新生儿黄疸治疗及诊断深入培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿黄,(Huang),疸,第一页，共四十页。,教学目,(Mu),的,新生儿胆红素代谢特点,生理性黄疸与病理性黄疸的,(De),鉴别,新生儿黄疸常见病因及特点,黄疸的治疗目的以及有哪些方法,第二页，共四十页。,黄疸,是体内胆红素累积,引起皮肤或其它器官黄染的现象,新生儿时期黄疸颇为常见，即,(Ji),可以是生理性的，又可以是多种疾病的重要体征,血中未结合胆红素升高在新生儿时期可引起,胆红素脑病,（核黄疸）,普遍现象、原因复杂、中枢中毒,概,(Gai),述,第三页，共四十页。,一,(Yi),正常胆红素代谢,1.胆红素的形成,1,）衰老红细胞的血红蛋白,约占,80%,衰老,RBC,单核吞噬系统,Hb,珠蛋白,正铁血红素,血红素氧化,(Hua),酶,铁,CO,胆绿素,胆绿素,胆绿素还原酶,游离胆红素,第四页，共四十页。,2,）旁路,(Lu),胆红素,占,3%,左右,骨髓内部分网织红细胞和幼红细胞未发育成熟即被分解，其血红蛋白的血红素再转为胆红素,3其它,肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化酶、细胞色素等。约占20%,第五页，共四十页。,2、胆红素与白蛋白的联结,Hb,等,单,(Dan),核-吞噬系统,游离胆红素,与,白蛋白,联结,间接胆红素,白蛋白,治疗高胆红素血症、预防核黄疸的理论依据,第六页，共四十页。,3、胆红素在肝内的代谢过程,肝细胞对胆红素的摄取,肝细胞膜特殊载体，与胞浆内的两种受体蛋白,（,Y、Z,蛋白）,结合,结合胆红素的形成,通过,葡萄糖醛酸转移酶,UDPGT，,形成,直接胆红素,，能溶于水,排泄及“肠-肝循环”,肠内,-,葡萄糖醛酸苷酶,-GT,分解还原成尿胆素类。大,(Da),部分随粪便排除，小部分重吸收经门静脉至肝脏，再经胆道排泄，此即,.,极少部分流如体循环，由肾脏排泄,肠,(Chang),-肝循环,第七页，共四十页。,血红,(Hong),蛋白,血,(Xue),红素,胆绿素,胆红素,网状内皮系统,衰老红细胞,胆红素,胆红素-白蛋白,白蛋白,胆红素,Y,Z,蛋白,胆红素,胆红素-,GA,胆红素,GA,胆素原,胆素,粪胆素,胆素原,尿胆素,珠蛋白,加氧酶,还原酶,血液,UDPGA,B-UGT,UDP,胆红素的代谢示意图,肝,肠道,-GT,第八页，共四十页。,二,.,新生儿胆红素代谢,(Xie),特点,1.,胆红素产生增加,红细胞数,(Shu),量过多,红细胞寿命短,（新生儿70-90,d，,成人120,d）,旁路性及早期标记的胆红素增多,2.胆红素与白蛋白联结转运能力不足,白蛋白，代谢性酸中毒,第九页，共四十页。,3,、,肝功能不成熟,1)肝细胞摄取胆红素能力低下,Y，Z,蛋白含,(Han),量低（5天后逐渐）,2)肝细胞结合胆红素的能力不足,UDPGT,含量、活性低,3）肝细胞对胆红素排泄功能较差,4,、,肠肝循,(Xun),环特殊,肠腔内,葡萄糖醛酸苷酶活性高：,结合胆红素水解 葡萄糖醛酸+未结合胆红素,正常菌群未建立结合胆红素不能还原成尿胆素原,第十页，共四十页。,三,.,生理性黄,(Huang),疸,与病理性黄疸,生理性黄疸 病理性黄疸,出现时,(Shi),间,生后23天 生后24小时内,程 度,足月儿221,mol/L,足月儿,221mol/L,早产儿257,mol/L,早产儿257,mol/L,持续时间,足月儿,1014,天消退,早产儿,34,周,足月儿2周,早产儿,34,周消退 或退而复现,结合胆红素,34,mol/L,34,mol/L,临床表现,一般情况好 较差，有原发病症状,第十一页，共四十页。,四、新,(Xin),生儿黄疸主要病因,感,(Gan),染性,非感染性,肝前性,肝性,肝后性,第十二页，共四十页。,新生儿,(Er),黄疸,1、肝前,(Qian),性（胆红素生成过多）：,RBC,增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感 染、肠肝循环增加、血红蛋白病、红细胞膜异常,2、肝性（摄取或结合胆红素的功能低下）：,缺氧、感染,先天性,UDPGT,缺乏；先天性非溶血性未结合胆红素增多症；家族性暂时性新生儿黄疸；先天性甲低、先天性愚型,药物：竞争胆红素的,Y、Z,蛋白结合位点（磺胺、水杨酸盐、苯唑青霉素、西地兰等）,3、肝后性（胆汁排泄障碍）,：,肝炎、胆管阻塞-胆道闭锁等；代谢缺陷病,第十三页，共四十页。,（1）新生儿肝炎：,胎儿在宫内由病毒感染所致，以,巨细胞病毒,最常,(Chang),见，其他为乙型肝炎，,TORCH,感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道娩出时被感染,临床特点,：,起病较晚，常在生后,13,周或更晚出现黄疸,粪便颜色随黄疸轻重而改变,常不发热，部分有纳差、呕吐、肝脏肿大,血清胆红素常有直接、间接胆红素升高,感染,(Ran),性,第十四页，共四十页。