医学局部麻醉药专业知识讲座专题.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,局部麻醉药专业知识讲座,教学目标,掌握局麻药的概念、分类、影响其作用的因素及,不良反应,；,掌握普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因及罗哌卡因的药理作用及临床应用；,了解局麻药的发展史、构效关系、作用机制。,2,局部麻醉药,（,local anesthetics,）,简称局麻药，,是一类能,可逆地,阻断神经冲动的发生和传导，在,意识清醒,的的条件下，,使有关神经支配,的部位出现暂时性、可逆性感觉（甚至运动功能）丧失的药物。,局部麻醉药,局麻药被吸收或被直接注入血管时，可产生全身作用。血药浓度达一定水平时，可影响中枢神经系统、心血管系统及其他器官功能。,3,理化性质稳定、,易长期保存，不因高压、日照等变,质；,易溶于水，局部刺激性小,，对皮肤、皮下组织、血管及神经组织无损伤；,起效快、局部作用强、能满足不同手术所需的麻醉时效；,对皮肤、粘膜的穿透力强,，能用于表面麻醉，且麻醉效果应是完全可逆的；,不易被吸收入血或虽被吸收入血亦无明显毒性；,不易引起变态反应,；,无快速耐受性,。,理想局麻药的条件,4,第一节 概 述,一 分类和构效关系,二 局麻药的作用机制,三 药理作用,四 影响局麻药药理作用的因素,五 体内过程,六 不良反应,5,芳香基团,中间链,氨 基,亲脂疏水的,主要结构,与麻醉药的,脂溶性相关,决定局麻药的亲水疏脂性，影响药物分子 的解离度,由酯键或酰胺键组成，,决定局麻药的分类、代谢途径,并影响药物作用强度,基本结构,分类和构效关系,6,依中间键不同，局麻药可分为两大类：,酯类：普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因,酰胺,类：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因,依作用时效不同，局麻药可分为三大类：,短效：普鲁卡因 氯普鲁卡因,中效：利多卡因,长效：丁卡因 布比卡因 罗哌卡因,一、分类与构效关系,7,普鲁卡因,丁卡因,脂类局麻药,8,CH3,CH,3,NHCOCH,2,N,C,2,H,5,C,2,H,5,利多卡因,酰胺类局麻药,9,酰胺类局麻药,NHCOCHN,C,2,H,5,C,3,H,7,C,2,H,5,依替卡因,脂溶性、麻醉强度利多卡因,CH,3,CH,3,10,NHCO,酰胺类局麻药,CH,3,CH,3,CH,3,甲哌卡因,11,NHCO,CH,3,CH,3,C,4,H,9,布比卡因,脂溶性和蛋白结合率明显增加，局麻作用增强、时效延长。,酰胺类局麻药,12,局麻药的分子结构决定其理化性质和药理性质。脂溶性的大小与局麻作用的强度相关。蛋白结合率可影响药物作用的时效。,总的说来，酰胺类局麻药起效快，弥散广，阻滞明显，时效长，临床应用比酯类局麻药广泛。,分类和构效关系,13,常用局麻药的理化性质和麻醉作用,临床上持续时间达不到理论值,强度与毒性成正比,14,二、局麻药的作用机制,局麻药能,阻止产生动作电位所必需的钠离子的内流,，因而引起局部麻醉作用。,目前公认的是受体学说：,局麻药通过对细胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从而抑制钠内流，阻断动作电位的产生。,15,局麻药阻滞,Na,内流的作用，具有使用依赖性（,use dependence,）即频率依赖性。也就是神经组织受到的刺激频率越高，开放的通道数目越多，受阻滞就越明显，局麻作用也越强。,16,碱基 穿透神经膜或鞘膜,浓度越高，穿透力越强,局麻药分子在体液中存在两种形式：,未解离的碱基和阳离子,17,阳离子与带负电的膜内受体结合，关闭钠通道，阻止钠离子内流，从而阻止神经传导功能。,RH,RH,RH,RNH,+,RH,RH,RNH,+,RNH,+,RNH,+,RNH,+,RNH,+,pH=7.08,pH=7.4,18,三、药理作用,1.,局部麻醉作用：,麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的,剂量,、,浓度,、,神经纤维的类别,以及,刺激的强度,等因素有关。,浓度,痛觉,冷热,触觉,深部感觉,运动,19,局部麻醉作用,欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件,足够的浓度,充分的时间,有足够的神经长轴与局麻药直接接触,20,2.