第5章-常见疾病的康复护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一节 脑卒中的康复护理,一、概述,脑卒中（cerebral apoplexy）又称脑血管意外（cerebral vascular accident,CVA），是由,于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。,以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特点。根据病因和临床表现的不同，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑血栓形成、脑栓塞）两大类。,二、主要功能障碍及评估,主要功能障碍,1）运动功能障碍：,2）共济失调：,3）感觉功能：,浅感觉、深感觉、复合感觉,4）言语功能障碍：构音障碍失语症,主要功能障碍,5）认知功能障碍：意识障碍、智力障碍、记忆障碍、失用症、失认症,6）心理障碍：抑郁、焦虑、情感障碍,7）ADL障碍：,8）其他障碍：大小便障碍、自主神经功能障碍、面瘫、球麻痹、,废用综合症、误用综合症,Brunnstrom弧,：,弛缓期,(13w)：肌力 肌张力,0,1,2,3,4,5,痉挛期：,痉挛,共同运动,联合反应,症状最典型(3m),后遗症期,(1y),相对恢复期：,分离运动,精细运动,速度运动,Brunnstrom偏瘫运动功能评价,阶段,上肢,手,下肢,1,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,2,开始出现共同运动或其成分，不一定引起关节运动,无主动手指屈曲,最小限度的随意运动，开始出现共同运动或其成分,上肢,手,下肢,3,痉挛加剧可随意引起共同运动，并有一定的关节运动,能全指屈曲勾状抓握，但不能伸展，有时可有反射引起伸展,1)随意引起共同运动 或其成分,2)坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲,4,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动：,1)手能置于腰后部；,2)上肢前屈，90(肘伸展)；,3)屈肘90，前臂能旋前、旋后,能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展,开始脱离共同运动的运动,1)坐位，足跟触地，踝能背屈；,2)坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90,上肢,手,下肢,5,痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。,1)上肢外展90(肘伸展，前臂旋前)；,2)上肢前平举过头(肘伸展)；,3)肘伸展位，前臂能旋前，旋后,1)用手抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练；,2)能随意全指伸开，但范围大小不等,从共同运动到分离运动,立位，髋伸展位能屈膝；,立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈,6,痉挛 基本消失，协调运动正常或接进,1)能进行各种抓握；,2)全范围伸指；,3)可进行单个指活动，但比健侧稍差。,协调运动大致正常1)立位髋能外展超过骨盆上提的范围；2)坐位，髋 可交替地内、外旋，并伴有踝 内、外翻,典型的CVA病人痉挛模式,上肢屈肌痉挛模式,下肌伸肌痉挛模式,脑卒中后的评价运动功能评价,肢体的痉挛模式,上肢屈曲痉挛为主。,肩胛带上抬,后撤。肘关节屈曲。前 臂旋后。腕关节掌屈。手 指屈曲。,下肢伸直痉挛为主。,髋关节伸展，内收,内旋。膝关节伸展。踝关节内翻，跖屈。足 趾屈曲。,脑卒中后的评价运动功能评价,共同运动与正常运动的比较,2.上田敏偏瘫功能评价法,3.简化Fugl-meyer评价法,4.运动功能评定量表（MAS）,5.Rivermead运动指数（RMI）,6.改良Ashworth肌张力评定法,（二）感觉功能评估,痛温觉,触觉,运动觉,位置觉,实体觉,图形觉,（三）认知功能评估,注意,识别,记忆,理解,思维,（四）言语功能评估,评估患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读、写和手势表达。,（五）摄食和吞咽功能评估,1.临床评估,2.实验室评定,3.咽部敏感试验,（六）日常生活活动能力（ADL）评估,脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。,常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法或功能独立性评估法（FIM）。,（七）心理评估,评估患者的心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全有效。,（八）社会活动参与能力评估,采用社会活动与参与量表评定。,社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的程度，从生物心理社会角度整体客观地分析，进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性和可行性。,三、康复护理措施,康复时机,从急性期开始（,发病后头2-4周）,生命体征尚不稳定时，,应以抢救为主,一般在生命体征稳定、神经学症状不再发展后48小时开始,康复时机,蛛血：一般卧床休息观察1月后进行,脑栓塞：尽可能查明栓子来源，并向患者及家属说明,（一）软瘫期的康复护理,1.