排卵障碍的诊断和治疗恩施文档.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,排卵障碍的诊断和治疗恩施文档,排卵障碍诊断治疗的程序,诊断有无排卵障碍,排卵障碍的原因,针对原因的治疗,卵巢贮备正常无排卵患者,排卵障碍的诊断方法,病史：月经,排卵后孕酮水平上升：,P，BBT，,诊刮，宫颈粘液变化,排卵前,LH,峰,直接观察：超声,月经提示有无排卵,正常多有排卵，并非绝对，复苏周期,23%,无排卵,稀发月经,3550,天部分有排卵,月经,26,月一般无排卵，部分有排卵,闭经患者大多无排卵,缩短注意卵巢功能减退,缩短又延长更年期,排卵后孕酮水平上升确定排卵,排卵后黄体形成，分泌孕酮,孕酮测定,体温上升-BBT,子宫内膜转化分泌期-诊断性刮宫,宫颈粘液由羊齿状结晶至椭圆体,测血孕酮水平,黄体高峰期（月经前一周或排卵后1周）,孕酮水平 2.5,ng/ml BBT,双相,34,ng/ml,有排卵,15,ng/ml,黄体功能正常,卵泡未破裂黄素化,孕酮脉冲分泌,孕酮,BBT的评价,体温上升在,LH,峰后2日，黄体酮,4,ng/ml,，,持续1116天,BBT,诊断性刮宫分泌期内膜排卵,80例卵泡发育不良：,1/3,闭锁，2/3,LUF，,但诊刮仍有,56.7,分泌，仅33增生，分泌期改变不能作为排卵的依据,部分,PCOS,出现以增生为主的混合型子宫内膜，高,LH,使部分颗粒细胞黄体化，12.8分泌期变化,诊刮,LH峰出现诊断排卵,成熟卵泡产生雌激素正反馈作用垂体，增加垂体对,GnRH,的敏感性，刺激,LH峰形成,LH,峰触发排卵，卵母细胞恢复减数分裂，促进黄体形成，分泌孕酮,LH,是预测排卵常用的最显著的激素标志，但,应注意脉冲波动,造成的判断误差,LH,LH,峰值，基础值的,3,倍，上升,10,倍,LH,峰通常持续4850,h,LH,峰出现在排卵前3436,h,一般卵泡在,15mm,以下不会出现,LH,峰,临床妇科内分泌学与不孕,P166,LH,LH峰是排卵前的标志,血和尿,LH,浓度平行,尿,LH,值（,mIU/ml）,血,LH,浓度（,mIU/ml）,05,1.9 （0.364.8）,510,6.3 （2.111）,10 25,18.9（8.2 31）,2545,41.6 （1577）4565,79 （32103）,LH,超声监测排卵,根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察,根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期,1.32mm/d,成熟卵泡的直径个体间差异很大,1423mm,区分卵泡囊肿，必要时测定,E2,决定是否是生长的卵泡,超声,卵泡,囊肿误认为卵泡,病案号,2104,，沈,X,，周期,28,天,周期,内膜,F,p,HCG,肌注孕酮,12,6.3B,22.8,14,7.6A,24.9,0.97,4000,16,8.1A,26,0.77,6000,18,8.9A,26,0.6,20,19,复苏,40,20,移植,40,未测,E2,确认是否为优势卵泡，孕酮转化时间短，内膜不同步，未孕,排卵障碍诊断小结,月经正常，3545天 大部分有排卵，2月6月和闭经大部分无排卵,超声比较可靠，连续观察,孕酮上升和,BBT,双相可估计有无排卵，但并不必然,排卵，,除外过早，或未破裂黄体化,LH,峰比较可靠，存在峰值不同的问题,诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍,联合使用几种方法,每种方法均有局限性，无金标准,联合使用，超声,+p,测定,超声,+LH,峰,鉴别排卵障碍的原因,单纯不排卵,PCOS,：月经稀发异常，多囊卵巢，高雄,HH,：低雌激素闭经，孕酮撤退阴性，雌激素撤退阳性，雌激素低，,FSH,，,LH,正常或低,PRL,：低雌激素闭经，溢乳，高,PRL,血症，垂体肿瘤,卵巢早衰：低雌激素闭经，高,FSH,，,LH,确定排卵障碍的病因,有月经,单纯无排卵,PCOS,闭经,HH,，,POF,，高,PRL,血症，,PCOS,孕酮和雌激素撤退试验,激素测定,超声,闭经的诊断,孕酮撤退（）,pcos,，,LH,，,T,（）低,E，,子宫,E,撤退 （）子宫,（）低,E：POF，,高,PRL，2,低嗅觉,激素测定：,FSH，LH，PRL，E2，T，P,超声,AFC,促排卵原则,安全性：单卵泡发育,监测卵泡发育，确定是否有效,卵巢贮备正常无排卵患者,防止多卵泡发育，预防,OHSS,，多于,3,个成熟卵泡取消注射,HCG,，可用,GnRHa,代替,HCG,触发排卵,促排卵及其辅助药物,不排卵的直接原因，,FSH,相对不足,，没有超过卵泡发育的最低阈值，卵泡不能优势化，不断募集,所有的,促排卵药物作用机制是提高,FSH,水平,，或用外源性,FSH,，或用药物使内源性,FSH,超过卵泡发育的阈值,口服,CC,，它莫西酚，来曲唑,Gn,HCG-,代替内源性,LH,PCOS促排卵方案,一线：减肥，,CC，,来曲唑,二线：低剂量,Gn，LOD,（LOD,条件：不孕少于3年，,LH10）,三线：,ART,辅助治疗：二甲双胍,增加卵巢对Gn的敏感性,血LH 浓度（mIU/ml）,第一个人工合成非类固醇，化学结构与它莫昔芬，己烯雌酚类似,促排卵主要针对卵巢功能正常患者,超声比较可靠，连续观察,综合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的发育，排卵,根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期1.,1966年 Tonsend提出用Gn治疗有效剂量与卵巢反应过度之间界限很小(1/4支),监测卵泡发育，确定是否有效,LH峰通常持续4850h,排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化,排卵后孕酮水平上升确定排卵,一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰,成熟卵泡直径范围大，注射要注意卵泡是否成熟,超声+LH峰,1.克罗米酚作用机制,第一个人工合成非类固醇，化学结构与它莫昔芬，己烯雌酚类似,拟，抗雌激素作用,竞争结合下丘脑雌激素受体，解除雌激素的负反馈,直接刺激垂体,Gn,分泌,增加卵巢对,Gn,的敏感性,用,CC,超过,5,日可导致血清,FSH,水平的增加,持续,5-6,日,综合作用：,FSH,上升，刺激卵巢卵泡的发育，排卵,P，E，PRL高于正常,子宫内膜转化分泌期-诊断性刮宫,卵巢贮备正常无排卵患者,结合超声，测定，测定判断是否有效,无直接雌激素和抗雌激素作用，半衰期短（45h）,综合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的发育，排卵,只要增加剂量在阈值以上1030就可引起卵泡发育,血和尿LH浓度平行,关于FSH阈值概念的历史（baill clinical obstet and Gynicol 1993,7:297)8，E2 34pg/ml（外院检查）,第一个人工合成非类固醇，化学结构与它莫昔芬，己烯雌酚类似,应注意脉冲波动,造成的判断误差,二线：低剂量Gn，LOD（LOD条件：不孕少于3年，LH10）,部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.,LE，CC促排卵成熟卵泡的直径（fertil Steril 2021,97:1089）,克罗米酚的用法剂量及副反应,月经3-5天开始，用5天，监测卵泡发育,50mg起始，逐渐加量,不一定注射HCG,子宫内膜和宫颈的抗雌激素作用,2.