眼外肌解剖作用机理及同视机的临床应用.pdf

眼外肌解剖作用机理及同视机的 临床应用眼眶 眼眶为鼻根两侧的颅骨窝，呈尖端向后，底向前的锥体。眼眼由7块颅骨组成:额骨、筛骨,泪骨、上颌骨、蝶骨、腭骨、颤骨。眼眼内侧壁为筛窦，内侧 后方为蝶窦，上前方为额粲，下方为上 颌窦。由于眶下壁和内壁较薄弱）外伤 后极出现爆裂性眶壁骨折）骨折部位 相鹿的软组织嵌顿，限制眼球运动，出 现眼球运动障碍,临床上易误诊为麻痹 性斜视，眶部CT及牵拉试验，可加以证 实。骨煤骨小K蝶分大舅甄板唱上狄上彳夫圾上如逑牙，小日JT标刑方及小ej汨皆纣节整下孔眼眶眶尖部有两个重要通道即视神经孔和眶上 裂。眶上裂位于视神经孔外侧，第W、必顺神经从眶上裂通过。眶上裂部位的 炎症或损伤，可索及第山、口/、VI颅神经 眼球各方向运动均有不同程度的限制。如不累及视神经）为眶上裂综合征。如累 及视神经，则为眶尖端综合征。1 Zirm总腱环此腱环位于眶尖部，为筋膜增厚形成的椭 圆形纤维环。此环包绕视神经管及眶上裂 鼻侧部分。所有通过视神经孔和眶上裂鼻 侧的重要组织：视神经、眼动脉及部分第 皿颅神经都在总腱环内。除下斜肌以外的 所有眼外肌和提上脸肌均起始于总腱环。筋膜系统筋膜系统2.眼球筋膜眼球筋膜为质密、富有弹性的纤维组织，从视神经入口到角巩膜缘覆盖整个眼球。近角膜缘1mm处,眼球筋膜与球结膜牢固 地融为一体。四条直肌把眼球筋膜分为前后两部分。3.肌鞘每条眼外肌从起点到附着点都有纤维肌鞘包绕。肌鞘是眼球筋膜反折形成的无血管组织,，肌鞘非 常平滑，肌肉可在内自由地滑动。各眼外肌鞘延伸形成复杂的纤维膜组织，将各型 外肌与眼眶收系起来,支持眼球,制约眼第运动 O例如,上直肌肌鞘前端外表面与提上心肌肌鞘:、工.密粘着，下直肌肌鞘部分止于下睑板，弓匝肌之间的纤维上，所以在做上、下直肌的手 术时易出现脸裂的变化。眼外，孔J前面观（左眼）现c 面眼 侧右夕 艮J上面观F:尸rrr/右 rr艮夕卜加上面观眼外肌的解剖生理付凡K眼外肌的神经供给非常丰富，眼外肌的 肌纤维与神经纤维的比率大大超过一般骨 骼肌。因而眼外肌的运动极为灵敏。2、眼外肌的收缩力量较一般骨骼肌尢 平 均计算每条眼外肌妁肌纤维如全部收缩可 牵引7501000g重量,一般眼球牵相当于牵 引5g重量的力量,可见眼外肌的肌力脩备是 实际需要的150-200倍。眼外加的解剖生理特点3、眼外肌的每条肌纤维的收缩反应均遵循，全或无定律:即当刺激程度达到兴奋阈时 便做出最大反应。眼外肌的运动一般只有 很少一部分肌肉和神经单位同时参与，各 个部分轮流工作，因而能够持续很长时间 而不疲劳。，人眼外肌的血液供给比较丰富,易于氧化 代谢过程中的乳酸和废物的排除，固不易 N尸4小并厂生狼刀o眼外肌人的每个眼球有三行眼外肌|对水平肌S内直肌、,外直肌 一对垂直肌：上直肌、下宜肌一对斜肌：上斜肌、下斜肌眼外（见一直见带的离螺远为m线 窄前距呈最肌m弧 的道之远肌直Z呈四条亘肌起始于眶尖总腱环，为比较扁平 状,它们以薄而宽的肌腱附着在赤 巩膜上。四条直肌附着点距角膜缘.依内、下、外、上之顺序逐渐变 旋状。内直肌距角膜缘最近，上直，一般内直肌距角膜笏约5.5mm 下 6.5mm,外直肌为6.7mh上直肌为 （5678）直朋印忆4并非直线，略，有时甚至为波状。眼外川一直，见m 内直肌内直肌是眼外肌中最强的条,，起自总腱环鼻侧 和视神经鞘略低处，内由眶尖开始在眶内侧 壁与眼球之间水平向前走行.，附着在角膜缘后 5.5mm处,肌肉全长41mrn。附看点处腿长 37mm宽!)rriri-i，:;2球的接触弧为(心皿 内直 心第“脑神经下枝分配 血液供应来自眼动脉 内肌支。内直肌的作用：在第一眼位时，内亘肌 收缩产生内转，当初轴高于水平线时.内亶肌收 缩协助眼球上转，当糊轴低咏平线时 协助胆 球下转。眼外川一直:以(2)下直肌国自 经孔下方的总腱环,在限球与眶下壁之间向前、下、外走行,附着于角膜缘后65mm处 巩膜上。在第眼位，下直肌肉平面与视轴成23。