第九章：巩膜病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,巩 膜 病,赣南医学院第六临床医学院,萍乡市人民医院眼科教研室,邱艳飞,导读,最常见的巩膜病为巩膜炎和表层巩膜炎。,巩膜炎有较为特殊的病理改变特点和发病过程。,本章重点介绍不同类型巩膜炎的临床表现、诊断及治疗原则。,第一节 概述,第二节 表层巩膜炎,第三节 巩膜炎（深层巩膜炎）,第四节 巩膜葡萄肿,第一节 概 述,1、巩膜的结构与病变特点,巩膜,为眼球壁最外层，质地坚韧、呈瓷白色。巩膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维致密交错排列而成，纤维束之间有少量成纤维细胞和少量色素细胞。巩膜前表面有球结膜和筋膜覆盖，不与外界直接接触；内表面则毗邻脉络膜上腔。巩膜内细胞成分和血管很少，这种组织学特点决定了巩膜的病理改变比较单一，通常表现为巩膜胶原纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增殖反应，形成炎性结节或弥漫性炎性病变。由于巩膜血管和神经少，代谢缓慢，不易发病；但一旦发生炎症，病程易迁延反复，组织修复能力缓慢，对药物治疗反应不明显，此外，巩膜伤口也较难愈合。,2、巩膜病的类型和一般特征,巩膜病以,炎症,最常见，其次为,变性,。巩膜炎容易发生在血管相对较多的巩膜表层结缔组织，即表层巩膜炎。巩膜变性则主要发生于巩膜本身。巩膜病的临床特点是病程长，反复发作。发作症状为疼痛、畏光、流泪。炎症后巩膜变薄，可透见其下的黑色葡萄膜，或在眼内压的作用下，形成巩膜葡萄肿。,表层巩膜炎：,结节性表层巩膜炎,单纯性表层巩膜炎,巩膜炎：,前巩膜炎：,结节性前巩膜炎,弥漫性前巩膜炎,坏死性前巩膜炎,后巩膜炎,巩膜变性：,少见，也很少为临床所意，,多发生于老年，属退行性病变。,分类：,巩膜玻璃样变性,巩膜脂肪样变性,老年性巩膜斑,巩膜钙化,3,、巩膜色调异常,正常巩膜颜色：,为瓷白色。儿童巩膜较薄，呈蓝白色，至成人逐渐变为黄白色。,巩膜色素斑：,是前部巩膜表面有边界清楚、不规则的形似地图状的片状棕色或蓝灰色斑，称为巩膜色素斑。可静止不变，也可有扩大，有些人有遗传因素，无临床意义。,蓝色巩膜：,是由于巩膜较薄而透见下面的葡萄膜颜色所致，部分或全部巩膜呈青蓝色，因此称蓝色巩膜。有的可伴有先天性异常，如胶原及骨发育异常等。正常初生儿巩膜较薄，有时也呈淡蓝色为正常现象，但岁后巩膜仍呈青蓝色是为此病。,巩膜黄染：,为黄疸的重要体征。,第二节 表层巩膜炎,是一种复发性、暂时性、自限性的巩膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺激症状的眼红为特征。（部位、流行病学）,目前病因不明确，1/3的病人可伴发红斑、痤疮、痛风、感染或胶原血管病。分为结节性和单纯性两型。,结节性表层巩膜炎：,较常见，常急性发病，以局限性充血性结节样隆起为特征。结节多为单发，呈暗红色，圆形或椭圆形，直径约23,mm,可被推动。结节及周围结膜充血和水肿。有疼痛和压痛，以及轻度刺激症状，一般不影响视力。每次发病持续约2,4,周左右，炎症逐渐消退，但2/3的病人可多次复发。,单纯性表层巩膜炎：,发病突然，每次持续1至数天，尔后自然消退。,发病时，病变部位巩膜表层和球结膜呈扇形、局限性或弥漫性充血水肿，呈暗红色外观。症状一般较轻，表现为轻微疼痛和灼热感，可伴有眼睑神经血管性水肿，视力多不受影响。,偶有患者出现瞳孔括约肌和睫状肌痉挛，引起瞳孔缩小和暂时性近视。,本病可多次反复发病，妇女多于月经期发作，但复发部位不固定。少数长期不愈者，多伴有相关系统性疾病。,鉴别诊断：,表层巩膜炎应与结膜炎和巩膜炎相鉴别。