软瘫期的良姿位摆放,（1）健侧卧位（图1）,（2）患侧卧位（图2）,（3）仰卧位（图3）,抗痉挛体位,良肢体位摆放：,正确的仰卧位,2）床上最佳坐位,正确坐位2.软瘫期的被动活动,3.软瘫期的按摩,4.软瘫期的主动活动,（1）翻身训练：,1）向健侧翻身(图4),2）向患侧翻身(图5),（2）桥式运动：,1）双侧桥式运动（图6）,2）单侧桥式运动,3）动态桥式运动,被动活动关节：,要点是什么？,1）由近端关节到远端关节,2）动作宜轻柔缓慢,3）多轴关节的各方向运动依次进行。,4）要多做一些抗痉挛模式的运动,5）每一动作重复35次，每天练习2 次。,体位变换,被动翻身,主动翻身：先向患侧，后向健侧,翻身的意义绝不仅仅在于预防褥疮及肺部感染等并发症,患侧翻身训练,主动翻身训练,（二）痉挛期的康复护理,1.抗痉挛训练,（1）卧位抗痉挛训练(图7),（2）被动活动肩关节,和肩胛带(图8),（3）下肢控制能力训练,（3）下肢控制能力训练,1）髋、膝屈曲练习,2）踝背屈练习,3）下肢内收、外展控制训练,2.坐位及坐位平衡训练,（1）坐位耐力训练,（2）卧位到从床边坐起训练(图9),（三）恢复期康复护理和训练,恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。,帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。,1.平衡训练,（1）坐位左右平衡训练(图10),（2）坐位前后平衡训练,（3）坐到站起转换平衡训练(图11),（4）站立平衡训练,2.步行训练,当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，,以防其后缩。健腿开始只迈,至与患腿平齐位，随着患腿,负重能力的提高，健腿可适,当超过患腿。(图12),3.上下楼梯训练,原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。,上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。(图13),4.上肢控制能力训练,（1）前臂的旋前、旋后训练(图14),（2）肘的控制训练,（3）腕指伸展训练,5.改善手功能训练,（1）作业性手功能训练,（2）手的精细动作训练(图15),（3）日常生活活动能力ADL）,训练(图16),手精细活动训练,（四）后遗症期的康复护理,康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能，指导家属尽可能改善患者的周围环境，争取最大程度的生活自理。,1.进行维持功能的各项训练。,2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。,3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。,4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、屈膝和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。,5.对家庭环境做必要的改造，如门槛和台阶改成斜坡，蹲式便器改成坐式便器，厕所、浴室、走廊加扶手等。,（五）言语功能障碍的康复护理,失语症患者首先可进行听理解训练和阅读理解训练，以后逐渐进行语言表达训练和书写训练。,构音障碍患者应先进行松弛训练和呼吸训练，在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。,（六）摄食和吞咽功能障碍的康复护理,1.摄食训练,（1）体位,（2）食物的选择,（3）喂食方法,（4）喂食工具的,选择(图17),2.呼吸肌训练,(1)呼吸训练：深吸气憋气咳嗽，患者进行早期康复护理训练是功能恢复的重要环节。目的是提高咳出能力和防止误咽。,(2)咳嗽训练：努力咳嗽，提高呼吸系统的反应性，建立器官排除异物的各种防御反射。,3.颈部旋转训练,训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转,头向麻痹侧旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食道口扩大，能使食团无障碍的通过梨状窝4.防止误咽训练训练,（1）颈部的活动度训练,（2）代偿方法,1）口唇闭合训练(图18),2）颊肌功能训练,3）舌肌运动训练：代偿方法(图19),4）吞咽反射的强化：,5）鼻咽喉闭锁不全的训练,6）吞咽医疗操,（七）认知功能障碍的康复护理,认知功能障碍常常给患者的生活和治疗带来许多困难，所以认知训练对患者的全面康复起着极其重要的作用。,训练要与患者的功能活动和解决实际问题的能力紧密配合。(图20),（八）心理和情感障碍,1.心理和情感障碍产生的原因,（1）对疾病的认识异常,（2）抑郁状态,（3）情感失禁,2.心理和情感障碍康复护理,（1）建立良好的护患关系，促进有效沟通,（2）运用心理疏导帮助病人从认识上进,行重新调整,（3）认知行为干预(图21),1）放松技巧,2）音乐疗法,（九）常见并发症的康复护理,1.肩关节半脱位,2.肩手综合征,3.褥疮的康复护理,4.废用性肌萎缩,5.误用综合征,肩关节半脱位：,保护用肩带,肌力训练,肩手综合征(SHS),多见于脑卒中发病后13个月内，,表现为突然发生的手部肿痛，水肿以手背为明显，皮肤呈粉红色或淡紫色，下垂时更明显，皮温增高，掌指关节、腕关节活动受限。,如果未能及时治疗，后期可见关节畸形。,肩手综合征,处理方法为：,保持正确的坐卧姿势，避免长时间手下垂,加强患上肢的被动和主动运动，,尽量避免患手静脉输液,向心性加压缠绕法,冰水疗法,康复教育健康指导,（一）康复教育健康指导主要原则,1.