角。其附着线为斜行，行侧端较端侧端距角膜缘 远,肌肉全长40mm。下直肌与眼琼的接触弧为 65mm。下直肌由第皿脑神经下支支配。血液供 应来源于眼动脉内肌支和肥下动脉分支。下直肌 作用：当眼球处于第一眼位时,下直肌肌肉平面 与视轴呈23。角，下直肌收缩主要作用是下转，次 要作用是内转和外旋。眼外f几一直，几(3)外直肌始于总腱环外侧较低处，跨越眶上裂，肌肉在眶 外侧壁与眼球间水平向前走行，横贯下斜肌附着 点后附着在角膜缘后6.9mm的巩膜上,外直肌肌 鹿长宽9.2mm，除上斜肌外,外直肌肌腱 在外肌中最长，外直肌接触弧为12mm，由第VI 顿神经支配,血液供应为眼动脉外肌枝，外克肌 作用：第一眼位时，外直肌收缩单纯外转,当视 轴高于或低于水平线UL外宜肌收缩可协助眼球 上转或下转。眼外川一直/几(4)上直肌起源于视神经孔和视神经鞘上方的总腱环，上直 肌长钠.8mm为四条直肌中最长者。它由起点紧靠 提上睑肌下面向前、上、外走行，附着在角/膜缘%17.7mm旧见膜上,肌腱长5.8mm 宽10.6mm,，与.左触弧为651TWT。上直肌肌肉平面与视轴夹 用为23s上直肌由第m颅神经上支支配。血液供 应为眼动脉外肌支和泪动脉分支。上宜肌的作用：第一眼位射，上直肌肌肉平面与视轴成2.角，在该位置上上直肌收缩的主要作用是上拉，次要 作用为内转和内旋。眼外川一亘/几-管视手 r血斜的 肌状以肌 直睫所直 外前，条 除各混一二供应四条直肌的动脉产生7枝前睫状血管，外，其他直肌均有两条，供给巩膜、角膜缘及虹膜血 手术通常在单眼不能同射行 术，以防眼前节缺血。眼外加一招凯上斜肌上斜肌起门上神经孔上方的总腱环，亦位于内直阴起点的内上方。上斜肌平行于眶内侧壁上方 向前走行抵.达惬上壁与眶内侧壁夹角处的滑车，位于滑车窝O上斜肌起点2内的滑车宽4长6侬!,呈U型纤维软骨板骨年长40川外 滑车背面的上斜肌变为肌腱，长约1g叫 上斜肌反折部分也为肌腱,反折腱经上直肌堰面向后、外走行，扇形散开附 着在眼球上方赤道储颜侧的巩膜上o上斜肌受第凶题祠 支配 血液仅 为眼动脉外朋支。上斜肌的作用：在第一眼位，上斜肌肌肉平面与视轴 呈51。痈,在该位置上斜肌收缩主要产生内旋,次要作用为下转、外转。眼外肌一制凯眼外肌-斜肌、斜肌F斜肌长?勺37 mm为最短的眼外肌。它起始于备I线K2它是6条眼外肌中唯一起自眼朕：，r，in 外方向,前部的肌肉。卜斜肌门起百向后殳摩下壁与下直肌圆得年 则肉J刈r4嫁触J 弧为为加洞思处肌卬顼长者力卜斜肌加肉平面勺视轴呈51。角，下斜肌受第in颅神经下枝 支配,血液供应为眼动脉内肌支和眶下动脉分支 o下斜肌的作用：在第眼位时，,下斜肌限肉平 面与视轴呈51。角,其收缩的主要作用为必旋，次要作用为上转和外转。眼位1、休息眼位：绝对休息眼位即解剖眼位，全部眼外肌完全麻 痹或死亡后的1位，双眼均呈20外展和轻度上 妙E生理性休息眼位:即比较眼位,是沉睡、全麻或昏 迷状态时的眼位.双眼均呈川广外展及轻度上转 Q触皿氏现智c功能性休闲限位：分称相对休息限位.，即日常清 醒状态E双眼不注视任何 时的眼仅 此时双 眼视线大致平行。眼位2、分离眼位：又称消除融像或无融合眼位）见于无双眼单视、单眼丧失视力或单眼 注视H勺患者o功能眼位：在日常清醒状态下两眼注视 物体时的眼位称功能性眼位。包括第一二 三眼位及近注视眼位。眼位腼床上常 费不同注视位置的眼位变化，从中发共向性.，以作为眼球运动功能和非共同性制 视的诊断依据，送些位置包括：第一眼位：又称原在位。第二眼位:当眼球转向正上方正下方,左侧方向和右侧方向时的眼位称为第二眼位O第三眼位：四个斜方向的隈位,右上、右下、左 上和左下,称为第三眼位。眼位位 艮-套7第二眼位员眼位第三眼位由于眼球基本上是一个球体，所以当其转 现时必然有一个旋转中心。一般认为角膜 顶点后偏鼻侧1.6mm。而突际上眼 球的旋转中心并非是一个点,因为眼耳转 动时有轻微的向后移位。