,治疗：,本病为自限性，通常可在12周内自愈，几乎不产生永久性眼球损害，一般无需特殊处理。局部滴用血管收缩剂可减轻充血。若病人感觉疼痛，可用0.5可的松或0.1地塞米松眼药水点眼，不要过早停药可减少复发。必要时可全身应用吲哚美辛或糖皮质激素药物，合并虹睫炎时需散瞳。,第三节 巩膜炎（深层巩膜炎）,特点：,巩膜炎为基质层的炎症，其病情和预后比表层巩膜炎严重，对眼的结构和功能有一定潜在破坏性。,流行病学：,好发于,40,60岁，女性多见，50%以上为双眼发病。,病理特征：,为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。,分类：前巩膜炎和后巩膜炎，前者又分为结节性、弥漫性和坏死性。,一、病因,1、与多种全身感染性疾病有关，,如结核、麻风、梅毒、带状疱疹等；也可能与感染病灶引起的过敏反应有关。,2、与自身免疫性结缔组织疾病有关，,如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。,3、代谢性疾病，,如痛风可能与巩膜炎有关。,4、其它原因：,如外伤或结膜创面感染扩散，常见病原体为细菌、真菌和病毒。附近组织如结膜、角膜、葡萄膜或眶内组织炎症直接蔓延也可引起巩膜炎。,巩膜炎的原因很多，且不易确定，多数患者伴有全身免疫性疾病。因此对巩膜炎患者应作系统性检查，特别要注意皮肤、关节、心血管和呼吸系统情况。实验室检查（血分析、血沉、血清学分析等）和胸部,X,线检查等，有助于病因学诊断。,二、前巩膜炎,病变部位：,位于巩膜赤道部之前，双眼先后发病。,病程：,每次发作可持续数周，反复发作、病程迁延可达数月或数年。,临床表现：,1疼痛：眼部疼痛、压痛，有刺激症状。部分患者夜间疼痛更明显。眼球运动使疼痛加剧。2视力可轻度下降。3巩膜病灶：充血的巩膜血管走行紊乱，不可推动。病变部位呈紫罗兰色外观。炎症消退后，病变区巩膜被瘢痕组织代替，巩膜变薄，葡萄膜颜色显露而呈蓝色。4合并症：可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障，因房角粘连可形成继发性青光眼。,前巩膜炎分类,1、结节性前巩膜炎,2、弥漫性前巩膜炎,3、坏死性前巩膜炎,（穿孔性巩膜软化症）,结节性前巩膜炎,占44。病变区巩膜呈紫红色充血，炎症浸润与肿胀，形成结节样隆起，结节质硬，压痛，不能推动。40病例可有数个结节，并可伴有表层巩膜炎。,结节性前巩膜炎,弥漫性前巩膜炎,本病预后较好，占大约,40%,。巩膜呈弥漫性充血，球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜。,弥漫性前巩膜炎,坏死性前巩膜炎,是一种破坏性较大，常常引起视力损害的巩膜炎症，大约占,14%,。本病多发生眼部和全身并发症，患者常并发角膜炎、葡萄膜炎、白内障、青光眼、黄斑部病变，可致视力下降或失明。,本病可以是全身血管性疾病发病的前兆或表现之一，部分患者可在发病前后数年内因血管炎而死亡。本病常单眼发病，病程长短不一，发病初期表现为局部巩膜炎性斑块，病灶边缘炎性反应较中心重。,病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎，病灶及其周围出现无血管区，受累巩膜可坏死变薄，透显出脉络膜色泽。,如果未及时治疗，巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展。炎症消退后，巩膜可呈蓝灰色外观，且有粗大吻合血管围绕病灶区。,坏死性前巩膜炎,穿孔性巩膜软化症,是一种炎性征象不明显的,坏死性巩膜炎,，亦称,非炎症性坏死性巩膜炎,，约占,2%,。,女性多见，常累及双眼，并有长期性类风湿关节炎病史。