第3章第14节-狂犬病.ppt

躁不安,1,天,入院情况：患者,1,月前右手拇指被犬咬伤，流少量鲜血，未注射狂犬病疫苗。,4,天前出现发热，未测体温，就诊于当地诊所，予输液治疗，具体用药不详，输液后体温下降，,2,天前开始出现吞咽困难，遇冷水、遇风时症状加重，不能进食。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病例,就诊于温州医学院附属第二医院急诊耳鼻喉科，后转内科，予吸氧、补充维生素、维生素及,10%,氯化钾等补液治疗，,查血常规、肝功能、心肌酶谱无明显异常，电解质：血钾,3.51mmol/L,，血氯,118.00mmol/L,，血钠,143.00mmol/L,，动脉血气分析：,PH7.54,，,PCO2 26.0mmHg,，,PO2 155.0mmHg,，,SO2 99%,。心电图示窦性心动过缓。,患者于昨日凌晨开始出现烦躁不安，附二医予心电监护、安定镇静、甲强龙抗炎及告知患者家属病情危重等处理，因拟诊“狂犬病”转我院进一步治疗。,2009,年,9,月,7,日,来我院急诊，入院时间：,2009,年,9,月,7,日,18,时,20,分入院后患者神志清，极度烦躁，有暴力攻击倾向，拒绝体检和治疗，不配合医务人员诊疗。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,简史,我国早在公元前,5,世纪,左传,上已有记载。,公元前,322,年，,Aristotle,认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。,1804,年，,Zink,第一次证明狂犬唾液有传染性。,19,世纪,80,年代，,Pasteur,等研制出狂犬疫苗。,1903,年，,Negri,发现,Negri,小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,简史,巴斯德（,Pasteur,Louis,）,1855,年法国科学家，利用兔脑脊髓制备的减毒狂犬疫苗应用人体治疗获得成功。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,简史,全世界均有狂犬病的报道。据,WHO,估计，每年全世界死于狂犬病的有,5,万多人。,亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。,我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病 原 学,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病原学,狂犬病毒,于,1962,年首次在电镜下被发现。,A.Negri body.,尼氏小体,B.Notice the abundant RNP in the inclusion.,包涵体内大量核糖核蛋白,C.Budding rabies virus.,排出狂犬病病毒,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病原学,狂犬病毒,属棒状病毒科,(Rhabdoviridae),拉沙病毒属（,Lyssa virus,），病毒中心为单股负链,RNA,。,狂犬病毒,含,5,种主要蛋白糖蛋白（,G,）、核蛋白（,N,）、聚合酶（,L,）、磷蛋白（,NS,）和膜蛋白（,M,）。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病原学,病毒形似子弹，一端钝圆，另一端扁平，直径,75-80nm,长约,175-200nm,内层为核衣壳，外层为脂蛋白包膜。,糖蛋白能够诱导产生中和抗体和刺激细胞免疫，能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病病毒的嗜神经性。,核蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于诊断。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病原学,狂犬病毒易被灭活，紫外线、甲醛、,50,70,乙醇、,56,30-60,分钟或,100,2,分钟即可灭活。,病毒耐低温。,豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病原学,野毒株,的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。,从患者或患病动物直接分离。,固定毒株,的特点为毒力减弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗。,野毒株在动物脑内传代,50,代后。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,流 行 病 学,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,一,),传染源,带狂犬病毒的动物是本病的传染源,。,本病主要传染源是狂犬。,人狂犬病由其传播者约占,80,90,，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾、吸血蝙蝠等温血动物。,狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带,。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,二,),传播途径,人主要通过咬伤传播,，,也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。,狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前,3,5,天即具传染性。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,二,),传播途径,其他途径：,1.,剥狗皮,2.,从粘膜入侵,3.,呼吸道传播：蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。,4.,移植：有报道角膜移植可传播狂犬病。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）人群易感性,人对狂犬病毒普遍易感,。患者男多于女，农民学生儿童工人。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）人群易感性,人被病犬咬后的发病率约为,15,30,。,若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为,0.15,左右。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,咬伤后是否发病的有关因素：,咬伤部位：,如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病；,咬伤的严重性：,创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,局部处理情况：,按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。,衣着厚受染机会少。,注射狂犬疫苗：,及时全程足量注射者，发病率低免疫功能低下或免疫缺陷者。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,发病机制与病理解剖,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,发病机制,狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。,主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,发病机制,狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：,神经外小量增殖期,侵入中枢神经期,向各器官扩散期,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,发病机制,神经外小量增殖期：,病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖,通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合,侵入附近的末梢神经,从局部伤口至侵入周围神经不短于,72,小时，最长可达,12,周。