眼球运动-单眼运动单眼运动是指眼球从定位置向另位置的移动状态而言。正常的单眼运动:一条线上。上。倾斜的移动运线在线侧 医线迄鼻,点连平向 w水端 下眦眦上、外外线 匚内内午 达与达子 缘缘缘直 内下上上 孔膜膜球 瞳角角眼7:sf/-/-,、于力T介不力不 外内上下颈斜的移动运业球垂直子午线上端向题侧旋。旋O“内动外动王幼肌：每一眼外肌的收缩产生一定方向的 眼球运动，眼球向某一特定方向运动射，L 起主导作用的肌肉称主动肌。例如：眼球向颍侧转动主动肌为外直肌。眼球运动-单眼运动/j抗肌（或拮抗肌）：同一眼产生与主动 肌相反方向运动的肌肉称为抗肌。对抗肌有三对：内直肌与外直肌 上直肌与下直肌 上斜肌与下斜肌眼球运动-单眼运动口协同肌：当眼球向某一方向运动时）除主 zW卜谓助作用的肌肉称协同肌。如上斜肌和下直肌都是下传肌，它们在下 转上是协同肌。眼球运动-单眼运动眼第限 位眼球运动-9眼运动-双眼同向运动配偶肌：两眼产生相同方f句运动互相合作的 肌肉称配偶肌。两眼共有六组配偶肌：左上直右下斜右上直左下斜左外直右内直右外直左内直左下直右上斜右下直左上斜。眼球运动-双眼运动-双眼异向运动向刊向 异变异 直视平 岳，E K，：在力 动M要 运眼E 向两动 门。运)。平动球开 水运眼散 括向的与 过异标合 L转目住来 动旋离即 二 弟 异运不运眼球运动法则1、H“i年氏法则：又称等量神经支配法则。即两眼配偶肌 接受的神经冲动其强度相等、效果相同。临床上麻痹性斜 视所出现的第二斜视加大于第斜现用,，就是根据此法则 所出班的现象。2、ShsM邰加氏法则：又称经支配法则。即主动肌 的收缩，向时伴有拮抗肌的松弛。5、二小夙氏法则：眼球无论经过什么运动路径，把视线 从原在位移到另一个眼位，视网力:平子午垂直子午 线的方向会发生一定量的旋转，其旋转角度的大小与限班 运动的最终位置有关。4、底山咯氏法则：当眼球离开原在位向任何其他眼位运动 的时候；总是由原在位直接运动到最终位置。P23支配眼外肌的神经1.动眼神经：支配的眼朋有上直、下直 央瞿次斜暨及提上睑肌五条眼外肌精两 1版内肌,即瞳孔括约/肌和睫状肌。2.滑车神经：支配对侧的上斜肌。3.外展神经:支配同侧外直肌的运动。同视机临床应用同视机临床应用同视机乂名大型弱视镜或斜视镜,是从Worth弱视镜演变过来的。同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼 视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测 愿根据不同分断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜 对应矫正训练及弱视治疗。同物机泡造及原理同视机构造：主要结构分成两大部分，即 电源照明部分及机械转动部分。同砚机构造及原理镜筒之臂在底座上有刻度盘,其上有两行刻度,二彳丁为圆周度 行为:校钺度，以问明镜电旋 转的角度。两镜-殷可内转5/、外转4（儿或 t 育画；二的高度及旋转的刻度,可以上下杉幼及旋转。镜筒内装有个平面反光镜，可视线呈45度角，这样能影使两只镜筒分别向左右两个力.向弯曲卬）1JJ，端黄下J目短加另一列即 具正7个屈光度的以缴使画_斤;装何画厂，中IE 个后置于球镜的度飞,筒的二77月 lF蠢点上病人经耳镜看到的画片好象来自无限远 其光线是平行的。7向视机沟造及原理同视机检餐的原理是利用两个镜筒将两眼视野分,通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的定 位置上,再通过视中抠传导到视皮层进行分析、加工、整合。1果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象Aw _n 一力 o可以借助于同视机板面的刻度了解患者的斜视度 并对其他一些品同进行分析。