冠心病讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病,雷一飞,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,流行病学,】,WHO,统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”,年龄：,40,岁以上，男,女，脑力劳动者多见；,美国占人口死亡数的,1/3,1/2,，占心脏病死亡数的,50,75%,；,在我国占心脏病死亡数的,10,20%,；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方,南方,住院率：,房颤,窦性心律不齐,窦性心动过缓,房室交界区性逸搏,病态窦房结综合征,窦房传导阻滞,窦性停搏,窦性心动过速,房性心动过速,房性早博,房室传导阻滞,房室交界区性期前收缩非阵发性房室交界区性心动过速,室内传导阻滞,预激综合征,室性心动过速,室性早搏,心房扑动,心脏骤停,阵发性室上性心动过速,梓橦宫大药房连锁有限公司,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病,（冠状动脉粥样硬化性心脏病）,它和,冠脉功能性改变（痉挛）,一起，统称冠状动脉性心脏病（,coronary heart disease,，,CHD,）,简称,冠心病,，亦称缺血性心脏病（,ischemic heart disease,，,IHD,）,【,定义,】,梓橦宫大药房连锁有限公司,血脂异常：,脂质代谢异常是动脉粥样硬化,最重要,的 危险因素,梓橦宫大药房连锁有限公司,高血压：,冠脉硬化者,60,70%,有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，,SBP,和,DBP,升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病,吸 烟：,造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高,2,6,倍,梓橦宫大药房连锁有限公司,糖尿病：,加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”,梓橦宫大药房连锁有限公司,次要危险因素：,肥胖,：,促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立,（超重,10%,为轻，,20%,为中，,30%,为重）,20%,以上易患本病,西方的饮食方式：,高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者,【,病因,】,危险因素或易患因素（,risk factors,）,梓橦宫大药房连锁有限公司,从事体力活动少，,脑力活动紧张,，经常有紧迫感的工作者,A,型性格者：,性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人,梓橦宫大药房连锁有限公司,遗传因素：,有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者,其他：,饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等,如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,临床分型,】,WHO,将冠心病分为以下五型隐匿型（无症状型）：,ST,段压低、,T,波低平或倒置,心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛,心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致,缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常,猝死型：严重室性心律失常所致,以上,5,种可合并出现,梓橦宫大药房连锁有限公司,心绞痛,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,定义,】,是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,梓橦宫大药房连锁有限公司,病因,最基本的原因是,冠脉粥样硬化,引起管腔狭窄和,/,或痉挛；,诱因,劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等,发病机制,主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,临床表现,】,（典型）,症状,1,、,部位：,主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）,2,、,性质：,为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解,梓橦宫大药房连锁有限公司,3,、,诱因：,常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时,4,、持续时间：,疼痛出现后常逐步加重，然后在,3,5,分钟内逐渐消失，一般,5bpm,成对或联律：早搏成对或呈规律性出现,多源性：同导联出现不同形态的室早,R-on-T,：,早搏的,R,波落在前一搏动的,T,波上,短阵室速：连续三个或三个以上的室早,梓橦宫大药房连锁有限公司,5,、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压,如疼痛缓解而,SBP,仍,40%,）坏死，心排血量急剧下降,神经反射引起周围血管扩张属次要,严重心律失常、血容量不足等,梓橦宫大药房连锁有限公司,6,、心衰：约,32,48%,在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现,主要是急性左心衰,为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致,重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现,右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,诊断要点,】,三项中具备二项即可确诊：（争取在,10,分钟内完成诊断）,1,、典型临床表现,2,、特征性心电图改变,3,、血清心肌酶谱改变,不典型者，凡,40,岁以上，发生原因不明的严 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能,梓橦宫大药房连锁有限公司,项目,心绞痛,急性心梗,疼,痛,1,、部位,胸骨上、中段之后,相同，可在较低位置或上腹部,2,、性质,压榨性或窒息性,相似，但更剧烈,3,、诱因,劳力、情激、受寒、饱餐等,不常有,4,、时限,短，,1-5min,或,15min,以内,长，数小时或,1-2,天,5,、频率,频繁发作,不频繁,6,、硝酸甘油疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,常有,血压,升高或无显著改变,常降低，甚至发生休克,心包摩擦音,无,可有,坏死,物质,吸收,表现,1,、发热,无,常有,2、WBC、N、E,无,常有,3,、,ESR,增快,无,常有,4,、血清心肌酶增高,无,常有,心电图变化,无变化或暂时性,ST,T,变化,有特征性和动态性变化,心绞痛,与,急性心梗,鉴别诊断要点,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,治疗要点,】,强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理,院前急救,治疗原则,里程碑：监护时代,缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要 依,靠药物）,溶栓时代,介入治疗（划时代的里程碑）,梓橦宫大药房连锁有限公司,（一）监护和一般治疗,1,、休息：卧床休息,1,周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑,2,、吸氧：间断或持续吸氧,2,3,天（以,4,6L/min,为宜）,3,、心电监护：监测,5,7,天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，密切观察心律、心率、,BP,和心功能变化,4,、建立静脉通道，保证给药通畅,梓橦宫大药房连锁有限公司,6,、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始,7,、缓泻剂保持大便通畅,8,、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用,9,、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、,AVB,等,梓橦宫大药房连锁有限公司,（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛,1,、,哌替啶（度冷丁）,50,100mg,肌注或吗啡,5,10mg,皮下注射，必要时,1,2h,后再注一次，以后每,4,6h,可重复应用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用,2,、痛轻者可用可待因或罂粟碱,0.03,0.06g,肌注或口服,3,、,或硝酸甘油微泵静注,，注意心率增快和,BP,下降,4,、中药含用或口服，,复方丹参注射液,或右旋糖酐静滴,5,、,重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用,6,、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛,梓橦宫大药房连锁有限公司,（,3,）常用药物,尿激酶,（,UK,）,为我国应用最广的溶栓药，,150-200,万,U/30min,内静滴,链激酶,（,SK,）,或重组链激酶（,rSK,）,皮试阴性,150,万,U/60min,内静滴,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt,-PA,）,100mg,在,90,分内静脉给药，先静注,15mg,，,继而,50mg/30,分钟内静滴，其后,60,分内再滴注,35mg,梓橦宫大药房连锁有限公司,（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主,也可用血扩剂减轻左心室负荷,ACEI,（卡托普利）,对改善心功能，降低心衰的发生率及死 亡率效好，目前已广泛应用,心梗发生后,24h,内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）,梓橦宫大药房连锁有限公司,（七）其他治疗,1,、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多,常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，,华法林,疗程至少,4,周,一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴,抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用,阿司匹林,。,梓橦宫大药房连锁有限公司,2,、,受体阻滞剂（,美托洛尔），,钙通道阻滞剂：（,硝苯地平,）起病早期即用,阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果,3,、促进心肌代谢药物：,VitC,、辅酶,A,、肌苷酸钠、细胞色素,C,、,VitB6,、辅酶,Q10,、,1,，,6,二磷酸果糖（,FDP,）,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,预后,】,病死率过去一般,30%,左右，,采用监护后降至,15%,左右,采用溶栓后再降至,8%,左右，,死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高,【,预防,】,主要预防动脉粥样硬化和冠心病,梓橦宫大药房连锁有限公司,【,保健指导,】,1,、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素,保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度,2,、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法,3,、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急,梓橦宫大药房连锁有限公司,4,、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；,5,、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁,6,、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生,预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化,梓橦宫大药房连锁有限公司,谢谢,梓橦宫大药房连锁有限公司,