教育患者主动参与康复训练，并持之以恒,2.积极治疗原发疾病,3.指导有规律的生活,4.指导病人修身养性，保持情绪稳定,5.争取获得有效的社会支持系,（二）采用多种教育方法,1.计划性教育,2.随机教育,3.交谈答疑式教育,4.示范性教育,5.出院教育,生活辅助用具,生活辅助具,点击画面，播放偏瘫的康复录像,第二节 颅脑损伤,概 述,颅脑损伤（head injury，HI）是创伤中发病率仅次于四肢的常见损伤，但其死亡率居各类创伤首位。,颅脑损伤后，患者可出现意识障碍、神经系统阳性体征及颅内压增高的症状及体征，也有部分患者表现较轻，意识障碍历时较短，神经系统无阳性体征。,概述,太脆弱！,二、主要功能障碍及评估,（一）脑损伤严重程度的评估,采用Glasgow昏迷评分标准（Glasgow coma scale,GCS）判断急性损伤期意识情况：总分15分，8分以下为昏迷；3-5分为特重型损伤；6-8分为严重损伤；9-12分为中度损伤；13-15分为轻度损伤。,根据颅脑损伤,严重程度分类,严重程度,伤后24小时内或连续记忆恢复以前,连续记忆,恢复以后,GCS,昏迷时间,PTA,轻度,1315,20min,20min,24h,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,睁眼反应（E）,计分,运动反应(M),计分,言语反应(V),计分,自动睁眼,4,按吩咐动作6,回答正确,5,呼唤睁眼,3,刺痛能定位,5,回答错误,4,刺痛睁眼,2,刺痛能躲避,4,乱说乱讲,3,不能睁眼,1,刺痛肢体,屈曲,3,只能发音,2,刺痛肢体伸展,2,不能言语,1,不能运动,1,（二）运动功能评估,由于颅脑损伤后常发生广泛和多发性损伤，可出现瘫痪、共济失调、震颤等。其中瘫痪可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多为痉挛。评估方法与脑卒中相同。,（三）脑神经功能评估,评估患者嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能是否出现障碍，检查有无偏盲或全盲、有无眼球活动障碍、面神经瘫痪或听力障碍等。,（四）言语功能评估,失语和构音障碍的评估方法与脑卒中相同。颅脑损伤另有一种常见的言语障碍，即言语错乱，其特点为时间、空间、人物定向障碍十分明显，不配合检查，且不能意识到自己的回答是否正确。,（五）认知功能评估,认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能。颅脑损伤患者常见的认知障碍有记忆障碍和知觉障碍。记忆障碍包括近记忆障碍和远记忆障碍，近记忆障碍可采用物品辨认撤除回忆法评估，远记忆障碍可采用Wechsler记忆评价试验。知觉障碍可采用Rivermead知觉评价表评估。,（六）情绪行为评估,颅脑损伤患者常见焦虑、抑郁、情绪不稳定、攻击性、神经过敏、呆傻等情绪障碍，亦可有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想狂、强迫观念等行为障碍，可做相关的评估。,颅脑损伤康复的特点,与脑卒中患者相似,在智能、行为、情感方面严重,临床上的表现复杂,三、康复护理措施,（一）生理功能的康复,1.维持营养，保持水、电解质平衡,2.改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复,3.保持各关节功能位置，预防关节挛缩和足下垂,（二）运动功能障碍的康复,与脑卒中所致的运动障碍康复训练方法相似，详见脑卒中章节。,（三）言语障碍训练,言语障碍训练应尽可能及早开始，方法详见脑卒中章节。,（四）认知功能障碍训练,1.记忆力训练,（1）PQRST法,（2）编故事法,2.注意力训练,（1）猜测游戏,（2）删除游戏,（3）时间感训练,删除作业,：在纸上连续打印成组的数字符号或字母，让患侧用笔删去指定的符号或某段，反复多次无误后，可增加难度。如可缩小字体，增加字符行数，要求区分大小写等。,注意障碍训练,时间感：,给病人秒表，要求病人按训练者指令开启秒表，并于10秒内自动按下停止秒表。以后延长至1分钟，当误差小于1-2秒时改为不让病人看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟，当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与病人讲话，一边让病人进行上述训练，要求病人尽量不受讲话影响分散注意力。,注意障碍训练,3.感知力训练,4.解决问题能力的训练,（1）指出报纸中的信息,（2）排列数字,（3）物品分类,（1）颜色失认,：用各种颜色的图片先让患者进行辨认、学习，然后向患者提供各种物体的轮廓和彩笔，训练他填上正确的颜色，或将轮廓图和色板配对不正确时给予指示或提醒，反复训练。,视觉空间失认训练法,（2）,面容失认,：先用亲友的照片，让患者反复看，然后把这些照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲友的照片。,（3）,方向失认,：在市区路线图上画出回家路线等。如画一张地图，让患者用手指从某处出发到某处停下，让患者手放停止处，要求其能原路找回出发点，如此反复训练。连续无误可再增加难度。,康复教育及健康指导,（一）全面康复护理,（二）社区家庭康复护理,（三）健康教育总的指导原则,第三节,脑瘫的康复,概 述,脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指小儿出生前至出生后一个月内，由各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢运动功能障碍和姿势异常。,概 述,伴随障碍：智力障碍、言语障碍、视听觉障碍、感知觉障碍、癫痫及心理行为异常。