中国痴呆与认知障碍指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/17,#,2018,中国痴呆与认知障碍诊治指南,解读,1,主要内容,认知障碍疾病诊断方法,认知障碍疾病诊断标准,痴呆治疗及新理念,认知障碍疾病新概念,2,痴呆和认知功能障碍的定义,痴呆,是一种,以,获得性认知,功能缺损,为,核心，并导致患者日常生活、社会交往和工作能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及,记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等,功能、分析及解决问题等能力，在,病程某一,阶段常伴有精神,、行为和人格异常,轻度认知功能障碍,（,MCI,）指患者具有主观或客观的记忆或认知损害，但其日常生活能力并未受到明显影响，尚未达到痴呆的标准，,是介于正常衰老和痴呆之间的一种临床状态,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):965-970,.,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(17):1294-1301.,MCI,：,mild cognitive impairment,，轻度认知功能障碍,3,痴呆,分型,（,1,）是否为变性病分为变性病和非变性病痴呆,前者主要包括,AD,、,DLB,、,PDD,、,FTLD,后者包括,VaD,、正常压力性脑积水、其他疾病，如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆,（,2,）按病变部位,可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆,（,3,）按发病及进展速度,起病相对急，病性发展快的“,快速进展性痴呆,”（,rapidly progressive dementias,RPD,），指数天、数周（急性）或数月（亚急性）发展为痴呆,*,，,可能的病因归结为“,VITAMINS,”,*,：可能的病因归结为“,VITAMINS,”，依次为血管性（,vascular,）、感染性（,infectious,）、中毒和代谢性（,toxic-metabolic,）、自身免疫性（,autoimmune,）、转移癌,/,肿瘤（,metastases/neoplasm,）、医源性,/,先天性代谢缺陷（,latrogen-temic,、,inborn error of metabolism,）、神经变性（,neurodegenerative,）以及系统性,/,癫痫（,systemic/seizures,）,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):965-970.,AD,，,Alzheimers Disease,，阿尔茨海默病,；,VaD,，,Vascular dementia,，血管性痴呆,；,DLB,，,Dementia with Lewy body,，路易体痴呆,；,PDD,，,Parkinsons disease dementia,，帕金森痴呆,；,FTLD,，,frontotemporal lobe degeneration,，额颞叶,变性,4,痴呆临床诊断思路,认知障碍,行为异常,AD,、,DLB,、,SD,、,PNFA,神经变性性痴呆,多隐匿起病，慢性进展性病程,非神经变性性痴呆,多起病较急，进展相对较快,病史采集,了解起病形式，病程进展特征、认知功能、日常生活能力和行为方面的表现，了解有无家族史，并搜集详细的既往史,体格检查,观察有无阳性体征：偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调、异常步态、运动障碍、额叶释放征、其他神经系统体征及一般体征，用以提示痴呆的类型和病因,神经心理评估,客观反映认知是否损害、损害程度、认知损害的特征，日常能力减退程度,初步判断痴呆类型和病因,根据病史、体格检查和神经心理评估资料初步确定痴呆及其病因诊断,行为异常,认知障碍,FTD,（,bv-FTD,）,有锥体外系症状：如,PDD,、,DLB,、,PSP,、,CBS,等；有运动神经元损害症状：如,FTD-ALS,单纯认知,/,行为异常,痴呆叠加其他症状,Creutzfeldt-Jakob,病；,边缘叶脑炎；桥本脑病；,Wernicke,脑病；外伤等,血管,性,痴呆,辅助检查,进一步选择合适的辅助检查（实验室、影像、电生理等），确定痴呆的病因及亚型,临床诊断主要分,三个步骤,进行：,1,、明确是否为痴呆,2,、明确痴呆的原因,3,、明确痴呆的严重程度,痴呆是一类综合征，其诊断需要根据病史、一般及神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析（如图）,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):965-970.,SD,：,Semantic Dementia,，语义性痴呆；,PNFA,：,progressive nonfluent