吸收作用：,局麻药的剂量或浓度过高，或将药物,误注入血管,内，血中药物达一定浓度能引起全身作用，最重要的是中枢神经系统和心血管系统的反应，这实际上是局麻药的毒性反应。,21,（,1,）,CNS,：抑制，但中毒时，为先兴奋后抑制。,表现：,初期为眩晕，烦躁不安。肌震颤，神智错乱，全身性强直阵挛性惊厥。最后为昏迷，呼吸麻痹。,吸收作用,由于,中枢抑制性神经元,对局麻药较敏感，首先被局麻药所抑制，引起脱抑制而出现兴奋现象。,局麻药引起的惊厥是抑制的减弱。,22,（,2,）心血管系统：抑制。,心肌收缩力减弱，不应期延长，传导减慢，血管平滑肌松弛。,局麻药还有不同程度的抗心律失常的作用。,吸收作用,23,剂量：,影响局麻药的显效快慢、阻滞深度和持续时间。,四、影响局麻药药理作用的因素,浓度,容量,临床常采用增加浓度的方法,24,影响局麻药药理作用的因素,2.,加入血管收缩药,肾上腺素,120,万（,5,gml,-1,),减慢局麻药吸收,延长局麻药的作用时间,25,3.pH,pH,可影响局麻药通透神经膜的能力。,4.,局麻药,混合应用,影响局麻药药理作用的因素,酸性,阳离子浓度高,碱性 碱基浓度高,26,影响局麻药药理作用的因素,5.,快速耐受性,反复注药以后，出现神经阻滞效能减弱、时效缩短，连续硬膜外阻滞时仍有缩小阻滞节段范围的趋向。,及时追加麻醉药、混合使用局麻药可有效延缓快速耐受性的发生。,27,五、体内过程,1,、吸收,于不同部位注射局麻药后，,血药浓度,递减顺序依次为：,肋间骶管硬膜外臂丛蛛网膜下隙皮下浸润。,局麻药的吸收速率与该部位血流灌注充足与否直接有关。,药液中加入血管收缩药可降低吸收速率。,28,2,、药物的分布,局麻药的分布取决于,各药理化性质、各组织器官的血流量等,因素。,时效短的局麻药 二室模型,时效长、脂溶性高 三室模型,29,表,1.,酰胺类局麻药的药代动力学参数,t,1/2,：,表示生物转化速度的快慢,t,1/2,：,慢分布半衰期,t,1/2,：,快分布半衰期,30,3,、生物转化与排泄,酯类局麻药,假性胆碱酯酶水解,以原形排出,酰胺类局麻药,肝微粒体酶、酰胺酶分解,经肾脏排泄,31,六、不良反应,32,1,毒性反应,单位时间内,误用,了超剂量,或将过量的局麻药注入血管。,预,防,措,施,使用安全剂量,延缓吸收,注意回抽,警惕毒性反应的先兆,尽量纠正病人的病理状态,关键在预防,33,使用局麻药的安全剂量；,在局麻药液中加入血管收缩药，延缓吸收；,注药时注意回吸，避免血管内意外给药；,警惕毒性反应先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌抽搐等；,麻醉前尽量纠正病人的病理状态，如高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等。术中避免缺氧和,CO,蓄积。,局麻药毒性反应的预防,局麻药毒性反应的预防,34,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,立即停药，,保持病人呼吸道通畅,，给氧。轻度的毒性反应多属一过性，一般无需特殊处理即能很快恢复；,如遇病人极其紧张甚至烦躁，可静脉注射,地西泮,0.1,0.3mgkg,-1,；,35,如有惊厥发生，除吸氧或人工呼吸,外，应及时控制惊厥的发作。可给氧后即给以地西泮、短效肌松药、气管内插管，人工呼吸。,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,36,2,、高敏反应,小量,（,1/32/3,）局麻药,同一病人，处于不同的病理生理状,况及周围环境的影响,不 良 反 应,晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭,个体差异,37,3,、特异质反应,极少剂量,局麻药,可能与遗传有关,严重的毒性反应,38,不 良 反 应,4,、变态反应,又称,过敏反应,，属于抗原抗体反应,轻者：,皮肤斑疹或血管性水肿,严重者：,呼吸道黏膜水肿，支气管痉挛，呼吸 困难甚至肺水肿及循环衰竭,酯类局麻药较多见,皮试,39,5,、局部组织损伤：,正常情况下及少见。,神经系统疾病,脊髓外伤,炎症,易诱发或,加重神经损害,40,第二节 酯类局麻药,普鲁卡因,procaine,又名,奴佛卡因（,novocaine,),41,普鲁卡因,普鲁卡因,特点：,短效,局麻药，由于其,作用稳定、,毒性小,，至今仍为临床普遍使用；,扩散与,穿透能力较差,，故不适用于表面麻醉；,小剂量静注有镇静和镇痛作用；,常用于,浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉,。