,致病因素：胎儿发育迟缓、早产儿、低出生体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息和高胆红素血症。,分 类,根据运动障碍的特征，脑瘫可分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、强直型、肌张力低下型、震颤型、混合型和无法分类型,根据运动障碍涉及的部位分为单肢瘫、双瘫、三肢瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、双重性偏瘫,根据病情严重程度可分为轻、中、重度。,发病率,发达国家约为 2,3,，国内06岁儿童脑瘫患病率约为1.86,目前全国有31万例脑瘫患儿，每年新增4.6万例。,康复的基本目标,应用各种康复技术，对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和护理，帮助他们获得最大的运动、智力、语言和社会适应能力，改善生存质量，以适应家庭和社会生活。,主要功能障碍,1运动功能障碍及姿势异常 脑性瘫痪患儿的运动发育一般不能达到同龄正常儿的发育水平，并具有异常的运动模式及异常姿势。,（1）痉挛型：占脑瘫患儿的2/3，主要病变在椎体束。临床以肌张力明显增高、运动发育迟缓和肢体异常痉挛为特征。,（2）手足徐动型：主要病变部位在椎体外系统。临床特点以不随意运动为主，表现为肢体的不随意动作，在紧张兴奋时，不自主运动增多，安静时消失。（3）共济失调型：此型较少见，主要病变在小脑。表现为平衡失调，肌张力大多低于正常，位置觉与平衡觉丧失，步态不稳，如酒后的醉酒步态，不协调性运动和辨距障碍，常有眼球震颤，语言断续和讲话不清。,（4）强直型：比较少见，病变部位比较广泛，主要表现为锥体外系损伤症状。由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬。使患儿四肢被动运动时，四肢肌张力呈铅管状或齿轮状增高。,（5）肌张力低下型：此型患儿肌张力显著降低，呈软瘫状。由于肌张力低下，易发生吸吮和吞咽运动困难。,（6）震颤型：极少见的一种脑瘫类型，多由锥体外系损伤及小脑损伤引起。表现为静止性震颤。（7）混合型：指上述两种或两种以上类型的症状体征同时出现于一个患者，称之为混合型。多见于痉挛型与手足徐动型混合。,按运动障碍特点分类,类型,发病率,病变部位,临床表现,痉挛型（,高张力型,）,最常见,锥体束,肌肉僵硬,迟缓型,（,软瘫,）,见于婴幼儿,肌肉过分松软,手足徐动型,锥体外系,不自主颤抖和运动,动作不稳定,共济失调型,少见,小脑,肌张力过低，动作不协调,2伴随障碍(1)语言障碍：脑瘫患儿中约1/3至2/3有不同程度的语言障碍。(2)智能障碍：痉挛型四肢瘫痪及强直型脑瘫患儿智能更差。(3)视觉障碍：约半数以上患儿伴视觉障碍，主要表现为内、外斜视，视神经萎缩，动眼神经麻痹，眼球震颤及皮质盲。,(4)听觉障碍：多为核黄疸引起，部分患儿听力减退甚至全聋。(5)其他感觉和认知功能障碍：脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。,(6)癫痫发作：以全身性阵挛发作、部分发作、继发性大发作多见。(7)情绪、行为障碍：患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、易于激动，情绪不稳定，注意力分散等。(8)其他：多数患儿生长发育落后，营养不良，且免疫力低下，易患呼吸道感染等病。,评 估,1健康状态评估 （1）患儿一般情况：出生日期、出生体重、身长、头围、胎次、产次、胎龄。（2）父母亲一般情况：年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好。（3）家族史：有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形家族病史。,（4）母亲孕期情况：有无妊娠期合并症、外伤史、先兆流产、孕早期病毒感染、接触放射线、服药史等（5母亲分娩时情况：是剖宫产还是自然产；是否难产；有无羊水堵塞、胎粪吸人、脐带绕颈所致的出生时窒息。（6）患儿生长发育情况：有无胆红素脑病、脑炎等病史。,2躯体功能评估 如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)3言语功能评估 主要是通过交流、观察或使用通用的量表，评估患者有无言语功能障碍。4感、知觉功能评估 可通过温、触、压觉的检查来确定障碍情况，也可通过询问家长，得知患儿是否不喜欢他人抚摸与抱，是否对各种感觉反应不灵敏等。,5日常生活活动能力评估 日常生活活动能力评估，对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划，判定治疗效果安排返家或就业都十分重要。,第四节 脊髓损伤,脊髓损伤,（spinal cord injury,SCI）,是指 由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。,一、,概述,概述,流行病学,2002,年北京市的脊髓损伤的发病率为,60/100,万，比,1986,年上升近,10,倍。,英国每年大约有,700,人发生脊髓损伤,（补充）,各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在,40,岁以下者占,80,，男性为女性的,4,倍左右。,概述,病因,（一）外伤性损伤,高空坠落脊髓损伤居首位为,41.3,其次是交通事故,占,22.3,另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为,18.6,。