局部热消融术治疗小肝癌研究现状.pptx

局部热消融术治疗小肝癌研究现状,原发性肝癌的生物学特性,肿瘤富血管,多病灶,多中心起源,早期侵犯门静脉和肝内转移,镜下微小病灶和微血管浸润普遍存在,病毒性肝炎和肝硬化背景,肝细胞癌,HCC,静脉癌栓,原发性肝癌现代治疗方式总汇,“三个层面”,全身水平：,肿瘤根治的希望和最终方向,分子靶向、免疫、基因等生物治疗,中医中药,全身化疗,肿瘤相关诱发因素的药物治疗：,抗病毒。,器官水平：,肿瘤现代治,疗的重要一极,血管介入性治疗：,动脉栓塞化疗、动脉灌注化疗。,器官移植:,肿瘤局部水平：,肿瘤现代治疗的中流砥柱,外科切除：,传统切除术、腔镜下切除术、机器人系统。,放射治疗：,影像导引下介入治疗：,消融、近距离放射治疗、血管栓塞化疗、腔内支架。,肝癌治疗到了需要转变理念的时候了,有效的全身药物治疗还乏善可陈,有无治愈性局部治疗机会是肝癌患者能否长期生存的主要决定因素,外科切除依然被认为肝癌局部治疗的首选方式，但受众只有20-25%。,其余75-80%的患者怎么办？,外科切除的巨大创伤性和较差的重复性符合当今社会病患真实需要吗,疗效确切的微创化治疗可为患者带来高质量、有尊严的长期生存,具有肿瘤治愈潜力的治疗方式难道只有外科切除吗？,深具高科技色彩的介入性微创治疗技术的回答：,No,决定患者生存长度的重要因素是能否彻底外科切除吗？,是外科切除、介入治疗、全身高效低毒药物等综合治疗的共同结果,面对如此之多的治疗方式，我们应该如何合理选择,每种治疗方式总有其优缺之处，应“以人为本”合理选择，而非唯我独尊,局部消融术,外科切除之后又一种具有治愈潜力的实体肿瘤治疗手段。尤以肝肿瘤局部消融治疗体系最为完善和丰满。,局部消融治疗肝癌共识和主要问题,局部消融术的应用价值被严重低估、甚至受到传统优势学科的人为打压,仅在治疗小肝癌领域取得广泛共识,外科手术的最佳替代或补充,中期肝癌、高危部位肝癌的安全彻底消融是当前研究的重点和热点,应用历史较短，执业者来自各种学科，能力和水平参差不齐，需要建立科学、系统、规范的技术培训体制,“肝肿瘤局部消融治疗”的适应证,绝对适应症：,一般培训后即可胜任,直接影像引导下经皮穿刺消融,直径5 cm单发肿瘤或最大直径3 cm多发结节(3个以内)，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh B级以上早期肝癌,不愿或不能接受手术治疗的小肝癌；深部或中心型小肝癌；,肝脏转移性肿瘤化疗后,等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等,相对适应症：,需要特殊培训方能胜任,多需多种技术的联合,直径,5 cm,肝癌,肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管、膈顶部、胃肠管等空腔脏器4,个）,工欲善其事、必先利其器,消融电极的选择,肝肿瘤热消融辅助手段的选择,多极射频电极特性：,智能、精准、柔和,安全性高,椭球形消融灶,横径宽、纵径短,单极射频或微波电极特性：,致热速度相对更快效率高,弥散相对均匀,单位点消融范围大,橄榄形消融灶,横径短、纵径长,缺陷,可控性,弱于多极电极,常见肿瘤消融辅助技术,影像引导下经皮穿刺局部消融,超声（含超声造影）引导下,CT引导下,MRI引导下,外科手段辅助下局部消融,腹（胸）腔镜辅助下（直视或超声引导）,开腹（胸）途径下（直视或超声引导）,安全部位小肝癌,单纯影像引导下经皮穿刺局部消融,即可满足治疗需要,超声（含超声造影）引导下,CT引导下,MRI引导下,经典示例1超声引导下小肝癌射频消融术,优选的影像引导方式，实时可控，目前占据经皮穿刺消融的半壁江山,经典示例2CT引导下肝肿瘤经皮消融,放射介入医生喜爱的影像引导方式，占据经皮穿刺消融的另外半壁江山,经典病例3磁共振引导下肝肿瘤微波消融,正在发展中的新型影像引导方式,高危部位小肝癌,空腔脏器旁浅表,胃肠道,胆囊,膈顶部浅表,心包,膈肌,肺脏,围下腔静脉旁中央,肝门部,肝静脉汇合部,尾状叶,所谓“高危”特指经皮穿刺消融方式,配合其它技术“高危”将不复存在,高危部位小肝癌局部消融治疗现状,一度视为消融治疗禁区,技术要求高、彻底性和安全性难以两全,操作者解剖概念模糊，缺乏底气,安全性为最大挑战,高危部位肝癌消融治疗的基本原则,如有效性和安全性不能兼顾，则有效性应让位于安全性,消融治疗无力包打天下，应“取舍有度”,经典示例1人工腹水技术,经典示例2人工胸水辅助技术,经典示例3消融粒子,经典示例4消融无水乙醇,右膈顶肝癌约4.6cm，先TACE，一月后微波消融，肿瘤完全坏死,25,经典示例5TACE消融,经典示例6,腹腔镜辅助,超声引导下消融肝肿瘤,经典示例7,腹腔镜辅助,直视,下,消融肝肿瘤,经典示例8开腹途径下膈顶部肝癌消融,良好、丰富的回顾性和循证医学证据,治愈性疗效的潜质日益凸显,RFA和微波消融为代表的局部消融技术在局部治疗家族中的地位进一步巩固和提升,Since 2008,小肝癌局部消融的有效性部分数据,外科切除,局部消融,结论,陈敏山2006（Microwave coagulation。