来曲唑（letrozole LE),作用机制：芳香化酶抑制剂,垂体下丘脑：雌激素下降，取消雌激素对垂体下丘 脑负反馈，,FSH,上升,局部：卵巢局部雄激素增加，增加,FSH,受体表达，对,FSH,敏感性增加，,IGF1,等自分泌和旁分泌因子表达增加,无直接雌激素和抗雌激素作用，半衰期短（45,h）,2.55mg/d,月经37天,CC，LE促排比较,4,项前瞻随机研究,结论妊娠率与,CC,相同，或高于,CC,内膜厚于,CC,，,E2,低，排卵率高，,D21,天孕酮水平高,结论：与,CC,同为一线促排卵，甚至优于,CC,LE与CC比较J Hum Reprod Sci.2021 Jan;5(1):20-5.,药物,例,周期,优势,F,排卵率,内膜,E2,妊娠率,LE,98,294,1.86,66.6,9.1,248,43.8,CC,106,318,1.92,67.9,6.3,364,26.4,p,0.0014,12 诊断,PCOS,CC,HMG,卵泡,内膜,趋势,1,100,X5,75,X3,7.7,6.9,缩小,2,50,X5,150,X6,小,6.4,3,50,X5,225,X7,9.1,9.1,缩小,4,150,X6，225X2,9.3,6.5,缩小,5,300,X7,17,8.8,获卵22,4.二甲双胍,口服降糖药，减少吸收和糖原异生，增加利用，降低空腹胰岛素水平,增加胰岛素与受体结合，对胰岛素的敏感性，治疗胰岛素抵抗和高胰岛素血症,辅助和预备治疗,二甲双胍（metformin）,New England journal of medicine（6,个周期）,CC,安慰,Metformin,安慰,联合,N,209,208,209,排卵率,49,29,60,妊娠率,30,12,38,活产率,23,7,27,高PRL血症,P，E，PRL,高于正常,测定,PRL,上午，不运动，与月经无关,溴隐停,CB154 2.5mg,垂体肿瘤不建议手术,妊娠可停药,垂体下丘脑闭经,低雌激素闭经，P，E，FSH，LH正常或低于正常，PRL正常,HMG促排卵，HCG触发排卵,仍然能发生OHSS,POF,建议赠卵,极少患者用OC后停药妊娠1/130,促排卵开始时间,月经规律，基本规律，35天开始,闭经患者超声检查，激素测定确定卵巢处于基础状态可开始，孕酮撤退次日开始,月经不规律，超声参考,内分泌检查再开始,LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但,口服CC，它莫西酚，来曲唑,5-5mg，CC50-100mg,LH峰触发排卵，卵母细胞恢复减数分裂，促进黄体形成，分泌孕酮,Metformin安慰,结论妊娠率与CC相同，或高于CC,排卵后孕酮水平上升确定排卵,LH峰值，基础值的3倍，上升10倍,15ng/ml 黄体功能正常,病案号2104，沈X，周期28天,LE与CC比较J Hum Reprod Sci.,只要增加剂量在阈值以上1030就可引起卵泡发育,稀发月经3550天部分有排卵,P，E，PRL高于正常,月经3-5天开始，用5天，监测卵泡发育,月经周期与排卵周期分离,俞XX 29岁，2021，7就诊,基础情况：周期4-5/28天，FSH12.5，LH4.8，E2 34pg/ml（外院检查）,1/7 D3 FSH3.6,LH1.9,E2 265pg/ml,PRL 11,T36.8ng/dl AFC:LF 5,最大4.7，RF3个，最大21.3,内膜6.3mm,5/7 D7 AFCL小，R4个，大F已排,10/7 D12，P31.4,小结,促排卵主要针对卵巢功能正常患者,促排卵开始时间要与卵巢周期同步,结合超声，测定，测定判断是否有效,成熟卵泡直径范围大，注射要注意卵泡是否成熟,支持黄体,促排卵注意阈值，剂量，避免,Yellow crane tower,谢谢！,