aphasia,，进行性非流利型失语；,PSP,：,progressive supranuclear palsy,，进行性核上性麻痹；,CBS,：,chronic brain syndrome,，慢性脑综合征,5,认知障碍的功能,评估,-,总体认知功能评估,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1125-1129.,01,03,02,04,总体认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知,评估（,A,级推荐）,推荐,MoCA,可用于,MCI,的,筛查（,B,级推荐,）,ADAS-cog,用于轻中度,AD,、,VaDAS-cog,用于轻中度,VaD,药物疗效,评价（,B,级推荐）,CDR,用于痴呆严重程度的分级评定和,随访（,B,级推荐）,推荐,MMSE,用于痴呆的,筛查（,A,级推荐）,MoCA,：,Montreal Cognitive Assessment蒙特利尔认知评估量表,；,ADAS-cog,：,Alzheimers Disease Assessment Scale-Cognitive section,，阿尔茨海默病评定量表,-,认知,；,VaDAS-cog,：,Vascular dementia assessment scale-cog,，血管性痴呆认知评估量表,；,MMSE,：,Mini-mental State Examination,，简易智力状态检查量表,；,CDR,：,Clinical Dementia Rating,，临床痴呆分级量表,6,认知障碍的功能评估,-,记忆力、,注意,/,执行,功能、,日常,功能的评估,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1125-1129.,A,记忆力,评估对痴呆诊断和鉴别诊断非常重要，应对所有患者进行记忆力,评估（,A,级推荐）,情景记忆,评估应该尽可能包括延迟自由回忆和线索,回忆（,B,级推荐）,记忆力评估,C,应根据患者本人和知情者提供的信息，综合评价患者日常活动,能力（,专家共识）,日常功能的评估,B,注意,/,执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行注意,/,执行功能,评估（,专家共识）,注意,/,执行功能评估,7,认知障碍的功能,评估,-,语言功能、,视空间和结构,能力评估,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1125-1129.,语言功能评估,对,认知障碍患者应行语言功能,检查（,A,级推荐）,对,语言障碍为突出表现的进行性非流利性失语、语义性痴呆、少词性进行性失语患者应进行详细语言,评定（,A,级推荐）,视空间和结构能力,视,空间结构功能受损是痴呆常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该项功能的,评估（,C,级推荐）,对后部皮质萎缩的患者应进行复杂图形模仿等空间能力,评定（,C,级推荐）,8,认知障碍疾病的辅助检查,-,血液检测及尿液检测,患者的认知功能下降可能和代谢、感染、中毒等全身和（或）脑部疾病相关，血液检查可为病因诊断提供重要参考依据,AD,诊断相关血液标志物：,GSK-3,、,A,等,AD,诊断,相关,尿液,标志,物,：,AD7C,神经丝蛋白,GSK-3,：,glycogen synthase kinase-3,，糖原合成酶激酶,-3,；,A,：,Amyloid,protein,，,-,淀粉样,蛋白；,HIV,：,Human Immunodeficiency,Virus,，人类,免疫缺陷,病毒,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1130-1142.,推荐,1,血液和尿液的标志物检测目前仍处于研究探索阶段，不作为痴呆与认知障碍的临床诊断的常规检查（专家共识）,对所有首次就诊的认知障碍患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因、发现伴随疾病：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、电解质、血糖、叶酸、维生素,B,12,、同型半胱氨酸、红细胞沉降率、,HIV,、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测（专家共识）,推荐,2,9,认知障碍疾病的辅助检查,-,脑脊液检查,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1130-1142.,3,2,1,对快速进展的痴呆患者推荐进行,CSF 14-3-3,蛋白、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体,检测（,B,级推荐）,对拟诊,AD,患者推荐进行,CSF T-tau,、,P-tau181,和,A1-42,检测（,B,级推荐）,推荐脑脊液检查为痴呆患者的常规,检查（,专家共识）,CSF,：,cerebrospinal