患者疼痛不明显，主要表现为进行性巩膜变薄、软化和坏死。患者可并发角膜炎、前葡萄膜炎和青光眼等。虽然自发性穿孔较少见，但轻微外伤，或眼内压增高，即可能导致巩膜穿孔。,三、后巩膜炎,后巩膜炎：,为发生于赤道后方巩膜及视神经周围的一种肉芽肿性炎症，易被误诊或漏诊。本病临床少见，仅占巩膜炎的,2%,，单眼发病为多，一般眼前部无明显改变，诊断较困难,。,临床表现：,1、有程度不同的眼痛和压痛，也可表现为头痛。,2、视力减退。,3、眼睑及球结膜水肿，充血不明显或无充血，眼球可轻度突出，因眼外肌受累可致眼球运动受限，及复视。,4、眼底检查在后巩膜炎的诊断中十分重要，较常见的眼底改变包括脉络膜视网膜皱褶和条纹，视盘和黄斑水肿，局限性隆起等。,5、,B,超、,CT、MRI,等检,查可显示后部巩膜增,厚，有助于诊断,。,鉴别诊断：,1、眶蜂窝织炎：眼球突出更明显，并伴有发热、血象异常等全身中毒症状。,2、,Graves,眼病：,B,超、,CT,检查可发现眼外肌肥厚，还可伴有内分泌异常。巩膜炎的眼部合并症,巩膜炎的眼部合并症较多，且发生于炎症的晚期，合并症依炎症轻重及性质而定。表层巩膜炎约,15%,，巩膜炎则高,57%,，特别多发于重症坏死性巩膜炎。在炎症扩散及继发眼内炎时可有以下合并症：,1、硬化性角膜炎,2、角膜溶解,3、巩膜缺损,4、葡萄膜炎,5、青光眼,6,、白内障,巩膜炎的治疗,病因治疗：,如有感染存在，可采用抗生素治疗；对于全身性疾病相关性巩膜炎，应予以相应治疗。,对症治疗：如对单纯性表层巩膜炎可通过冷敷或滴用预冷人工泪液以减轻症状。巩膜变薄时，可戴护目镜。,抗炎治疗：局部滴用糖皮质激素可能减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应，但仅仅局部滴药常不能控制巩膜炎，可根据病情选用全身非激素类抗炎药，如消炎痛口服，,25,50mg,，,2,3,次,/,日，常可迅速缓解炎症和疼痛。对于严重病例，或出现无血管区，则应局部和全身应用足量糖皮质激素，但禁用结膜下注射，以免造成巩膜穿孔。若糖皮质激素效差，可考虑采用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、环孢素等。如果巩膜有坏死表现，可考虑联合用药，如静脉给予甲基强的松龙和环磷酰胺。,手术治疗：对坏死、穿孔的巩膜部位可试行巩膜加固术或异体巩膜移植术。,并发症治疗：如并发青光眼时应及时降低眼压；并发虹膜睫状体炎，应予以散瞳治疗。,第四节 巩膜葡萄肿,定义：,由于巩膜的先天性缺陷或病理损害使其变薄、抵抗力减弱时，在眼内压作用下巩膜以及深层的葡萄膜向外扩张膨出，并显露出葡萄膜颜色而呈蓝黑色，称为巩膜葡萄肿（,scleral,staphyloma,）。,分类：,根据其膨胀范围，分为部分巩膜葡萄肿和全巩膜葡萄肿。前者按解剖部位又分为前巩膜葡萄肿、赤道部巩膜葡萄肿、后巩膜葡萄肿。,部分巩膜葡萄肿：,1、前巩膜葡萄肿：膨出位于睫状体区，常见于炎症、外伤或手术后局部巩膜变薄，或眼内肿瘤扩张合并继发性青光眼,2、赤道部巩膜葡萄肿：发生于涡,V,穿出巩膜处，多为巩膜炎或绝对期青光眼的并发症。,3、后巩膜葡萄肿：位于眼底后极部及视盘周围，多见于发育不良和高度近视眼，常伴有后部脉络膜萎缩。,全巩膜葡萄肿：,眼球完全扩大，在胚眼或生后巩膜组织尚未达到牢固阶段，抵抗力弱，在进行性眼内压增高的情况下整个巩膜包括角膜可以全面扩张。,1,、水眼（先天性青光眼）：眼球扩大，眼壁变薄，前房加深。,2,、牛眼（后天性婴儿青光眼）：角膜葡萄肿，眼壁变薄。,治疗：,1,、前巩膜葡萄肿早期可试行减压术，以缓解葡萄肿的发展和扩大。,2,、若患眼已无光感且疼痛时，可考虑行眼球摘除术及义眼台植入术。,水眼,牛眼,谢谢大家,