第7讲循证医学的价值观和意愿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,医患关系不仅仅包括技术方面，还包括医患交流中的社会、伦理和心理关系，即非技术方面（医生的服务态度和医疗作风）。,2,背 景,“,以病人为中心,”,模式的发展,Balint,20,世纪,50,年代首次提出：患者的生活特点与社会环境及疾病产生过程相关；,Byrne,20,世纪,70,年代：,“,以病人为中心,”,模式是一种方法，患者的知识和经历有助于指导临床医生治疗决策；,Mc,hinney,20,世纪,80,年代：进入患者的内心世界，从病人角度出发，了解患病的过程,3,Steward,90,年代：,“,以病人为中心,”,的方法包括,6,方面：,探索患者所患疾病与患病的过程,从整体水平去了解患者,寻找与治疗方案有关的共同因素,预防与健康促进相结合,促进医患关系,更现实地认识医生个人的局限性,背 景,6,临床医生严格按照循证医学步骤执行，是否可达到满意的治疗效果？,医生认为满意合理的治疗方案，病人是否完全同意？,病人对医生提出的方案有无自己的看法？,病人是否可以参与治疗？,怎样参与？,Question,？,7,上述趋势可能来自：,病人的经济承受能力,亲朋好友对其疾病的看法,药商正确或不正确的广告和宣传,社会医疗保险制度的不健全,医生的决定虽然科学，也包括了许多不肯定因素,社会的发展，生活水平的提高，病人对健康的要求,8,循证医学是一种人性化的医学实践方法,发端于临床问题的研究，但并不仅限于临床医学,充分承认医生对社会的责任,深刻理解及同情病人的痛苦,优先考虑治疗决策中的,病人的价值观和意愿,9,病人的价值观及对疗效的期望、治疗方案的选择,例,1,：,患有心房纤颤的两位患者面临同样的选择，都可能发生中风。服用华法令，中风的危险可降低。但病人将经历服药、做血液检查、活动受限、轻度或大量胃肠道出血的危险增加,1%,等麻烦。,患者,1,：,发生中风是最坏的事，不在乎上述麻烦,患者,2,：,厌恶服药、害怕检查、喜爱运动,1.,了解病人的价值观和意愿,病人价值观,10,临床决策不仅靠证据，最好的决策要权衡利弊和充分考虑病人的价值观和意愿！,例,2,：,一个终末期癌症患有慢性疼痛的病人，已放弃求生的欲望，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎，虽有证据表明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和病死率。,医生共识：,证据再强也不意味着该病人会接受抗生素治疗,因为：,减轻症状、延长生命，并不是病人所期望的,了解病人的价值观和意愿,11,医患双方对同一问题存在的差异,医生认为重要的结果，而病人却认为无关紧要（麻醉时间的延长、失血量多几毫升等）,病人更在意疼痛、恶心的程度、长期的结果、益处和危害、良好感觉和未来的生活质量,患者力求使疾病体验与日常生活相结合，寻求能合理说明身体出现不适的手段。,了解病人的价值观和意愿,12,探索,病人患病的经历，,理解,病人疾病的痛苦,例如：,一个曾看见自己母亲死于乳腺癌的妇女，如果自己的乳腺纤维上也发现一肿块时，会惊恐不已，而一些患纤维性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者则很少焦虑。,一些起因于胸痛的病人可能意味着心脏病，而对另一些人仅仅是消化不良的困扰而已。,不同的价值观和意愿产生于患病的经历、个体现状及文化的背景,了解病人的价值观和意愿,13,病人个体之间价值观及意愿的不同，依据总体平均价值观所作的决策分析并不能应用于每一个具体病人。,有关治疗选择的利弊,探索病人对治疗方案和潜在后果所持有的价值观,实际的决策,了解病人的价值观和意愿,14,病人的大脑中早已存在着不同的价值观及意愿,关键：,医生如何,引导,，引导是否恰当将极大地影响病人的最终选择,因为：,大多数医生或媒体给予什么信息，,病人就接受什么信息。,15,清楚治疗方案的利弊，并加以权衡,提供有效、实用、与病人疾病相关的信息,帮助病人理解信息的方法,医患双方共同参与治疗决策,2.,正确引导病人价值观及意愿,16提供有效、实用、与病人疾病相关的信息,尽可能为病人提供有关治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案会产生什么后果等方面的信息，有助于病人做出选择。,事实证明：病人越是参与循证决策，理解所获得的证据，所作出的选择就更能体现病人的意愿和价值观。,2.,正确引导病人价值观及意愿,17,帮助病人理解信息的方法,多数情况下，只有医生能充分理解与治疗决策相关的直接证据，即便个别病人能熟读或理解相关文献，也只有医生才能够清楚认识到疾病过程的医学含义，而病人则不了解。,必须理解病人的语言及言外之意，才能高效地将信息传达给病人。,2.,正确引导病人价值观及意愿,18,帮助病人理解信息的方法,病人：医生告知危害和益处的特性和可能性，怎样使益处最大化，危害最小化。当服药或手术可能会危及患者的生命或者难以忍受时，冒此风险值得么？,医生：应该确定益处和危害到底对患者有多大。,例如：治疗乳腺癌的三苯氧胺引起声音变深。多数妇女可 以接受，但对歌手而言，是一个灾难性问题。,2.,确引导病人价值观及意愿,19,医患双方参与治疗决策,病人自己决策、医生决策、医患共同决策,尽可能为病人提供相关和准确的信息,共同分析、充分交流、引导病人选择,理想模式：,了解病人的意愿选择,通过交流,认识和诱导患者的选择,医患共同决策,2.,正确引导病人价值观及意愿,20,未来的好病人,学会如何获取和辨别证据,认识证据，既不迷信又不轻信,了解最好的决策基于医患双方的共同努力,理解医生不可能解决所有的疾病问题,3.,病人的需要和未来的好病人,21,4.,医生面临的困难和挑战,缺乏时间,缺乏有效的交流技巧,难以诱导病人的选择,有限的恰当信息难以支持病人的参与,医学发展中的不肯定因素,医生个人知识的持有,病人对临床信息理解能力的差异,5.,未来的好医生,临床医生要认识医学的特征与属性,医学是人的生命科学,医学是自然科学，这是由人的自然属性所决定的,医学是心理学，这是人的心理属性所决定的,医学是人文社会科学，因为现代社会人与人之间的信息交流无处不在、无时不有,医学是一门艺术,22,23,5.,未来的好医生,研究表明：,医生需要更多的交流技巧的培训，有效地与病人交流，特别是对治疗措施风险的交流，是病人知情选择的基础。遗憾的是，医生在这方面的技巧，远远滞后于其他行业。,了解患者的病情，理解患者的心情，关注病人的经历，对循证医学实践者至关重要。,关注病人患病经历的医生，能更好地照顾病人，增强患者战胜疾病的信心和对医生的信任，形成诊治联盟，使其尽快康复。,24,祝同学们学业有成！,做一名优秀的临床医生！,