但更多研究认为二者间无差异,Hiraoka A,Horiike N,Yamashita Y,et al.,Efficacy of radiofrequency ablation therapy compared to surgical resection in 164 patients in Japan with single hepatocellular carcinoma smaller than 3 cm,along with report of complications.,Hepatogastroenterology.2008;55(88):2171-4.,CONCLUSIONS:patients with a single HCC,3 cm who underwent RFA had a lower frequency of severe complications,thus the efficacy of RFA was thought to be equal to a surgical procedure.,小肝癌：resection=RFA,结论：,RFA治疗3公分以内小肝癌严重并发症发生率更低，且有效性与外科切除无统计学差异,Survival,5y,；,D 0.7-5 cm,：,RFA=,resection,World J Surg.2010,34(8):1881-6,Recurrence and Treatment Pattern in Long-Term Survivors with Hepatocellular Carcinoma:A Comparison between Radiofrequency Ablation and Surgery as a First-line Treatment.,Kim H,Rhim H,Choi D,Lim HK,Kim YS,Lee WJ,Joh JW.,Department of Radiology and Center for Imaging Science,Samsung Medical Center,Sungkyunkwan University School of Medicine,50,Ilwon-Dong,Kangnam-Ku,Seoul,135-710,Republic of Korea.,CONCLUSIONS:Surgery is superior to RFA for the treatment of HCC in terms of disease-free survival and frequency of recurrence,although the overall survival duration,pattern of recurrence,and treatment pattern were similar between the both groups.,结论：,在无瘤生存率和复发频率上，外科切除优于RFA。但在总生存率、,复发模式以及治疗模式上，二者没有差异,中肝癌：RFA+TACE=resection,Cancer.2010,116(15):3638-44.,Transcatheter arterial chemoembolization plus radiofrequency ablation therapy for early stage hepatocellular carcinoma:comparison with surgical resection.,Kagawa T,Koizumi J,Kojima SI,et al.,Department of Gastroenterology,Tokai University School of Medicine,Isehara,Japan.,CONCLUSIONS:RFA combined with TACE is an efficient and safe treatment that provides overall survival rates similar to those achieved with surgical resection.,结论：,对于早期中等大小肝癌，RFA+TACE安全有效，总生存率与外科切除相似,评价：,与其他技术相比，RFA更有效。不仅可作为不可切除小肝癌、复发小肝癌以及肝移植前“桥梁性”治疗，甚至可作为适合肝切除患者的优先选择,小肝癌局部消融的安全性数据,较严重并发症发生率：1.2-2.1%；死亡率00.2%,非特异并发症：,针道出血,消融灶胆道感染,特异性并发症：,空腔脏器穿孔,腹壁热损伤,拥有各种辅助手段后，上述并发症有望进一步下降,局部消融技术治疗小肝癌评价,优点：,注重健康组织的保护,更尊重生命质量和美学价值,强劲拓展了肿瘤治愈适应证,显著提升治疗安全性,疗效可与外科切除相媲美,治疗过程高效、方法简捷,术后恢复快捷,经济费用低廉,治疗可高度重复,评价：,真正的革命性突破,复杂问题简单化,初露熹微，前景无限,复杂问题简单化,结论：,对于小肝癌，无论适合切除还是不适合者，,局部消融均具备作为首选治疗的巨大潜力，,但需要更多的前瞻性研究数据支持,