神经外科急诊麻醉.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,病例分享,神经外科急诊麻醉病例讨论,-,神经外科麻醉与颅内压,南方医院,男性患者，,32,岁，体重约,60kg,。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，,Bp:168/109mmHg,，,HR:47,次,/,分，,SpO,2,95%,。左侧瞳孔散大，直径,6mm,，右侧瞳孔,4mm,，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查,Hb:132g/L,。,CT,示左额颞硬膜下血肿约,500ml,，中线严重向右偏移,1,开放静脉输液通路后静注丙泊酚,120mg,，芬太尼,0.2mg,，维库溴铵,8mg,，辅助,-,控制通气，,3min,后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷,2%,维持麻醉。,BP141/90mmHg,，,HR:83,次,/,分，,P,ET,CO,2,:30mmHg,25min,后手术开始，,BP160/110mmHg,，,HR,：,75,次,/,分，静注芬太尼,0.1mg,，异氟烷吸入浓度调至,2.5%,，血压维持在,110/70mmHg,，,HR100,次,/,分。,手术开始,25min,，血压突然下降，,65/40mmHg,，,HR130,次,/,分，静注麻黄素,10mg,无效，加快补充胶体速度，,1min,后再次静注麻黄素,20mg,，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约,20g/kg/min,，效果不佳，袖带测不到血压。,10min,后出现心搏骤停，开始,CPCR,。,2,病例分享,疑问？,“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？,这到底是什么原因导致的？,是否有办法避免这样的结果？,3,脑血流,颅内压（,ICP）,影响因素：,PaCO,2,：25100mmHg,PaCO,2,ICP,PaO,2：,50mmHg ICP,MAP：50100mmHg,其他：,T、CVP、,机械通气,颅内高压,正常平卧：,ICP=515 mmHg,颅高压：,ICP,15 mmHg,三联症：,头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿,分级：轻度,ICP 1520 mmHg,中度,ICP 2040 mmHg,重度,ICP,40 mmHg,颅内高压的常见原因,颅内因素,颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿,脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血,缺氧 脑水肿、血流量,脑脊液循环障碍：,脑脊液分泌,循环通路阻塞 脑脊液,ICP,蛛网膜绒毛吸收障碍,颅外因素,颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症,动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。,胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤,医源性体位不当（头低）、缺氧、,CO,2,蓄积使,ICP,升高；药物,颅内高压的常见原因,颅内高压的处理,基本原则：,慢性颅高压：对因治疗,严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和,呼吸通畅。,掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲,目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，,加剧,ICP,升高，甚至死亡。,药物降颅压,1、渗透性脱水剂,提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。,20%甘露醇，0.5,g/kg，,必要时68,h,重复,2、袢利尿剂,抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。,呋噻米，20,mg，,必要时可重复。,易引起电介质紊乱。,颅内高压的处理,3、肾上腺皮质激素,加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。,首选；地塞米松 1030,mg,或氢化可的松 100300,mg,预防作用强，早期或术前应用效果好,药物降颅压,4、高张液体,7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液,特点:晶体、胶体渗透压均高,5、白蛋白,药物降颅压,生理性降颅压措施,1、过度通气,PaCO,2,脑血流,注意：维持,PaCO,2,2530 mmHg,25,mmHg,每次时间1,h,或间断过度通气,颅内高压的处理,2、低温疗法,脑代谢率 脑氧耗,低温 脑血流量 脑容积,ICP,脑细胞通透性 脑水肿,头部为重点降温，温度3235,0,C,降温前予冬眠药抑制御寒反应,生理性降颅压措施,颅内高压的处理,3、脑室外引流,严重急性脑外伤，72小时内进行,引流管高度180200,mm,4、体位,头高足低位,颅内高压的处理,麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,静脉麻醉药,1、巴比妥类,降低脑代谢,增加脑血管阻力,CBF,保护缺血缺氧的脑组织,2、依托咪酯,脑血流 早期,脑代谢,ICP,3、丙泊酚,降低脑血流、脑氧耗,降低或不改变,ICP，,降低,MAP,或,CPP,抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤,靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药,4,、氯胺酮,唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药,脑血管对,PaCO,2,反应性增加,扩张脑血管，增加,ICP,不适合,ICP,升高或顺应性降低的神经外科病人,吸入麻醉药,均扩张脑血管，,CBF、ICP,增加,氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷,抑制脑血管自动调节，干扰对,CO,2,的反应,氟类降低脑代谢，,N,2,O,增强脑代谢,麻醉性镇痛药,影响不大,肌肉松弛药,影响轻微,颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压,任务：降低颅内压,措施：麻醉诱导平稳,确保呼吸通畅,避免缺氧和,CO,2,蓄积,已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体,入量、调节体位。,选择合适的呼吸方式,一般采用机械控制呼吸，适当过度通气,时机的掌握,需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸,颅脑手术麻醉的注意事项,控制性低血压和低温技术的应用,控制性低血压可减少手术出血，,提供清晰术野，应用广泛。,颅脑手术麻醉的注意事项,特殊体位,防止气管导管脱出,坐位可能形成气栓：适当提高液体量和,采用正压通气,颅脑手术麻醉的注意事项,输血输液,积极备血输血,监测出入量、血压、,CVP、,尿量,调整输液种类和速率,颅脑手术麻醉的注意事项,加强麻醉期间的监测,血压、,ECG、SpO,2,、CVP、,ICP、EtCO,2,、,吸入麻醉药浓度,颅脑手术麻醉的注意事项,特别提醒：,去极化肌松药：琥珀胆碱 高,K,+,颅脑手术麻醉的注意事项,分析,男性患者，,32,岁，体重约,60kg,。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，,Bp:168/109mmHg,，,HR:47,次,/,分,，,SpO,2,95%,。左侧,瞳孔散大,，直径,6mm,，右侧瞳孔,4mm,，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查,Hb:132g/L,。,CT示左额颞硬膜下血肿约,500ml,，中线严重向右偏移,31,开放静脉输液通路后静注丙泊酚,120mg,，芬太尼,0.2mg,，维库溴铵,8mg,，辅助,-,控制通气，,3min,后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷,2%,维持麻醉。,BP:141/90mmHg,，,HR:83,次,/,分，,P,ET,CO,2,:30mmHg,这时需要做什么？,异氟烷吸入浓度是否适宜？,32,分析,25min,后手术开始，,BP160/110mmHg,，,HR,：,75,次,/,分，静注芬太尼,0.1mg,，异氟烷吸入浓度调至,2.5%,，血压维持在,110/70mmHg,，,HR100,次,/,分。,此时麻醉深度是否适宜？,需要警惕什么？,手术开始,25min,，血压突然下降，,65/40mmHg,，,HR130,次,/,分，静注麻黄素,10mg,无效，加快补充胶体速度，,1min,后再次静注麻黄素,20mg,，仍然无效，紧急,申请,输血，多巴胺静脉持续输注速度达约,20g/kg/min,，效果不佳，袖带测不到血压。,10min,后出现心搏骤停，开始,CPCR,。,原因？需要吸取教训？,33,分析,