重症肺炎诊断与治疗综合.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症肺,(Fei),炎,Severe Pneumonia,第一页，共五十一页。,重症肺炎的诊,(Zhen),断界定,重,(Zhong),症肺炎的评分标准,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,第二页，共五十一页。,01,新近,咳嗽、咳痰,原有呼吸道症状加重,并出现,脓痰,伴或不伴胸痛,02,发热,03,肺实变,体征,和或,湿性罗音,04,WBC,10*109/L,或,4*109/L,伴或不伴核左移,肺炎（,CAP,）,住院,(Yuan),48,小时以内及住院前出现的肺部炎症,除 外,肺结核,肺部,(Bu),肿瘤,非感染性肺间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺血管炎等,05,胸部,X,线,第三页，共五十一页。,01,HAP,发生于入院,48,小时后,入院时不属于潜伏期,02,VAP,气管插管,48-72,小时后,拔管后,48,小时内发生的,03,HCAP,在,90d,内因急性感染住院,2d,居住于医疗护理机构,接受过静脉抗生素、化疗,30d,内有感染伤口治疗,住过院或透析治疗,肺炎（,HAP,）,ATS 171:388-416,HCAP,患者往往需要应用针对多,(Duo),重耐药,(MDR),病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入,HAP,和,VAP,的范畴内,第四页，共五十一页。,01,Step,02,Step,03,Step,04,Step,临,(Lin),床？,辅检,(Jian),结果？,专家共识？,指南？,重症肺炎目前无公认定义,第五页，共五十一页。,2,个主要标准任何一项,需要创伤性机械通气,需要应用升压药物的脓毒性血症休克,9,项次要标准中符合任何,3,项,:,呼吸频率,30,次,/min,氧合指数,(PaO2/FiO2)20 mg/dL,）,白细胞减少症（,WBC,计数,4109/L,）,血小板减少症（血小板计数,100109/L,）,体温降低（中心体温,36,）,低血压需要液,(Ye),体复苏,ATS/IDSA,社区获得性肺炎治疗指(Zhi)南,-2007,SCAP,SHAP,因缺少前瞻性研究,暂无明确定义,可参考,SCAP,第六页，共五十一页。,出现下列一项及以上者,考虑重症,建议,ICU,治,(Zhi),疗,意识障碍,;,呼吸频率,30,次,/min,PaO260mmHg,氧合指数,(PaO2/FiO2)300,需行机械通气治疗,收缩压,90mmHg,并发脓毒性休克,胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院,48h,内病变扩,(Kuo),大,50%,少尿,:,尿量,20mL/h,或,5d,、机械通气,4d),和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。,中华医学会呼吸病学分会公布的,CAP,诊断和治疗指南,第七页，共五十一页。,重症(Zheng)肺炎的诊断界定,重症肺炎的,(De),评分系统,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,第八页，共五十一页。,Patient Outcomes Research Team(PORT,）,PSI,Fine MJ,et.al(1997).,N Engl J Med,;336:243250,第九页，共五十一页。,C,C,onfusion,意识障碍,B,S,B,P90mmHg,D,B,P7 mmol/l,R,R,30/min,CURB,65,Age,65,years,BTS2004,第十页，共五十一页。,*：数据来自于有效的研究结果,#,：与英国胸科学会指南一致,临床判断优于指南的建议,PSI I-III,级,CURB-65,O-1,分或者,(Zhe),无毒血症的患者,(Zhe),归为低危组；,CURB-65 2,分,合并毒血症的患者归为中危组；,PSI,IV-V,级,CURB-65 3-5,分,合并严重毒血症或者感染性休克的患者归为高危组。,第十一页，共五十一页。,else,：,SMART COP,评,(Ping),分、,Sepsis,评分,第十二页，共五十一页。,重,(Zhong),症肺炎的诊断界定,重症肺炎的,(De),评分标准,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,第十三页，共五十一页。,01,02,03,03,流(Liu)行病学,病原,(Yuan),学,生物标志物,诊断难点,第十四页，共五十一页。,有创,(Chuang),或无创,(Chuang),细菌学检验对临床用药的意义,两组,有创定量培养组,纤维支气管镜,+,定量培养,无创非定量培养组,经气管插管吸痰,+,非定量培养,P,值,28,天病死率,18.9%,18.4%,0.94,目标抗生素比例,74.2%,74.6%,0.90,不用抗生素天数,10.4,7.5,10.6,7.9,0.86,New Engl J Med 2006;355:2619-2630,前,(Qian),瞻双盲随机对照研究,对于,VAP,治疗,有创检查与无创检查无明显统计学差异,第十五页，共五十一页。