,（2）,新生儿败血症,新生儿败血症可伴有黄疸，且可为败血症的首显症状。以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌多见,原因,：细菌毒素加速红细胞的破坏和抑,(Yi),制葡萄糖醛酸转移酶的活性，以及毒素对肝细胞的破坏（中毒性肝炎）,血清胆红素在,1,周内以未结合胆红素升高为主；,12,周后肝脏形成结合胆红素的能力成熟，此时直接、间接胆红素均可升高,第十五页，共四十页。,（1）新生儿溶血病,（2）胆道闭锁,*多数是由于宫内病毒感染导致的生后,进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；,若管壁薄弱则形成胆总管囊肿,*多在出,(Chu),生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色,*肝进行性增大，边硬而光滑,*肝功改变以结合胆红素增高为主,*3个月可逐渐发展至肝硬化,非感,(Gan),染性,第十六页，共四十页。,（,3,）,母乳性黄疸,发病率在,0.5%2%,多于生后,47,天出现黄疸，,23,周达高峰，迟至,34,周消退。,机理：,母乳内,-,葡萄糖醛酸苷酶,活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加,；,亦有认为此种母乳喂养患,(Huan),儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成,早发型,母乳性黄疸与生理性黄疸相似，黄疸在生后34,d,出现，高峰在生后57天，但消退时间延长,迟发型,母乳性黄疸在生后68天出现，高峰在生后数周，612周消退,第十七页，共四十页。,临床特点,母乳喂养，足月儿多见,黄疸似生理性黄疸，但不随生理性黄疸消退而消退,胆红素以未结合胆红素升高为主,吃奶好、体重增加，肝脾不大、肝功能正常,停母乳,23,天后，黄疸明显减退，如再哺乳，黄疸可有反复,(Fu),，但不超过原来程度,预后好，不会引起核黄疸,第十八页，共四十页。,（4）遗传性疾病,*红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（,G-6-PD)）,缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高,*其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、,a,1,抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维,(Wei),病等第十九页，共四十页。,（,5,）药,(Yao),物性黄疸,维生素,K3,、,K4,、,新生霉素等药物、孕母用药引起者,(6)缺氧、酸中毒,(7)出血（头皮血肿）,(8)红细胞增多症,第二十页，共四十页。,五、胆红素,(Su),脑病,bilirubin-encephalopathy,（,核黄疸,kernicterus）,未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损,(Sun),害,易侵犯,基底核,第二十一页，共四十页。,高危,(Wei),因素,胆红素浓度,1820,mg/dl,为临界浓度,血脑屏障成熟度（早产）,缺氧、酸中毒；低血糖、低体温,(Wen),、感染,低蛋白血症,和胆红素竞争与白蛋白结合位点的阴离子：脂肪酸、磺胺、安定、先锋霉素等,第二十二页，共四十页。,临床,(Chuang),分期,警告期,：黄疸突然明显加深，嗜睡,吸吮反射弱，发热,痉挛期,：痉挛或松弛、发热，,呼吸,衰竭,（死亡）,恢复期,：症状消退,后遗症期,：持久,(Jiu),性锥体外系神经异常,1224,h,1224,h,12,w,第二十三页，共四十页。,后遗症,(Zheng),：,四联症,手足徐动症,（100%）,眼球运动障,(Zhang),碍,眼上转困难（90%）,高频率失听,（50%）,牙釉质发育不良,(75%),第二十四页，共四十页。,系指母婴血型不合引起的新,(Xin),生儿同种免疫性溶血,以,ABO,血型不合溶血病最为常见，其次是,Rh,血型系统（其它如,MN、Kell、Duffy,等）,六、新生儿,(Er),溶血病,第二十五页，共四十页。,1,发病机,(Ji),制,1）,ABO,溶血病,有父亲遗传而母亲所不具备的显性胎儿红细胞抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的血型抗体，这种,IgG,血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核-吞噬系统遭受破坏而发生血管外溶血,以母为,O,型,、胎儿为,A,型,或,B,型,最多见；母为,AB,型、或婴儿为,O,型均不会发生溶血病,第二十六页，共四十页。