fluid,，脑脊液,10,认知障碍疾病的辅助检查,-,影像学检查,痴呆类型,影像学改变,AD,（阿尔茨海默病）,头颅,CT,可见脑萎缩，改变主要在颞叶、脑白质及脑灰质,VaD,（血管性痴呆）,脑血管病变及相关的脑萎缩,DLB,（路易体痴呆）,皮质萎缩可能包括颞、顶、额叶和内侧岛叶，也有严格限于额叶和顶叶萎缩的类型,FTD,（额颞叶痴呆）,MRI,上表现为大脑非弥漫均匀萎缩，主要表现为额叶和前额叶显著局限性萎缩，一般双侧对称,不同痴呆及影像学改变如下表：,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1130-1142.,11,认知障碍疾病的辅助检查,-,影像学推荐,意见,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1130-1142.,推荐,1,推荐,2,MRI,是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查，对痴呆疾病进行随访检查，,MRI,有助于判别疾病预后和药物疗效,(A,级推荐,),功能影像不作为痴呆常规诊断检查，但对临床可疑患者可选用,SPECT,和,PET,检查以提高诊断的准确率（,B,级推荐）,MRI,：,magnetic resonance imaging,，头颅磁共振；,SPECT,：,single-photon-emission computed tomography,，单光子发射计算机体层显像技术；,PET,：,positron emission tomography,，正电子发射计算机体层显像技术,12,认知障碍疾病的辅助检查,-,基因检测,VS.,电生理检查推荐意见,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(15):1130-1142.,EEG,对于鉴别正常老化和痴呆、或不同类型的痴呆具有一定辅助诊断,价值（,专家共识）,定量,脑电图（,QEEG,）、诱发电位和事件相关电位对于鉴别不同类型的痴呆有一定,帮助（,B,级推荐）,对于,疑诊,CJD,的患者，应该进行,EEG,检查（,A,级推荐）,电生理检查,有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断（,A,级推荐）,推荐对有明确痴呆家族史的个体尽早进行基因检测以明确是否携带致病基因，利于早期干预（专家共识）,ApoE4,基因型检测可用于,MCI,患者危险分层，预测其向,AD,转化的风险,（,B,级推荐）,基因诊断应该在,专业的、有资质的检测机构进行，,以确保检测的准确性（专家共识）,基因检测,EEG,：,electroencephalogram,，脑电图,；,QEEG,，,quantitative electroencephalography,，定量脑电图；,CJDCreuzfeldt.Jakobdisease,，早老性痴呆,13,主要内容,认知障碍,疾病诊断方法,认知障碍疾病诊断标准,痴呆治疗及新理念,认知障碍疾病新概念,14,诊断标准,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):965-970.,痴呆类型,诊断标准,AD,IWG-1,NIA-AA,IWG-2,VaD,中国痴呆与认知障碍,2011,标准,ASA/AHA 2011,标准,美国精神协会,2013,标准,Vas-Cog,2014,IWG-1,：,international working group,，国际工作组,；,NIA-AA,：,National institute on aging-Alzheimers Association,，美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会,；,ASA/AHA,：,American Stroke Association/American Heart Association,，美国卒中协会,/,美国心脏协会,；,Vas-Cog,：,vascular behavioral and cognitive disorders,，血管性行为认知障碍,15,临床,AD,诊断,可依据,1984,年,NINCDS-ADRDA,或,2011,版,NIA-AA,提出,的,AD,诊断标准进行,诊断（专家共识）,有条件进行,AD,分子影像检查和脑脊液检测时，,可依据,2011,版,NIA-AA,或,2014,版,IWG2,诊断标准进行,AD,诊断（专家共识,）,应提高对,不典型,AD,的诊断意识,（专家共识）,AD,诊断,标准,-,推荐,意见,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):971-977.,16,血管性痴呆诊断标准,-,推荐意见,2014,年,Vas-Cog,发布的,VaD,诊断标准,按照中国,2011,年血管性认知障碍的诊断,标准或,2014,年,Vas-Cog,发布的,VaD,或血管性认知障碍的诊断标准进行诊断（,专家共识,）,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):965-970.,17,MCI,诊断,标准,-,推荐意见,01,应当依据国际标准对,MCI,进行诊断（专