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,发病机制,侵入中枢神经期：,病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时,3mm,速度,(5cm/d),复制缓慢,至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖,然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个中枢神经系统,CNS,主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,发病机制,向各器官扩散期：,随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织。,由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。,交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。,迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡。,病毒,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,病理变化,主要为急性弥漫性脑脊髓炎,，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。,外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性。,Negri,小体,，嗜酸性包涵体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的,Purkinje,细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径,3,10,m,，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,Negri,小体小脑皮质,中层内的,浦肯雅细,胞中的尼,氏小体。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,Negri,小体,脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大,64000,倍。,环绕在光滑灰色圆圈周围的子弹样颗粒就是狂犬病病毒,圆圈是尼氏小体,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,临 床 表 现,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,潜伏期：,潜伏期长短不一，,5d,至,19,年或更长，一般为,13,个月,。,影响潜伏期长短的因素为：,年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按时种疫苗。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(一,),前驱期,常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。,最有意义的早期症状是,，,在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。,本期持续,2,4d,。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,二,),兴奋期,表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高,(38,40),。,恐水为本病的特征,，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,二,),兴奋期,患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。,严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。,患者交感神经功能常亢进。流涎，多汗，心率快，血压高等,神志多清晰，少数病人可出现精神失常。,本期约,1,3,d,。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,三,),麻痹期,患者肌肉痉挛停止，进人全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。,该期持续时间较短，一般仅为,6,18,小时。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,临床表现,本病全病程一般不超过,6d,。,除上述狂躁型表现外尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型,(,静型,),。,该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体无力、共济失调和大小便失禁。呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,并发症,可并发肺炎、气胸、纵隔气胸、心律失常、心功能衰竭、动静脉栓塞、上消化道出血、急性肾衰竭。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,实验室检查,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（一）周围血象及脑脊液,白细胞总数轻至中度增多,(12.0,30.010,9,/L),，中性粒细胞占,80,以上。,脑脊液细胞数可稍增多（大多在,200,以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（二）病原学检查,病毒分离,取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需,1,周才有结果。,脑组织检查,取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用,RTPCR,检测狂犬病毒核酸，任一项阳性时可确诊。,RT-PCR,是将,RNA,的反转录（,RT,）和,cDNA,的聚合酶链式扩增（,PCR,）相结合的技术。首先经反转录酶的作用从,RNA,合成,cDNA,，再以,cDNA,为模板，扩增合成目的片段。,RT-PCR,技术灵敏而且用途广泛，可用于检测细胞中基因表达水平，细胞中,RNA,病毒的含量和直接克隆 特定基因的,cDNA,序列温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）免疫学检查,1.,抗原检测：,可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达,98%,。,2.,抗体检测：,测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第,8,天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,Positive dFA Negative dFA,（,The direct fluorescent antibody test,）,直接荧光抗体检验,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,诊断与鉴别诊断,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,一,),诊断,1.,流行病学：,有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,一,),诊断,2.,临床表现：,出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,一,),诊断,确诊：,有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。