降低给药错误风险持续质量改进.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降低给药错误风险持续质量改进,P(,确定活动计划）,降低住院病人给药错误率,时间,2013,、,7,、,1,12,、,31,P(,分析现状,),一、,2013,年,1-,月,住院病人,给药错误,发生率,统计如下,P(,分析现状,),一、,2013,年,1-,月,住院病人,给药错误,发生率,统计如下,注：给药错误发生率为,1-6,月住院病人给药错误总数与,181,天总床位数的比值即（,211636,）,100%,确定目标,制定目标的依据,患者需求,相关文献,现状调查结果,制定目标的依据制定目标的依据,政策要求,原 因 分 析,解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析,用,药,错,误,管理因素,薄弱环节督导不到位,其他因素,认知因素,行为因素,违反操作流程,低年资护士缺乏相关药学知识,护士思想不重视,操作不带执行单,信息系统不完善,实习护士独立进行操作,护理人力不足,未严格执行查对制度,警示教育不够,未严格执行身份识别制度,要因确认,1,、认知因素,低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。,责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单签字是否齐全，使患者漏输药。,要因确认,2,、行为因素,电脑班未与治疗班护士执行双人摆药制度，导致治疗班不知情，未及时摆药。,责任班责任心不够，没落实管床责任制,临时新开药没及时告知病人，至病人外出没及时服药。,发口服药没做到双人核对，核对程序过于简单，小于,3,种识别方法。,要因确认,3,、管理因素,执行每日大批量临时医嘱时正值上午最忙乱的时刻，此时，部分患者长期医嘱已执行完，急需接临时医嘱，因此，需一边摆药一边换药，属比较容易出错环节（薄弱环节），而在此环节责任班对病人治疗跟踪不到位。,平时对护士关于给药错误所造成的后果警示不够，使护士在思想上不够重视，从而致使核心制度落实不到位。,输液泵上贴警示标志。,对护理人员给药风险管理培训不足。,要因确认4,、其他因素,医嘱下达方式欠妥 一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。,工作量大 当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时无认真检查输液签字是否齐全。,对家属用药知识宣教不到位。,实施方案,(D),1.,加强制度落实，制定给药流程。（,7,、,1,7,、,15,）,2.,对护理人员进行给药风险管理知识的培训,(7,、,16,7,、,20),3.,增强核对程序，增用腕带识别。,(7,、,21,7,、,25),4,规范护理书写，剂量书写。,（,7,、,26,7,、,30,）,5.,做好病人用药知识的相关宣教。,6.,护士各项给药操作合格率,100%,。,改进后效果,(C),1.2013.7.1-12.31,病人,住院病人,给药错误,发生率统计如下,注：给药错误发生率为,7,12,月住院病人给药错误总数与,184,天总床位数的比值即（,81664,）,0.48%,住院病人给药错误持续质量改进前后,结论,(A),1.,住院病人给药错误由原来的,1.2%,降低至,0.48%,。,2.,落实查对制度及用药流程，监督有力。,3.,定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。,4.,住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。,总结、再优化,1.,住院病人给药正确率提高。,2.,定期对大家进行给药风险管理知识的培训。,3,实施用药流程和规范。,谢谢,