家共识）,02,对,MCI,的诊断应当包括分类诊断（专家共识）,03,对,MCI,患者应进行随访（专家共识）,04,建议在可能的情况下，病史应尽可能获得知情者证实或补充（,A,级推荐）,05,应当详细采集病史，涵盖认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共识）,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(17):1294-1301.,18,快速进展性痴呆的,诊断,-,推荐意见,专家共识,对快速进展性痴呆患者尽量完善影像学、实验室检查、脑电图等，明确病因,A,级推荐,对于可疑克雅病患者，应尽快完善头颅,MR,（,DWI,、,FLAIR,序列）、脑电图、脑脊液,14-3-3,蛋白检查，予以临床诊断,专家共识,AD,的,RCD,患者预后差、疾病负担更重、治疗选择更有限，故应对危险因素（尤其是血管性危险因素）进行更系统的控制,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(21):1650-1652.,MR,：,Magnetic,resonance,，磁共振；,DWI,：,diffusion weighted,imaging,，,磁共振扩散加权,成像；,FLAIRfluid attenuated inversion,recovery,，,液体衰减反转,恢复；,RCD,：,red cell,deformability,，红细胞变形性,19,其他痴呆诊断标准,-,推荐意见,有,必要,对,FTLD,进行临床分型，,包括行为变异型额颞叶痴呆、语义性痴呆和进行性非流利性,失语，,有条件的医院可以进行,FTLD,神经,病理分型（,专家共识）,有条件的医院对,FTLD,相关基因变异进行检测，,为诊断及干预提供有价值的参考信息（专家共识）,推荐,bvFTD,的诊断使用,2011,年,Rascovsky K,等修订,的诊断标准（专家共识）,推荐临床使用,2011,年,Gorno-Tempini,等对,进行性非流利性失语和语义性,痴呆制定的分类,诊断标准（专家共识）,FTD,诊断标准,推荐使用,2005,年,修订版本的,DLB,临床诊断标准诊断,DLB,（专家共识）,DLB,诊断标准,PDD,诊断标准,PDD,诊断推荐使用,2007,年运动障碍协会,PDD,诊断标准或,2011,中国,PDD,诊断指南标准,（专家共识,）,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):965-970.,20,主要内容,认知障碍,疾病诊断方法,认知障碍疾病诊断标准,痴呆治疗及新理念,认知障碍疾病新概念,21,AD,的危险因素及干预,不可干预的危险因素,：,年龄,（,AD,最大危险因素）、性别、遗传因素、家族,史,可干预的危险因素,：心脑血管疾病、血压、血脂、,2,型糖尿病、体质量、吸烟与饮酒、饮食、教育水平、体力活动与脑力活动、脑外伤、,其他,对,AD,发病的危险因素进行早期识别，并针对可干预的危险因素开展早期干预（专家共识）,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(19):1461-1466.,22,AD,治疗,-,胆碱酯酶抑制剂,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):971-977.,明确诊断,为,AD,患者可以选用胆碱酯酶抑制剂治疗（,A,级推荐）,应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，调换其他胆碱酯酶抑制剂或换作贴剂进行治疗，,治疗过程中严格观察患者可能出现的不良反应,（,B,级推荐）,胆碱酯酶抑制剂存在剂量效应关系，中重度,AD,患者可选用高剂量的胆碱酯酶抑制剂作为治疗药物，但应遵循,低起始剂量逐渐滴定,的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应（专家共识）,23,一项随机,对照多中心研究,，包含,约,1,年的双盲、安慰剂对照期以及,2,年的开放性连续治疗,期，,探索,多奈哌,齐,(10mg/d),在,轻中度,AD,患者（,MMSE 10,26,）中的长期效应及其早期治疗的作用，评估多奈哌齐延迟治疗对患者的影响,。,Winblad B,et al.Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21(5-6):353-63.,胆碱酯酶抑制,剂：治疗,越,早，获益,越,多,0,24,52,78,104,130,156,周,-9,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2,双盲试验阶段,开放性试验阶段,临床改善,基线水平,临床衰退,总体,P=0.004,*P0.05,*P0.01,*P0.05,*P0.001,多奈哌,齐治疗组,(n=135),多奈哌齐延迟组,(n=137),预测的安慰剂效果,MMSE,评分,LS,均值相对于,0,周的变化,MMSE,：,Minimental