,2）,Rh,血型不合,多见于少数民族，,Rh,血型系统有6种抗,Kang),原（,CDEcde）。Rh,溶血病以,RhD,溶血病最常见，其次为,RhE,溶血病,Rh,抗原仅存于,Rh,猴及人的红细胞上，故第一胎很少发病,Rh,阴性母亲第一胎发生,Rh,溶血病，一可能是输过血；二可能是“外祖母学说”,第二十七页，共四十页。,2,临床表现,Rh,溶血病症状较,ABO,溶血病严重,胎儿水肿,：红细胞破坏,、,贫血、缺氧,，,毛细血管通透性增加,，,水肿、死胎,黄疸,：出现早,(Zao),，且进行性加深,贫血、肝脾肿大,胆红素脑病,：多发生在生后,27,天内,第二十八页，共四十页。,3,、诊断,1,）病史,：母不明原因的流产、死胎等；母亲血型、新生儿血型检查；黄疸出现时间及进展情况,(Kuang),2,）,血清学,实验,Coombs,实验,（,改良,抗人球蛋白实验）,抗体释放实验,游离抗体检测,：表明母血抗体已进入胎儿体 内，但不一定致敏,第二十九页，共四十页。,七、新生儿,(Er),黄疸,诊断、鉴别诊断,1,确定有无黄疸；是生理性或病理性；间接,(Jie),或直接,(Jie),胆红素升高,2.,黄疸首现的时间及日龄,24h,溶血病多,23d,生理性、,ABO,溶血,47d,败血症，母乳性（早发性）,，围产因素,7d,母乳性（晚发性），败血症，肝炎，胆道闭锁等,第三十页，共四十页。,3.,黄疸程度及进展,黄疸重、进展快,溶血症,(Zheng),，败血症,(Zheng),黄疸发展慢、持久,肝炎，胆道闭锁,4,粪尿颜色,粪色浅、尿色深黄者,肝炎，胆道闭锁,5,妊娠史、生产史,胎膜早破，产时延长,感染,母用药物,（如催产素，使母水钠潴留，红细胞水肿破坏）,家族史,(,蚕豆病,),，父母,肝病史,6,伴随症状、体征,感染中毒表现,溶血表现,第三十一页，共四十页。,八,(Ba),、新生儿黄疸治疗,1.,寻找病因，对应治,(Zhi),疗,（败血症、肝炎等）,2.,对症,（,退,黄）,1,）药物治疗,中药：茵栀黄,肝酶诱导剂：鲁米那,5,mg/kg/d5d,可拉明,第三十二页，共四十页。,减少肠壁对未结合胆红素吸收：,1%,活,(Huo),性炭,5ml琼脂,125250mg,激素：,减少游离胆红素，预防胆红素脑病,白蛋白,1g/kg,；,丙种球蛋白,1g/kg,血浆,25ml,纠酸,5%碳酸氢钠35,ml/kg,第三十三页，共四十页。,2,）光,(Guang),疗,第三十四页，共四十页。,间接胆红素增高。直接胆红素升高，易致,青铜症,原理,：使胆红素结构发生改变,波长,(Chang),420470nm,的蓝光，双面优于单面,副作用,：发热、腹泻、皮疹、不显性失水增加，核黄素分解增加，血钙降低,注意点,：用黑纸片保护双眼、生殖器；补充水分及,WitB2,光疗需,1224,小时才能使胆红素下降,第三十五页，共四十页。,3,）换血治疗,指征,Rh,溶血病、重症,ABO,溶血病,血清总胆红素,342mol/L(20mg/dl),对早产儿，特别是有缺氧、酸中毒、感染、脱水等时，指征可放宽,有早期核黄疸表现者,血源选择,ABO,溶血病：,O,型血球,(Qiu),、,AB,型血浆,Rh,溶血病：,Rh,血型与母亲相同,ABO,与患儿相同（或,O,型）,第三十六页，共四十页。,换血途径,(Jing),：,脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血、外周血管同步换血,换血量和换血速度：,按150180,ml/kg,总量在400600,ml,速度要均匀,第三十七页，共四十页。,金属卟啉类药物：,血红素氧合酶抑制剂，主动过程。,锡原,(Yuan),（中）卟啉,，已经获得美国,FDA,批准,黄疸,(Da),治疗进展,第三十八页，共四十页。,思考,(Kao),题,1、新生儿生理性,(Xing),黄疸和病理性,(Xing),黄疸如何鉴别？,2、胆红素脑病发生的高危因素有哪些？,3、母乳性黄疸的临床特点是什么？,4、新生儿黄疸有哪些治疗方法？,第三十九页，共四十页。,内容,(Rong),总结,新生儿黄疸。1.胆红素产生增加。红细胞数量过多。红细胞寿命短（新生儿70-90d，成人120d）。旁路性及早期标记的胆红素增多。先天性甲低、先天性愚型。新生儿败血症,(Zheng),可伴有黄疸，且可为败血症,(Zheng),的首显症,(Zheng),状。*多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁。母乳内-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加。以母为O型、胎儿为A型或B型最多见。多见于少数民族，Rh血型系统有6种抗原（CDEcde）。Rh抗原仅存于Rh猴及人的红细胞上，故第一胎很少发病。Rh阴性母亲第一胎发生Rh溶血病，一可能是输过血。Coombs实验（改良抗人球蛋白实验）。5妊娠史、生产史。4、新生儿黄疸有哪些治疗方法,第四十页，共四十页。,