昏迷的急诊诊断与处理ppt医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昏迷的急诊诊断与处理,目 录,概述,1,昏迷的病因,2,昏迷的诊断,3,昏迷的治疗原则,5,4,昏迷的,鉴别,诊断,概 述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗,。,既,“,先救命、后,辩,病,”,的急救原则,。,避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,概 述,昏迷的定义：,是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但,生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对,声、触、压、疼痛,等刺激,，,通过,言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,浅昏迷期,中度昏迷期,深昏迷期,概 述,中度昏迷,期,深昏迷,期,浅昏迷,期,对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。,各种生理,反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,概 述,由于意识障碍常呈波动性和不稳定性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还可根据昏迷量表进行分级。,概 述,格拉斯哥(,Glasgow),昏迷计分法：主要根据,眼球活动、语言和肢体运动,三大项进行评估，最高分,15,分、最低,3,分。,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了,4,个观察项目，计,7,项,35,级，最高,35,分、最低,7,分。,太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。,但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(,Glasgow),昏迷计分法。,概 述,格拉斯哥(Glasgow),昏迷量表,反应,功能状态,得分,睁眼反应,有目的、自发性地自动睁眼,4,口头命令睁眼,3,疼痛刺激引起睁眼,2,无反应、不睁眼,1,口语反应,言语正常，定向正确、可对答,5,言语不当，定向不佳,4,言语错乱，不恰当的词汇,3,言语难辨，含混的发音,2,不语，无反应,1,运动反应,能按照吩咐动作，服从医嘱,6,对疼痛刺激能定位,5,对疼痛刺激能逃避,4,刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）,3,刺激时呈伸展反应（去大脑强直）,2,无反应（不能运动）,1,概 述,深昏迷,：,8,分,中度昏迷：,9-11,分,浅昏迷：1,2-14,分,正常：15分,4-7,分预后极差,3分生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾,病,颅外疾,病,昏迷的病因,颅内疾病：,1、脑血管病：,缺血性,(,大面积脑梗死、脑栓塞，脑干,及小脑梗死等,),出血性,(,脑实质出血、脑干出血、小脑,出血、蛛网膜下腔出血）,2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病：,3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等,4、颅脑外伤：颅内血肿，硬脑膜外、下血肿，脑挫裂伤,5、癫痫：全身性强直,-,阵挛性发作,昏迷的病因,颅外疾病：,1、系统性疾病：,肝性脑病、肺性脑病,肾性脑病：尿毒症、透析性脑病,心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重,心律紊乱,糖尿病低血糖昏迷,内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏,迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病：,1、系统性疾病：,物理性缺氧性损害：中暑、,CO,中毒、触电、,淹溺、休克等,水、电解质紊乱、酸碱平衡失调,2、,中毒性脑损害,感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤,寒、败血症、,Reye,综合征等,药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等,农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病：,有害气体中毒：一氧化碳等,有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等,金属中毒：铅、汞等,动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚,鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：,是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,病 史,体 检,实验室检查,昏迷的诊断,病史：,是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：,1,.,昏迷发生的原因、诱因,2.,确定昏迷前患者的状态,3,.,划定昏迷的原发疾病范围,4,.,排除功能性疾病,昏迷的诊断,现病史：,了解昏迷的地点、时间、状态、原因,1,.,发病形式：突然,(,首发,),、急性,(1h,内,),、,亚急性,(1-2d),、慢性,2.,病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、,静态生活及工作环境,3,.,症状变化过程：先剧烈头痛，先发高,热，先有心前区疼痛,昏迷的诊断,过去史：,外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等,个人史：,生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史,家族史：,先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断,体检：,1,.,体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤,2.,脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒,昏迷的诊断,体检：,3呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味,4,.,血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,昏迷的诊断,体检：,5,.,皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等,6,.,脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现,昏迷的诊断,体检：,7,.,瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存,8,.,瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在,昏迷的诊断,体检：,9,.,体位：,去大脑强直,表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；,去皮质强直,表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变,10,.,不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,昏迷的诊断,实验室检查,1,、,药毒物筛查,2、,动脉血气（怀疑缺氧）,3、,一氧化碳定性检查,4,、快速血糖,5,、,血生化检查,6、,腰穿(压力、常规、生化),7,、,EEG,8,、血,、,尿,、,便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查,意识障碍原因较难确定，需行,头颅,CT,：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高,MRI,检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,与其它疾病鉴别,植物状态,：,是由于大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍,1,.,有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力,2,.,检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流,3,.,患者无视觉反应,4.,不能理解,和,表达语言,与其它疾病鉴别,植物状态,：,5.,哭笑和皱眉变化无常，与相应刺激没有关系,6.,存在觉醒睡眠周期,7.,脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、强握反射和腱反射均存在,8.,没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为,9.,血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控,与其它疾病鉴别,木僵状态：,重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。与其它疾病鉴别,心因性昏迷,:,也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症：,患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征,：,又称桥脑腹侧综合征，去传出状态，系脑桥基底部病变所致，常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。,患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,与其它疾病鉴别,脑死亡：,全脑（大脑、小脑和脑干）所有功能不可逆转地丧失。,脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用。主要表现为瞳孔散大、固定，角膜,、咽,反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,与其它疾病鉴别,脑死亡的诊断标准：,1.,自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持,2.,不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动,3.,脑干反射完全消失，瞳孔散大固定,4.,脑电活动消失，呈平直线,与其它疾病鉴别,脑死亡的诊断标准：,5.,多普勒超声显示颅内血流停止,6.,上述症状持续,24,小时，经各种抢救无效,7.,除外急性药物中毒、低温等所致的昏迷,8.,年龄在,6,岁以上,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,紧急处理,对症治疗,病因治疗,昏迷的治疗,急救原则：,先救命,、,后,辩,病,紧急处理,1,清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息,吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气,维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,紧,急处理,2,癫痫,消化道出血,严重高颅压,高,热,血压过高或,过低的调控,血糖异常,紧急处理,昏迷的治疗,对症治疗,高颅压：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘,油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等,抗感染及控制过高体温,控制高血压：亚宁定、硝酸甘油等,昏迷的治疗,对症治疗,纠正休克：升压药物和中枢兴奋药,处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、,扩创、缝合、包扎，并应注意,有无内脏出血,用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗,病因治疗,对于病因明确的，应尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,谢谢,