,门诊患者,住院患者,（非,ICU,）,住院患者,（,ICU,）,SCAP,病,原,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,a,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,军团菌属,口咽部定植菌,呼吸道病毒,a,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,军团菌属,革兰阴性菌,流感嗜血杆菌,Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.,发,生,频,率,依,次(Ci),降,低,第十六页，共五十一页。,Organisms,总计,(n=457),非,ICU,病人,(n=365),ICU,病人,(n=92),阳性的数,203,139,64,肺炎链球菌,101(49.7),71(51.1),30(46.8),铜绿假单胞菌,24(11.8),14(10.1),10(15.6),流感嗜血杆菌,22(10.8),16(11.5),6(9.3),嗜肺军团菌,10(4.9),7(5),3(4.6),金黄色葡萄球菌,6(2.9),2(1.4),4(6.2),大肠杆菌,13(6.4),10(7.2),3(4.6),卡他莫拉菌,2(1),1(1),1(1.5),肺炎衣原体,5(2.4),4(2.9),1(1.5),肺炎支原体,3(1.5),3(2.1),考克斯体,2(1),1(1),1(1.5),病毒,10(4.9),7(5),3(4.6),其他,7(3.4),3(2.1),4(6.2),混合感染,22(10.8),10(7.2),12(18.7),Chest,.2007;132:515-522,重 症 肺 炎 病,(Bing),原 体,第十七页，共五十一页。,199,例入,ICU,的,(De),CAP24h,内经气管吸引物病原体,Organisms,No.(%),肺炎链球菌,55(44.7),流感嗜血杆菌,13(10.6),嗜肺军团菌,11(8.9),金黄色葡萄球菌,11(8.9),铜绿假单胞,6(4.9),其他,GNB,8(6.5),结核分枝杆菌,3(2.4),其他病原体,16(13.0),Chest.,2006;130:93-100,第十八页，共五十一页。,肺炎常见的,X,线表现和相关病原,(Yuan),菌,X,线表现,相关病原菌肺叶或肺段实变 肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌,其,(Qi),他革兰氏阴性杆菌,有空洞的浸润影（多个时）金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌,浸润影加胸腔积液 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏,阴性杆菌、化脓性链球菌,多种形态的浸润影 肺炎支原体、病毒、军团菌（斑片状或条索状）,弥漫性间质浸润影 军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫,第十九页，共五十一页。,各种生物标记物的比较意,(Yi),义,标记物,(Wu),脓毒症诊断 脓毒症严重性 脓毒症预后,PCT 5+4+3+,CRP 4+3+3+,sTREM 5+2+2+,IL-6 4+4+3+,IL-8 2+3+3+,TNF-,2+-,Sepsis Handbook 2008,第二十页，共五十一页。,CRP,的诊断价,(Jia),值,诊 断 临界值 敏感性 特,(Te),异性 阳性预测值 阴性预测值脓毒症,50 99 75 91 95,脓毒症,79 72 67 75 63,脓毒症,100 71-74 74-78 75-90 47-74,脓毒症,150 68 73 89 41,脓毒症休克,100 93 40 64 85,胰腺脓毒症,300 86 75 64 90,Sepsis Handbook 2008,第二十一页，共五十一页。,PCT,的诊断价,(Jia),值,诊 断 临界值（）敏,(Min),感性（,%,）特异性（,%,）阳性预测值（,%,）阴性预测值（,%,）,败血症,0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染,0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97,脓毒症,1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100,脓毒症,休克,0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91,Sepsis Handbook 2008,第二十二页，共五十一页。,sTREM-1,对肺炎的诊断,(Duan),价值,髓样细胞表达的可溶,(Rong),性触发受体,I,脓毒可作为诊断尤其是,VAP,的重要手段之一,Critical care 2008,12:R6,（,doi,：,10.1186/cc6770,）,需要通过检测支气管肺泡灌洗（,BAL,）液中的,sTREM-1,获得数据,第二十三页，共五十一页。