病历书写常见错误剖析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写常见错误剖析,质 控 部 胡 克 蓉,完整住院病历结构图,初步、修正诊断,体格检查,首次病程录 病程记录,知情谈话,个人、家族史,现病、既往史,病史小结,初步诊断,诊断依据,鉴别诊断,诊疗计划,上级医师查房,病情辅检记录,手术记录,会诊记录,出院、死亡,记录,主 诉,入院,72,小时内,术前知情谈话术中术后谈话,有创操作,特殊检查,麻醉同意书,输血同意书,主诉,包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过,20,个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。,主诉包括内容（略）。,如发热、咳嗽、胸痛,2,天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促,2,年、下肢水肿,1,周，提示心脏病等。,主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：,主诉用体征,有症状，部分主诉用病名,以次要症状为主诉,主要症状描述笼统,主诉无时限,主诉中症状和时限均颠倒,主诉既无症状又无体征,患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“,主诉：腹部肿块,2,个月。,现病史：患者自诉，,2,个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块,.,起病以来体重明显下降,.(,体格检查、门诊资料略,),初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析,主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.,主诉用体征,2.,有症状，部分主诉用病名,主诉：发现乙肝,4,年，呕血，黑便,3,天。,现病史：患者诉,4,年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。,3,天前无明显诱因出现黑便、呕血,.(,体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？,肝炎后肝硬化（失代偿期）；,病毒性肝炎，乙型。,评析,从现病史中可见，患者,4,年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝,4,年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差,4,年，呕血，黑便,3,天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。,错误示例,3.,以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差,20,天。（现病史略）,既往史：患者四肢关节疼痛,2,年，活动后心悸、气促,1,年。,体格检查：,.,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和,3,级收缩期吹 风样杂音,.,初步诊断,:,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。,评析,主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛,2,年，活动后心悸、气促,1,年，腹胀,20,天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,错误示例,4.,主要症状描述笼统,主诉：全身抽搐,20,年，右侧肢体乏力,1,个月。,现病史：患者,20,年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续,1-2,分钟，可自行缓解，每月发作,2-3,次。患者,1,个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，,3-5,天,1,次,.,初步诊断,:,脑胶质瘤,;,继发性癫狂。,评析,从现病史可知，患者,20,年来反复发作抽搐，但“抽搐,20,年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。,错误示例,主诉：全身抽搐发作,3,次。,现病史：患者,2,年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室,-,腹腔分流术后，症状缓解出院,.1,年,8,个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院,.2,天前再次抽搐,3,次,.,初步诊断,:,脑室,-,腹腔分流术后,;,脑积水。,5.,主诉无时限,评析,主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写,3,次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐,2,天”，甚或写为“间歇抽搐,2,天,3,次”（此处,3,次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。,本例现病史已,2,年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐,2,年，发作,2,天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,主诉：心前区剧痛,5,小时，伴胸闷、气促,4,天。,现病史：患者无明显诱因，,4,天前开始胸闷、气促，活动后加剧,.5,小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷,.,体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能,III,级，心律失常（二度房室传导阻滞）；,肺部感染。,错误示例,6.,主诉中症状和时限均颠倒,评析,书写病历时，主诉中如果有,2,个或,2,个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛,5,年，近,4,天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏,3,年，突起高热、咳嗽,2,天，应,3,年者在前，,2,天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者,5,小时，后者“伴胸闷、气促,4,天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅,5,小时，伴随症状何以有,4,天？本例主诉应为：胸闷、气促,4,天，心前区剧痛,5,小时。,主诉：因颅咽管瘤术后,6,个月，加重,1,天入院。,现病史：其母代诉，患者于,6,个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院,.,.,术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷,.,（体格检查、门诊资料略）,初步诊断：颅咽管瘤术后。,错误示例,7.,主诉既无症状又无体征,评析,患者第一次入院主诉是：头痛,4,年，加重,10,天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛,4,年半，昏迷,1,周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近,1,周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病,1,年余，要求化疗入院。,现病史：患者于,1,年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病,L2,型,.,病情缓解出院,.,近,1,周来头昏，发热，体温,38-,39,C,，,四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。,体格检查：,T38.8,C,R20,次,/,分,P120,次,/,分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点,.,口腔粘膜散在溃疡多处，大者,2cm x 1.5cm.,初步诊断：急性淋巴细胞性白血病,L2,型。,错误示例,8.,患者有明显症状，主诉不可,“,要求化疗入院,”,评析,由现病史可知，患者,1,年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次,1,周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病,1,年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近,1,周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病,1,年，发热、全身出血点,1,周。如果,1,年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病,1,年，而应该以症状为主诉。,现病史,是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。,现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。