药液中常加肾上腺素，能维持,3045,分钟。,42,5.,避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆,AchE,代谢，具有竞争血浆,AchE,作用；,6.,避免与磺胺药物合并应用，因代谢物,PABA,能对抗磺胺药物的抗菌作用；,7.,偶见过敏性休克。,普鲁卡因,43,特点：,全身毒性低于其他所有局麻药。,表麻无效，常用于局部浸润麻醉、神经阻滞和硬膜外麻醉。,氯普鲁卡因,chloroprocaine,44,丁卡因,tetracaine,特点：,长效,局麻药；,麻醉效价和毒性均为普鲁卡因的数,10,倍；,脂溶性高，穿透性强，与神经组织结合快而牢固，,表麻效果较好；,45,丁卡因,丁卡因,4.,用于表麻、神经阻滞、硬膜外阻滞和脊髓麻醉，不单独用于浸润麻醉；,5.,毒性大、麻醉指数小，应严格掌握剂量；,46,第一个成功应用于临床的局麻药，具有良好的表面麻醉作用。,可卡因,cocaine,由于其毒性大，,长期反复使用可,产生依赖性，,故现已不用于临床。,47,特点：,1.,几乎不溶于水，不易被吸收。,2.,麻醉作用弱而持久。,主要用于皮肤和粘膜的表面麻醉，不能作浸润麻醉。,苯佐卡因,benzocaine,48,3.,缓解晒伤、瘙痒和轻度烧伤止痛时应用最广泛的药物之一。,4.,制剂为,5,-10,的软膏或撒布剂，用于创伤或溃疡面。,5.,也可制成栓剂用于痔疮止痛。,苯佐卡因,苯佐卡因,49酰胺类局麻药,特点：,中效局麻药，其,盐酸盐水溶液稳定,，高压消毒或长时间贮存不分解，不变质。,具起效快，,穿透性强,，弥散广，无明显扩张血管作用的特点。,利多卡因,lidocaine,50,利多卡因,利多卡因,3.,其中枢作用随药物浓度增加而增大,毒性：,0.5%,利多卡因,=0.5%,普鲁卡因,1%,大,40%,，,2%,大,2,倍,注药后,1h,80%-90%,血浆蛋白结合,肝内转化和降解,肾、胆汁,表麻、浸润麻醉、,神经阻滞及硬膜外阻滞等。,51,特点：,长效局麻药，比利多卡因强,3-4,倍；,主要在肝脏代谢，,毒性比利多卡因大,4,倍，注意心脏毒性,；,3.,产妇应用较安全，对新生儿无明显抑制；,4.,用于神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉和脊髓麻醉。,布比卡因,bupivacaine,52,罗哌卡因,ropivacaine,特点：,长效局麻药；,脂溶性及神经阻滞效能：利多卡因,罗哌卡因,布比卡因,对感觉纤维阻滞优于运动纤维，术后运动障碍迅速消失；（运动、感觉神经分离）,0.5%1.0%,神经阻滞、硬膜外阻滞,0.125%0.25%,急性疼痛，如分娩、,术后镇痛,。,新药,53,其他药物：,辛可卡因,，长效。主要用于表麻、脊髓麻醉。,依替卡因,，长效。用于需肌松的手术麻醉。,甲哌卡因,，用于局麻、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和脊髓麻醉。,丙胺卡因,，用于浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞等，也用于静脉内局麻。,54,1.,盐酸利多卡因,2%,用于各种神经阻滞和表面麻醉，治疗室性心率失常，,4%,用于表面麻醉。极量,400mg,2.,布比卡因：,0.75%,用于神经阻滞，椎管内麻醉。极量,150mg,3.,罗哌卡因：,1%,用于神经阻滞，椎管内麻醉。极量,150mg,制剂及用法,55,Thank you,for your attention!,56,病例讨论,患者，男，,45,岁，诊断：胆囊结石，在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术。,硬膜外穿刺成功,后，用,1.5%,的利多卡因,5ml,，患者无明显不适，继续推注,10ml,，测麻醉平面，麻醉效果不佳，再推注,10ml,，镇痛仍不完善，改用,0.75%,的布比卡因,15ml,（,2,次），几分钟后，,患者烦躁，四肢抽搐，神智消失,，立即,面罩吸氧，气管内插管，静注安定,10mg,，待病情稳定后，在全身麻醉下完成手术，术毕清醒拔管安返病房，术后一周痊愈出院，无后遗症。,57,问题？,1.,为什么病人会神智消失？,2.,治疗措施是否正确？,3.,预防措施？,58,