,重,(Zhong),症肺炎的诊断界定,重症肺,(Fei),炎的评分系统,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,第二十四页，共五十一页。,01,02,03,04,药,(Yao),物,方,(Fang),案,联合？,评价,抗感染,第二十五页，共五十一页。,Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients,Invasive,：,Clinical,：,-,Fagon,JY,et al.Annals of Internal Medicine,2000;132:621-30,第二十六页，共五十一页。SCAP,的起始,(Shi),治疗,病人情况（,ICU,）,优选抗菌治疗意见,通常情况,特殊考虑,铜绿假单胞菌,CA+MRSA,-,内酰胺类,(,噻肟、曲松、氨苄西林,/,舒巴坦,)+,阿奇霉素,/,呼吸喹诺酮类,呼吸喹诺酮,+,氨曲南,(,青霉素过敏时,抗菌谱窄,),A.,抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,环丙沙星,B.,抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类（老年人慎用）,+,阿奇霉素,C.,抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类,+,抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述,-,内酰胺类,万古霉素或利奈唑胺,ATS/IDSA,社区获,(Huo),得性肺炎治疗指南,-2007,第二十七页，共五十一页。,ATS&IDSA,指,(Zhi),南治疗建议,可能致病菌,抗菌药物治疗,MDR,致病菌,-,铜绿假单胞菌,-,肺炎克雷伯菌,(ESBL+),-,不动杆菌属,或,MRSA,军团菌,头孢吡肟,头孢他啶,或,亚胺培南,美罗培南,或,哌拉西林,/,他唑巴坦,加,环丙沙星或左氧氟沙星,或,氨基糖甙类药物,(,阿米卡星,庆大霉素 或妥布霉素,),加,(,怀疑,MRSA),利奈唑胺或万古霉素,(,怀疑军团菌）大环内酯类或,FQs,针对具有,MDR,菌株感染危,(Wei),险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,第二十八页，共五十一页。,抗微生,(Sheng),物治疗不足的类型,Community-acquired infections(n=442),Nosocomial infections(n=286),MRSA not treated(n=14),三代头孢耐药的,G-,杆菌,(n=39),三代头孢耐药的,G-,杆菌,(n=13),GNB,对非头孢菌素耐药,(n=21),没有治疗的念珠菌,(n=10),MRSA not treated(n=17),GNB,对非头孢菌素耐药,(n=7),没有治疗的念珠菌,(n=15),起始没有抗生素治疗,(n=6),VRE not treated(n=7),没有治疗的,VRE(n=6),起始没有抗生素治疗,(n=5),对其他,GPB,治疗不足,(MSSA,肠球菌,)(n=4),对其他,GPB,治疗不足,(MSSA,肠球菌,),(n=3),混合,(n=5),艰难梭菌没有治疗,(n=2),混合,(n=7),Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474,CAP,HAP,第二十九页，共五十一页。,联合与单药,(Yao),治疗的随机试验,美罗培南,1.0q8h,+,环丙,0.4q12h,美罗培南,1.0q8h,only,低危难治性,GNB,d28,病死率,RR 1.05;95%CI 0.78-1.42;P=0.74,高危难治性,GNB,铜绿,不动,MDR-GNB,细菌清除率,61.9%Vs 29.9%,P=0.05,结论,:,1.,低危难治性,GNB:,单药与联合治疗结果相似,;,2.,高危难治性,GNB:,联合治疗可以获得较好细菌学和临,(Lin),床疗效,.,Weistein RA.2008 Joint ICAAC/IDSA,第三十页，共五十一页。,联合用药可能产生拮,(Jie),抗,克林,+,大环内酯类,(,竞争靶位,),碳青霉烯类,+-,内酰胺类,(,前者,(Zhe),为酶诱导剂,),?,美罗培南,+,喹诺酮,(,共同耐药机制,:,泵出,),第三十一页，共五十一页。,AMG:toxicity by days of therapy,药物毒,(Du),性随治疗时间的变化,第三十二页，共五十一页。,第三十三页，共五十一页。,第三十四页，共五十一页。,因此,(Ci),合理优化抗生素治疗尤关重要,第三十五页，共五十一页。,01,PK/PD,02,病理生理学,医源性条件,03,争论,-,给药方案,难治性及,(Ji),无反应,CAP,第三十六页，共五十一页。,病理生理学或医源性条件影响药物的分,(Fen),布和代谢,Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71,第三十七页，共五十一页。