,主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,“尿量减少,200-300ml”,，,但无时限,现病史,中,病情发展、诊治经过简单,入院前重要治疗药物记录不详,不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,主诉、现病史多处错误,常见错误,1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,错误示例,主诉：胸闷、气促，反复水肿,5,个月。,现病史：患者,2,月,25,日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等,治疗,1,小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全,.,病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）,门诊资料（,6,月,2,日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。,初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能,IV,级。,评析,详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。,主诉：双侧腰痛,5,年余，加重伴少尿,10,天。,现病史：患者自诉,5,年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,.,近,10,天来症状加重,伴有尿量减少,约,200-,300,ml,伴乏力、恶心、食欲不振,.,（体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,双肾多发性结石并双肾积水；,肾功能衰竭。,2.“尿量减少200-300ml”，但无时限,错误示例,评析,本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少,10,天，但在病史中仅记录尿量,200-,360,ml,，,未记录时限。尿量和时限密切相关，若为,12,小时,200-,300,ml,，,则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃,24,小时尿量,200-,300,ml,，,故“尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。,3.现病史中病情发展、诊治经过简单,错误示例,主诉：头、颈、背部疼痛,1,个月，加剧,1,周。,现病史：患者,1,个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射,.,入院诊断,:,颈,5,、,6,椎间盘脱出症。,评析,现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。,错误示例,:,主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促,3,天。,现病史：患者于,3,天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理,.,在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡,.,体检检查：,T36C,，,P110,次,/,分,R26,次,/,分,BP98/40mmHg,，,发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色,.,初步,诊断：,冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能,IV,级；,肺部感染。,4.入院前重要治疗药物记录不详,评析,本例为急性心肌梗死患者，入院时病程,3,天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”,2,字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前,1,天,2PM,处方：低分子肝素,0.4ml,皮下注射，立即，每天,2,次。现病史应如实记录。,评 析,主诉：呕血、黑便,1,天。,现病史：患者昨凌晨,4,时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约,500,ml,，,伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血,1,次，约,100,ml,，,昨上、下午各大便,1,次，均为黑便，总量约,600,ml.,既往史,:,患者于,3,个月前,因右上腹疼痛,2,个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行,50%,乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院,.,入院诊断,:,上消化道大出血,十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。,错误示例,本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛,5,个月，呕血、黑便,1,天。现病史由,5,个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。,5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤,8,个月、腹胀,4,天第七次入院。,现病史：患者于,8,个月前因腹胀、腹痛在,XX,医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（,B,细胞型，无裂细胞型），于,2000,年,21,日,-12,月,5,日在我院第一次入院，予以,CHOP,方案一疗程，症状减轻出院,.(,第六次,),出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。,入院诊断：非霍奇金淋巴瘤,错误示例,6.主诉、现病史多处错误,本例再入院记录有多处错误。,现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后,5,次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀,8,个月”描述；,“,剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；,“于,2000,年,21,日”，无月份，不知是何月？,“于,2000,年,21,日,-12,月,5,日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；,主诉中有“腹胀,4,天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；,“,要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。,包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。,既往史,既往史中多项缺陷,2.,用药史记录过简，导致入院误诊,本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿,2,年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿,2,年，一字之差，面目皆非。,1.,既往史中多项缺陷,错误示例,主诉：右小腿烫伤,10,天。（现病史略）,既往史：,15,年前行胃切除术，,10,年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史,3,年，发现前列腺肥大,5,年。需长期留置导尿,2,年。,初步诊断：,右小腿烫伤三度,10%,；,脑梗死后遗症；,冠心病；,前列腺肥大。,评 析,本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，,8,年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。,2.,用药史记录过简，导致入院误诊 评 析,错误示例,主诉：腹泻、乏力,2,周，双下肢水肿,1,周。（现病史略）,既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。,（体格检查略）,门诊资料：肝功能结果：,AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L,。,诊断依据：,明显消化系统症状；,长期服用羟基脲病史；,肝功能明显异常；,曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。,入院诊断：,药物性肝炎；,慢性粒细胞性白血病。,是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,体格检查,意识障碍书写错误,皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,腹部体征用词模棱两可,体征与症状矛盾,错误示例,1.,意识障碍书写错误,主诉：反复咳嗽,10,年，气促,3,年，双下肢水肿,2,周。（病史略）,体格检查：,T37.8,P104,次,/,分,R22,次,/,分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清,.