同视机一同视机画片同视机画片共分四类同时知觉画片用于检杳双眼同时知觉，按其画片的大小不等，按视角的不同乂分为3类：旁黄斑画片：其对应的视角是10,能够投 射到旁黄斑区。黄斑画片：其对应的视力是卬一5。中心凹画片：其对应视角是1。同视机一同视机画片同时知觉画片同视机一同视机画片同时知觉画片同视机-同视机画片融合日片用于捡直二级双眼视功能。每张画片都设计一个特殊部分称为控制点控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画）Y（二级画片）主要用于融合范围的检 测及训练:“一一按视为大小分为二级1。度、5度、3度圆/同视机-同视机画片同视机-同视机画片在产会 存会去立体现画片 这类画片是检查立体视觉的。水平差异,水平现 生深度知觉。形成不同沈度的平 每一对画片的图案 差被视觉中枢感知 较复杂的画片看上 面。.立体视画片包括一Q画片及随机点立体视画片，前者用广立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定同视机一同视机画片Figure 9 The Frisby Stereotest.立体视画片同视机一同视机画片检暨用画片：十字画片,后象画片,心ppa苑画片等。同视机检及法同时知觉功能检斐：用同时知觉画片检聋,患者使两兆画片富 叠,这个角度一般是一者的自觉斜角,医生判断意者自觉斜角与他觉斜角是否相 同，如累相同J说明患者有正常视网膜而 应,如累不同,说明患者没有正常视网膜 对应。目觉斜视角与他觉斜视角相差在3度 以下者可作为正常。同视机检看法融合功能的检暨:使用二级画片,1(画片用于周边融合功能检置J3。画片可用于中心凹融合功能法查，测定融合范围,正常融合范围：羯陵平均为23。30匕 分升为4。垂直分分为24J 旋转为“。23%国微机检查法立体观的检斐：有定性检斐及定量殓置,可侧出立体视觉 的灵数度,以秒弧度为单位，度教越小，灵数度越高。先用视差盛大画片进行助查逐渐过渡到视差较小的画片。同视机检餐法测量他觉斜视痛：检鳖前戴矫正眼镜,招一对同时知觉画片置于左右镜筒J注视眼境筒固定于0。处。然后交誉点灭光 源,调螫境筒至两眼都不见有眼院移动,斜眼侧境筒臂所指的度教为他觉斜视角同视机枚查法镜筒上有正7D接目境消除其调节，所测出结果为看远的制度心您因素仍可出现近感性辐陵,内斜视情况下恻得的度数比实阮度教要大 外斜视时其度数要小一眼不能固视画片,可根据角膜反射点确定斜视痛。国微机检查法测量目觉斜观角：用同时知觉画片,挎注视眼侧置茴固定于。处.被校者将两个画片篁合，此时的度数即为目觉斜如杲两个画片不能篁合时,其表现有两种情况：一种是只看到一恻画片,另一种是看到两个国片但不能11合。仅仅单眼注独到画片）一般有两种情况,一种可世是由于患者有水平或垂直斜视，目谖的痛度与斜视的殉度不一致,另一种可能是单眼抑制。同视机检餐法一 AC/A检杳aC/A；检皙：调节性集合与调节的比置，正常道平均为应用一级三度小画片测定目觉斜视痢或他 觉斜视菊,然后双眼前均旃入3D镜片,求 出其三棱镜的差,除以正3D的调节,就可 以得出其&C/4的值。同视机拉及法I初/网，/方f应学系的判断J后正常观同膜对岛 国!1斜视殉为融合点=他觉斜视相，(2)企图正常视网膜对应：目觉斜痴为交义点=他觉斜视夕M)和谐异常视网膜对应：自觉斜痢为0度融合，他觉斜痢二异常 痢(4)企图和谐异常视网膜对应：自觉斜用为。良左右交叉，他觉 符:用二疗常用QQ)不和请异常视网膜对应；自觉斜苑为融合点，异常角小于他 觉斜视角。企图不和诣异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，异常用小于他觉斜视角。(刀对应缺如：有较大的抑制区存在，临尿习惯上腓为到处同侧 复区)单眼抑制：憩者只能看到一侧画片。同视机治疗用同视机做治疗用同视机做治疗主要是她抑制建立同时知 觉,纠正异常视网膜对应,增进融合能力视功能笳正的内容包括:脱掉斜视眼的抑制状态:扩大融合范围：笳正异常视网膜对应等。