加快，也有可能是因为药物引起的：,多索茶碱,可以引起心动过速，加重心肌耗氧量，对于急性心肌梗塞的患者是禁用的，建议停药。,左西孟旦及硝酸酯类,因扩血管作用也会使心率反射性的加快。目前加用美托洛尔,6.25mg 2/,日控制心率，注意监测心率，必要时加大剂量。,血钾水平,3.35mmol/L,，注意监测血钾水平，注意观察有无心律失常。,患者血小板呈下降趋势，已经达,106,109/L,，已经将抗血小板及抗凝药物减量使用，注意观察血小板变化。,血象回落，继续抗感染治疗。,(D4-D5),患者现无胸痛、胸闷，无气短，可平卧，精神状态较前好，血压：,102/62mmHg,，,心率：,89,次,/,分。,相关检查：血钾：,3.49mmol/L,，,CK:2739U/L,，,CK-MB:115U/L,，,WBC,：,16,109/L,，,NE%:72.3%,，,NE:11.54,109/L,，,PLT:68,109/L,（复查）,PLT:59,109/L,氨基末端,B,型利钠肽前体：,2491pg/ml,用药调整：,加用：重组人脑利钠肽冻干粉针,0.5mg+NS 50ml,ivggt,去乙酰毛花苷注射液,0.2mg+NS 20ml,i.v,.,（,3,次）,加量：美托洛尔片,6.25mg 2/,日,12.5mg,p.o,.2/,日,停用：依诺肝素注射液,危机值,药学监护,患者血小板继续下降，已经达危机值,PLT:59,109/L,，,患者有多种损伤血小板的相关因素,抗血小板药物、肝素、机械损伤（,IABP,）,是否为,HIT,（肝素诱导的血小板减少症）的发生呢？目前已经停用了依诺肝素注射液，密切监测血小板计数变化,美托洛尔耐受下加量，监测心率，应将心率控制在,55-60,次,/,分，降低心肌耗氧量。,患者血流动力学相对稳定，但心衰症状纠正并不明显，继续强心治疗，使用了新活素和西地兰改善心功能，新活素常见的不良反应为低血压，还会出现头痛、恶心、室速等，同样合并扩血管药物易低血压，注意观察并及时处理。,(D6-D7),患者无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，查体：血压,92/62mmHg,，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无咳嗽、咳痰，心率,90,次,/,分，,IABP,工作波形良好，反搏比为,1:2(D6),IABP,改为,1:4(D7),相关检查：血钾：,4.24mmol/L,，,CK:938U/L,，,CK-MB:56U/L,，,WBC,：,13.3109/L,，,NE%:65.1%,，,NE:8.63109/L,，,PLT:68,109/L,（复查）,PLT75,109/L,用药调整：,停用：氨溴索粉针,多索茶碱粉针,单硝酸异山梨酯注射液,加用,：（临）磺达肝癸钠注射液,2.5mg,皮下注射,去乙酰毛花苷注射液,0.2mg+NS 20ml,i.v,.,（,2,次）,D9,(D11-D12),患者一般状况尚可，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无左侧下肢疼痛。双肺听诊无啰音，可平卧血压,115/64mmHg,，心率,92,次,/,分，拨出,IABP,，无明显气短，心功能尚可，,拨出,IABP,后，血压,88/64mmHg,，心率,92,次,/,分。近期病情相对平稳，搬出,CCU,继续观察治疗。,相关检查：,血钾：,4.14mmol/L,，,WBC,：,21.9109/L,，,NE%:78.9%,，,NE:17.15109/L,，淋巴细胞比率：,11.7%,，单核细胞比率：,9.8%,，单核细胞：,2.16109/L,，,PLT:162109/L,，氨基末端,B,型利钠肽前体：,6983pg/ml,用药调整：,停用：棓丙酯注射液,磷酸肌酸钠粉针,(D11-D12),用药调整：头孢呋辛维持，给予炎虎宁粉针,240 mg+5%GS 100ml ivggt 1/,日,药学监护,患者从入院一直使用头孢呋辛预防,IABP,相关感染治疗有效，并且氨基末端,B,型利钠肽前体：,6983pg/ml,，是否为感染引起的心衰加重？是细菌还是病毒感染？建议查,PTCQ,、,C-,反应蛋白、白碱酶明确感染，如果发热抽血培养。,患者心功能依然较差，建议加强心、利尿、扩血管治疗，改善心功能，监测血压。,患者心率依然较快，美托洛尔已加至,37.5mg,，,tid,，注意监测心率。,D16,患者气短症状较前明显缓解，血压,92/71mmHg,，心率,82,次,/,分，患者无发热最高,37,PTC-Q:0.042ng/L,，白碱酶积分支持病毒血象,患者在,7,月,9,日出现,CK,的小波动，医生考虑为近日下肢疼痛，有可能存在肌肉损伤，为了避免肌肉损伤加重，停用阿托伐他汀钙片,(D20)-,（,D27,）,病情相对平稳，主要以心衰治疗为主,患者无胸闷、胸痛、气短等不适主诉，下肢无静息痛，,查体：心率,76,次,/,分，血压,82/62mmHg,，双肺未闻及干湿啰音，患者及家属要求出院。,A Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals,抗心绞痛硝酸类制剂,B Betaloe,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure,控制好血压,C Cholesterol,控制血脂水平,Cigarette,戒烟,D Diet,控制饮食,Diabetes,治疗糖尿病,E Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,二级预防应全面综合考虑归纳为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,为符号的,5,个方面：,THANKS FOR YOUR ATTENTION!,