(,门诊资料略,),初步诊断：,支气管肺炎；,慢性支气管炎；,弥漫性阻塞性肺气肿；,慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用,“,神志不清,”,、,“,神志糊涂,”,、,“,意识不清,”,等类似词语。,错误示例,2.,皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛,10,天，皮肤巩膜黄疸,1,周。,现病史：患者近,10,天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近,1,周来皮肤和巩膜逐渐变黄,.,体格检查,:.,神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点,.,初步诊断,:,胆石症,胆囊炎。,评析,皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,错误示例,3.,腹部体征用词模棱两可,主诉：畏寒、发热,6,天，低血压,6,小时。,现病史：患者,6,天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在,39,C,左右，腹隐痛，无呕吐,.,体格检查,:.,腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显,.,诊断：肾综合征型出血热。,评析,“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,错误示例,4.,体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍,2,天。,现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁,.,体格检查,:T37.3,C,P110,次,/,分,R30,次,/,分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态,.,眼球向各方运动协调,无复视,.(,门诊资料略,),初步诊断：,脑出血（左基底核，破入脑室）；,原发性高血压,III,期。,评析,本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾,诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的,3,个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。,初步（出院）诊断,诊断排序把基本疾病和并发症倒置,诊断表达矛盾,无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症,诊断中呼吸衰竭未分型,诊断,4,、,5,无依据,常见错误,诊断排序把基本疾病和并发症倒置,1.,主诉：车祸后腹痛、神志不清,2,小时。（病史、体格检查、门诊资料略）,初步、（入院）诊断：,失血性休克；,肝破裂；,左胫、腓骨闭合性骨折；,全身多处软组织损伤；,肋骨骨折待排。,错误示例,评 析,本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。,诊断表达矛盾,2.,初步诊断：上消化道出血原因待查：,肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤；,消化性溃疡。,错误示例,上述诊断明显矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的,3,个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”,2,字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能,2,字，则为肯定诊断。,故本诊断中的,3,个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。,评析,无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症,3.,主诉：腹胀、纳差,20,余天，皮肤巩膜黄染,3,天。（现病史略）,既往史：于,10,年前发现糖尿病，,3,年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）,门诊资料：血糖,9.98mmol/L,尿素氮,17.14mmol/L,肌酐,204.2mmol/L,。,初步诊断：,乙型病毒性肝炎，慢性重症；,糖尿病肾病。,错误示例,病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。,故本例诊断应为：,乙型病毒性肝炎，慢性重症；,糖尿病，糖尿病肾病。,评析,诊断中呼吸衰竭未分型,4.,主诉：反复咳嗽、咳痰,30,年，气促,1,年，神志不清,16,小时。（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：,WBC8.2 X 10,/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10,/L,。,动脉血气分析：,PH7.213,PaCO,83.6mmHg,PaO,29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.,初步诊断：,先天性肺囊肿合并肺部感染；,慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能,IV,级，肺性脑病，呼吸衰竭。,错误示例,评析,呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为,I,型、,II,型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭,II,型。,诊断,4,、,5,无依据,5.,评析,糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。,错误示例,主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促,20,年。,现病史：患者,20,年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气,促,.,既往史,:,患原发性高血压,10,年,.,体格检查,:T36.2,C,P86,次,/,分,R36,次,/,分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅,.,四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。,门诊资料：缺。,初步诊断：,慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；,支气管肺炎；,原发性高血压,III,期；,2,型糖尿病；,帕金森病。,由接诊的经治医师在患者入院后,8,小时内完成。,内容：记录患者姓名、性别、年龄。,高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。,对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。,除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断,为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。,首次病程录,首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配,肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史,鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容,鉴别诊断表达模糊,1.,首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配,错误示例,XXX,，,男性，,75,岁，因胸闷、咳嗽、咳痰,2,周入院。,患者于,2,周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行缓解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰,.,既往,10,余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作,4-5,个月。（体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；,冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能,IV,级；,肺部感染。,评析,本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅,2,周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰,10,年，胸闷,2,周”；现病史应从,10,年前写起。,2.,肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史,错误示例,XXX,男性、,42,岁、呕血，黑便,3,天入院。