,无反应,CAP,的,(De),病因和类型,无改善,早期（治疗,(Liao),72h,）：,正常,延期：,耐药,肺炎旁渗液,/,脓胸,医院二重感染（,NP,、肺外）,非感染：,BOOP,、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热,恶化或进展,早期（治疗,72h,）：,病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊,延期：,医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,第三十八页，共五十一页。,处理,区别原因：很难！,微生物学检测,CT,纤支镜或其他活检,怀疑非感染性疾病的相关检查,更换抗生素,IDSA/ATS,主张：当存在有未获,(Huo),得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素,ERS,主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗,而等待进一步诊断,第三十九页，共五十一页。,01,覆盖,经验性治疗真性难治性肺炎,覆盖非典型病原,02,假性难治肺炎,病原判断不当、易感因素、综合分析,03,部分实例,影像学表现,难治性肺炎,ATS/IDSA,社区获得性肺炎治,(Zhi),疗指南,-2007,第四十页，共五十一页。,肺泡蛋白质沉积,(Ji),症,第四十一页，共五十一页。,干燥,(Zao),综合征,第四十二页，共五十一页。,淋巴,(Ba),瘤,第四十三页，共五十一页。,重症,(Zheng),肺炎的诊断界定,重,(Zhong),症肺炎的评分标准,重症肺炎的诊断难点,重症肺炎的抗菌治疗浅谈,重症肺炎的其他治疗,第四十四页，共五十一页。,04,Sample,text,机械通气,02,Sample text,Add your text here,Add your text here,04,糖皮质激素,01,液体复苏,Sample text,03,脏器功能支持,Sample text,其他治疗,第四十五页，共五十一页。,液体,(Ti),复苏借鉴脓毒性休克指南,EGDT,完,(Wan),成度和局限性,第四十六页，共五十一页。,重,(Zhong),症肺炎的机械通气,严重低氧血症及时插管和,MV,非常重要。,单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位,MV,可以附加,PEEP,而不会增加分流,.,继发,ARDS,时可能需要保护性,(Xing),通气策略。,NIV,仅对,COPD,并发肺炎患者可能有效,其他患者无效,还会延误插管时间。,(AJRCCM 1999;160:1585.Chest1998;113:1339),CPAP,在,PCP,显示有效,但在,123,例,ARDS(,其中,52,例肺炎）没有显示任何益处,插管率分别为,34%,和,39%,病死率亦相似,。（,JAMA 2000;284:2352),小潮气量、俯卧位通气、早期短期使用肌松剂,第四十七页，共五十一页。,GC,的,(De),应用,欧美肺炎指南不主张应用,GC,特别是,HAP,认为没,(Mei),有任何裨益,除非出现血流动力学不稳定,日本肺炎指南推荐在选择性病例使用,GC:,肺炎并发呼吸或循环衰竭,PaO60Hg,病毒性肺炎,第四十八页，共五十一页。,脏器,(Qi),支持,连续肾,(Shen),脏替代疗法,（,continuous renal replacement therapy,CRRT,）,体外膜氧合,（,extracorporeal membrane oxygenation,ECMO,）,第四十九页，共五十一页。,01,Simple title,重(Zhong)症肺炎的界定尚存在争论,02,Simple title,重症肺炎的,(De),流行病学、病原学往往不能指导重症治疗,03,Simple title,重症肺炎的抗感染治疗存在的差异以及探索,小结,第五十页，共五十一页。,内,(Nei),容总结,重症肺炎。WBC10*109/L。住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。SHAP因缺少前瞻性研究,暂无明确定义,可参考SCAP。出现下列一项及以上者,考虑重症,建议ICU治疗。胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大50%。#：与英国胸科学会,(Hui),指南一致,临床判断优于指南的建议。else：SMART COP评分、Sepsis评分。前瞻双盲随机对照研究,对于VAP治疗,有创检查与无创检查无明显统计学差异。B.抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素。C.抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。结论:1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似。2.高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.。早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊。小结,第五十一页，共五十一页。,