,出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（二）鉴别诊断,1.,破伤风,破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。,2.,病毒性脑膜脑炎,病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。,3.,脊髓灰质炎,是急性传染病，由病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。患者多为一至六岁儿童，主要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。俗称小儿麻痹症,。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,治 疗,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,治疗,病死率几达,100,，以对症综合治疗为主，包括：,1.,严密隔离病人,，,防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。,2.,加强监护对症治疗,，,包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用,受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,治疗,3.,免疫及抗病毒治疗：,人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；,干扰素,300,万,500,万单位肌注；,白细胞介素,23,万单位肌注，,58,次为一疗程；,狂犬病单克隆抗体，是研究方向。,均未获得成功。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,预 防,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,预 防,应以预防动物传染源的发生为主。,(,一,),管理传染源,（二）伤口处理,（三）预防接种,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,一,),管理传染源,禁止或控制养犬。,养犬应做好预防接种,(,大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗,),，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,(,二,),伤口处理,处理原则,在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（二）伤口处理,咬伤后及时（,2,小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。,挤压伤口：,尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；,冲洗伤口：,用,20,肥皂水或,0.1,新洁尔灭反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（二）伤口处理,消毒伤口：,用,70,酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；,不需缝合：,伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）伤口处理,严重咬伤：,若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率；,尚要注意预防破伤风及细菌感染。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）预防接种,1.,主动免疫：,（,1,）狂犬疫苗：,人二倍体组织培养疫苗（,HDCV,本疫苗优点为接种后抗体出现快，在,14,天时几乎达,100%,阳转，且抗体水平高，持续时间长，,5,年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。,价格贵。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）预防接种,初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：,加拿大、前苏联,1971,年开始应用。,我国内己广泛应用。方法,0,、,3,、,7,、,14,、,30,天，各肌注,2ml,。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）预防接种,（,2,）方法：,暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程,3,针，在,0,、,7,、,21,日各肌内注射,l,针,(,人二倍体细胞疫苗,1ml,或地鼠肾细胞疫苗,2m1),。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）预防接种,暴露后预防：,全程,5,针，在,0,、,3,、,7,、,14,、,30,日各肌内注射,l,针；,如严重咬伤可全程,10,针，在当日至第六日，以及,10,、,14,、,30,、,90,日各肌内注射,l,针。,对一年内接受过全程免疫者，如发生可疑感染，仅需,0,、,3,日各肌内注射,l,针。,如免疫超过一年，则需全程免疫。,如咬伤后超过,48,小时才注射，建议首剂加倍。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）预防接种,注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）预防接种,2.,被动免疫：,有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（,HRIG,）为佳。,总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臀部肌内注射,。,需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（三）预防接种,免疫血清与疫苗联合应用有可能防止狂犬病发病。,但免疫血清可干扰宿主的主动免疫，影响抗体生成。,因此，对严重咬伤注射免疫血清者，在完成末次接种后,10,、,20,、,90,天再注射,1,次，能触发回忆反应，产生大量抗体。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,（四）干扰素：,在传统免疫开始时加注一剂干扰素（,100,万,300,万单位）可显著提高免疫效果。,大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素可能对实验动物有保护作用。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,小结,1,、狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患的传染病。一种很危险的急性传染病。,2,、人狂犬病主要通过患狂犬病动物咬伤、抓伤或从粘膜感染引起，在特定条件下亦可通过呼吸道气溶胶传染。受染动物唾液内含狂犬病毒。,3,、病毒主要侵犯中枢神经系统，其典型症状为恐水症，本疾病极为凶险，病死率几乎为,100%,。,4,、人狂犬病直接传染源是犬（超过,90%,），其次为猫。家禽都可能带狂犬病病毒。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,小结,5,、,狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：神经外小量增殖期，侵入中枢神经期，向各器官扩散期,6,、狂犬病的临床表现分三个期：潜伏期、兴奋期、麻痹期。,7,、确诊有赖于检查检查病毒抗原，病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。,8,、采取对犬进行严格管理，犬免疫或灭犬是控制人狂犬病的积极有效方法。目前对此病尚无特殊有效的治疗方法，接种疫苗和使用抗狂犬病血清至今仍是预防感染狂犬病的主要方法。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,思考题,1,、暴露后的预防。,温州市第二人民医院 温州医学院定理临床学院 ,谢谢！,feifeisuzs,13957777222,697222,74,