State,Examination,，简易,智力状态检查量表,24,多奈,哌,齐,10mg/d,显著,改善中重度患者,的认知,功能,*P,.0001;,P,.001,vs.placebo,P,=.015 donepezil 10 mg/d vs.5 mg/d;,P,=.005 donepezil 10 mg/d vs.5 mg/d.,Whitehead A,et al.Int J Geriatr Psychiatry.,2004,19:624-633.,一项纳入,10,项,随机、双盲、安慰剂对照研究的荟萃分析,，共计,2376,例轻、中和重度,AD,患者,(MMSE,：,8-27),，多奈哌齐治疗,24,周可显著改善,AD,患者认知功能和整体功能，,10mg/d,改善认知疗效更,佳,0,6,12,18,24,ADAS-cog,评分自基线的平均变化,-4,-2,0,2,周,多奈哌齐,10 mg/d,多奈哌,齐,5 mg/d,安慰剂,*,*,*,*,25,AD,治疗,-,美,金刚及其他药物,中国痴呆与认知障碍指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(13):971-977.,美金刚,明确诊断为,中,-,重度,AD,患者,可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度,AD,患者，尤其推荐胆碱酯酶抑制剂（,ChEIs,）与美金刚联合使用（,A,级推荐）,必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应（专家共识）,中药及其他治疗药物,与患者交代治疗益处和可能风险后，可以适当选用银杏叶、脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等作为,AD,患者的协同辅助治疗药物（专家共识）,26,MCI,的治疗,对症治疗,促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、,胆碱酯酶抑制剂,等,推荐,临床应积极寻找,MCI,的病因，以期对可治的病因进行针对性,治疗（,专家共识,）,根据现有循证医学证据，治疗,MCI,的药物疗效有待进一步证实,（,A,级推荐）,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(17):1294-1301.,27,主要内容,认知障碍,疾病诊断方法,认知障碍疾病诊断标准,痴呆治疗及新理念,认知障碍疾病新概念,28,长期随访研究提示,SCI,发展为,AD,的风险高于非,SCI,人群,（专家共识）,对,SCI,人群应给予充分重视，密切,跟踪随访,（专家共识）,诊治指南,-,新概念,主观认知障碍,针对,临床前,AD,开展早期诊断和早期干预,（专家共识）,在,AD,痴呆前阶段对危险因素进行干预和控制，结合认知训练有可能 延缓认知功能下降（,A,级推荐）,AD,痴呆前阶段的饮食为地中海饮食（,A,级推荐）,AD,痴呆前,阶段,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(19):1457-1460.,SCI,：,subjective cognitive impairment,，主观认知障碍,29,为了对认知障碍疾病进行系统和规范化诊治，,三,级以上,医院应成立记忆门诊或认知障碍疾病诊疗中心（专家共识）,记忆门诊应有认知障碍专科医师、专职神经心理评估师，同时具有独立的诊疗室和神经心理测评室，并能进行认知障碍疾病相关的,血液、脑脊液和影像学等检查,（专家共识）,认知障碍患者在,记忆门诊应按照初筛、初诊、复诊和定期随诊的,规范化流程进行系统诊治（专家共识）,建议,三级医院,建立记忆门诊和配套痴呆专科医生和相应检查设备（专家共识）,诊疗中心建设,-,新增,记忆门诊,推荐意见,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(21):1653-1657.,30,认知障碍患者,注册登记,和普通门诊,初筛,记忆门诊初诊,（询问病史、查体、神经心理学、影像学、血液等检查）,记忆门诊复诊,（认知障碍程度和病因诊断、治疗方案制定、患者照料）,记忆门诊随诊,（症状变化、治疗疗效及依从性、治疗方案调整等）,建立记忆门诊患者临床随访数据库,记忆门诊：具体流程,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,.,中华医学杂志,.2018,98(21):1653-1657.,31,总结,2018,版指南更新了诊断方法和标准，提出了新概念，及规范化诊治要求：,诊断,：推荐,脑脊液检查为痴呆患者的常规,检查，结构,影像,MRI,是,进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规,检查，有,明确痴呆家族史的痴呆患者应行基因检测以帮助,诊断,治疗药物,：,AD,患者可选,用胆碱酯酶抑制剂治疗,，且存在,剂量效应关系,；治疗时应,遵循起始低剂量逐渐滴定的给药原则，并注意药物可能出现的,不良反应,主观认知障碍和,AD,前阶段是,认知障碍,疾病,的,新概念,对认知障碍疾病进行系统和规范化诊治,，三,级医院建立记忆门诊和配套痴呆专科医生和相应检查设备,32,谢谢,！,33,