,患者无明显诱因,3,天前黑便,3,次，量约,1000g,；,呕血,3,次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约,1000Ml,。,既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；,肝炎后肝硬化（失代偿期）。,评析,本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰,3,年，咯血,2,天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是,3,年，而非,2,天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出血。,3.,鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容,错误示例,男性，,22,岁，因发热，发现全血细胞减少,1,个月入院。（病史、体检检查略）,门诊资料：血常规：,Hb96g/L,WBC3.1 X 10,/L,Pt6.5 X 10,/L;,骨髓细胞学检查：粒细胞减少。,初步诊断：全血细胞减少原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？,鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少,1,个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。,评析,本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病情特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。,4.,鉴别诊断表达模糊,错误示例,主诉：持续性腹胀，腹部隐痛,3,个月，气促,1,周。,初步诊断：,卵巢癌,IV,期；,多脏器功能衰竭；,肺部感染。,鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。,鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查”，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。,评析,诊疗计划,是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。,诊疗计划过简，流于形式,同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾,评 析,本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要依靠症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有“完善辅查”,4,字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划内。,错误示例,主诉：口唇发绀,2,年余。,现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒”，口唇发绀，出生,4,个月时因“感冒”就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息,.(,既往史、个人史略,),体格检查：,.,专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第,5,肋间锁骨中线处，胸骨左缘,3-4,肋可听及,III,级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。,门诊资料：缺。初步诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。,诊疗计划：完善辅查，择期手术。,诊疗计划过简，流于形式,评析,本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。,错误示例,主诉：发现颈部肿块,1,个月余，发热、咳嗽,3,天。,现病史：患者诉,1,个多月前扪及颈部右侧一肿块，约,1.5,cm x 2cm x 2cm,大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热,.5,天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3,天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛,.(,体格检查略,),门诊资料,:,病理检查报告,（,右颈淋巴结,),非霍奇金淋巴瘤,;,胸片,:,右下肺炎。初步诊断：肺炎（右下）；非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。,同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾,病程记录,是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。,主要内容：症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步诊疗意见；上级医师查房记录，对病情分析、诊断、治疗意见；手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录；各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由；各种知情谈话记录；各种会诊记录；新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；抢救记录；出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。,感染未指明部位,错误示例,主诉：间发皮肤出血点、发热,1,年。（病史、体格检查略）,入院诊断：急性淋巴细胞性白血病,L1,型。,病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：,T39,C,，,HR120,次,/,分,R24,次,/,分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病,L1,型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染,.,评析,病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。,病情变化记录不详,错误示例,主诉：头痛，行走不稳,20,天。,现病史：,20,天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐,.,既往史,:1,年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略）,门诊资料：头部,CT,扫描：左枕叶占位性病变。,入院诊断：颅内转移癌；乳腺癌根治术后。,病程记录：,2,月,15,日,3,PM,，,患者于,2,PM,突然出现神志不清，双手握拳,.,体格检查,:,BP130/80mmHg,P100,次,/,分,R20,次,/,分,瞳孔不等大,右,5,mm,左,3,mm,对光反射迟钝,颈硬,.,5,PM.,体格检查,:,神清,.,评析,由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，,2,PM,发现神志不清后，立即给予,20%,甘露醇加压静滴等处理，,2,：,10,PM,神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅,10,分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。,“中等量”无法知道容积,错误示例入院诊断：卵巢癌,IV,级；多器官功能衰竭；肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午,6,时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，,T37.7C,评析口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将,24,小时内少于,100,ml,称为小量，,100-500,ml,称为中等量，超过,500,ml,称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。,“局部”应指明部位,错误示例,主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）,体格检查：,.,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,.,专科情况,:,左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。,病程记录：今入院第一天,.,同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺,6,ml,红色液体，送病理检查。,评析,病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用“局部”一词，否则将不知所指。此外，入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。,不可用诊断代替体征,错误示例,诊断：左