消化道出血护理内容培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化道出血护理查,(Cha),房,第一页，共二十五页。,6,床 男,(Nan),岁,因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2次于2015.11.14 8:47入院感染科，完善相关检查及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状，见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢，无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查体 体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆,(Yuan),。直径约5mm，对光反射消失。口鼻腔可见血污,第二页，共二十五页。,病情,(Qing),介绍,诊断：,急性上消化道大出血,失血性休克,失血性贫血（重度）,酒精性肝硬,(Ying),化（失代偿期）脾功能亢进,代谢性酸中毒,第三页，共二十五页。,诊,(Zhen),疗计划：,予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸,输血补,(Bu),充凝血因子，补,(Bu),液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生长抑素联合止血,垂体后叶针将门静脉压力,密切监测生命体征及神志瞳孔变化,尿少，酸中毒严重，予行CRRT治疗。,第四页，共二十五页。,病情,(Qing),介绍,11.16解暗红,(Hong),色粪便6次，暂无呕血，继续泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针、持续CRRT,11.17 血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌酐仍高，继续CRRT,11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用美罗培南针及左氧氟沙星针抗感染治疗,11:20 解柏油样便1次，无呕血，停用生长抑素针、胰岛素针,第五页，共二十五页。,病情介,(Jie),绍,现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建造东，经鼻气管插,(Cha),管结接呼吸机辅助呼吸，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次，无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置尿管引出淡黄色液体。,第六页，共二十五页。,中医辨,(Bian),证,四参合诊，本病属祖国医学,“,肝积,”,范畴，证属,“,气血血瘀,”,。患者患病日久，气血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积；气血亏虚则疲,(Pi),倦乏力；舌淡红，苔薄白、脉弦数均为气虚血瘀之象。,第七页，共二十五页。,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起,(Qi),的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,相,(Xiang),关知识,第八页，共二十五页。,上消化道大量出血,是指在数小时内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减,(Jian),少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达,8-13.7%,。,相,(Xiang),关知识,第九页，共二十五页。,临床表现：,1,、呕血,(Xue),、黑便,2,、失血性周循环衰竭,3,、氮质血症,4,、发热,5,、血象,1,、,是上消化道出血的特征性表现,2,、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与,(Yu),下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴,别,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在,80mmHg,以下，严重者呈休克状态,4,、老年人死亡率高,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,1,、失血性贫血；,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止；,4,、出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109/L,，血止后,2,3,天恢复正常；,相关知识,第十页，共二十五页。,相,(Xiang),关知识,出血,(Xue),量的估计,第十一页，共二十五页。,相关知,(Zhi),识,失血量的估,(Gu),计,第十二页，共二十五页。,出血,(Xue),是否停止的判断,1,、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；,2,、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有,(You),肠鸣音亢进；,3,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定,4,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,5,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,6,、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,第十三页，共二十五页。,治疗要点：,1,、一般急救措施,2,、补充血容量,3,、止,(Zhi),血,4,、治疗并发症,5,、治疗原发病,1,、心理护理,2,、休息：提高下肢的平卧位，头偏,(Pian),一侧,3,、环境,4,、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等,5,、严密监测：,Bp,、,P,、,R,、尿量、神志、呕血与黑粪量、,Hb,、,RBC,、,BUN,等。,放在一切治疗之首,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出血晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb30,毫升,每小时,第十九页，共二十五页。,护理诊断,(Duan),与护理措施,观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。,定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。,监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失,(Shi),大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,第二十页，共二十五页。,护理诊断与护理措,(Cuo),施,3,、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关,观察病人,(Ren),出血量观察,大便的性状、量、排便次数,保持肛周皮肤清洁,第二十一页，共二十五页。,护,(Hu),理诊断与护,(Hu),理措施,4,、,潜在并发症：急性肾衰竭,遵,(Zun),医嘱行,CRRT,，注意无菌操作,准确记录出入量，测每小时尿量,密切监测血清电解质和血气分析的变化,第二十二页，共二十五页。,护理诊断与护理措,(Cuo),施,5,、知识缺乏,:,缺乏有关引,(Yin),起上消化道出血的疾病及其防治的知识,病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。,.,上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险,第二十三页，共二十五页。,护理诊断与,(Yu),护理措施,饮食卫生和饮食的规律，进营养丰,(Feng),富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。,忌烟酒！,第二十四页，共二十五页。,内,(Nei),容总结,消化道出血护理查房。1、呕血、黑便。2、均有黑粪，但不一定有呕血。2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍。提示有继续出血或出血尚未停止。Hb、RBC、BUN等。（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快。（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）。并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)。并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄,(Zhai),等。建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关。观察病人出血量观察。大便的性状、量、排便次数。忌烟酒,第二十五页，共二十五页。,