,（二）非外伤性损伤,以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现.?,二、主要功能障碍,运动障碍,感觉障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障,并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。,评估,损伤的评定（一）,损伤水平评定,1.,主要以运动损伤平面为依据，,T,2,L,1,脊髓节段以感觉损伤平面来确定诊断。,2.,美国脊髓损伤学会,（,American Spinal Injury,Association,ASIA,）,通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。,见表,5-1,3.,确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须,3,级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须,4,级。,4.,损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。,（表5-1）,ASIA损伤分级,损伤程度 临床表现,A 完全损伤 S,4,S,5,无感觉和运动功能,B 不完全损伤 损伤水平以下，包括S,4,S,5,有感觉功,能但无运动功能,C 不完全损伤,D 不完全损伤,E 正常,表5-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级,损伤程度,临床表现,A 完全性损害,骶段无任何感觉或运动,B 不完全性损害,神经水平以下包括骶段（S,1,-S,5,）存在感觉功能，但无运动功能,C不完全性损害,神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3,D不完全性损害,神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3,E 正常,感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高,评估,损伤的评定（二）,损伤程度评定,根据ASIA的损伤分级来判断,最低骶节有无残留 功能为准。,（表5-2）,残留,感觉,功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或 刺激肛门深部有反应。残留,运动,功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。,完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区,（,zone of partial preservation,）,但不超过,3,个节段,不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过,3,个节段。,ASIA脊髓功能损害的分级,功能损害分级,临床表现（体征）,A 完全性损害,在骶节段无任何感觉或运动功能保留,B 不完全性损害,在损伤平面以下包括骶节段还存在感觉功能，但无运动功能,C 不完全性损害,在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力小于3级,D 不完全性损害,在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力大于或等于3级,E 正常,感觉或运动功能正常,评估,损伤的评定（三）,脊髓休克的评定,判断脊髓休克是否结束的指征之一是,球海绵体反射,，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有,15,30,不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是,损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,评估,运动功能的评定,运动评分,ASIA采用,运动评分法（motor score,MS）,所选的10块肌肉和评分法见表（5-3）,评定标准,：采用,手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）,法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。,痉挛评定,目前临床上多采用改良的,Ashworth,量表。,评估,感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,感觉,：采用,ASIA,的,感觉指数评分（,sensory index score,SIS,）,来评定感觉功能。,心理社会状况,：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。,ADL,：,截瘫患者可用改良的,Barthel,指数评定，四肢瘫患者可用,四肢瘫功能指数（,quadriplegic index of function,QIF,）,来评定。,功能恢复预测,：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。,康复护理措施,病区环境,病区应宽敞，病床之间不应小于,1.5m,。,地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。,厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。,走廊应安装扶手，利于行走训练。,淋浴间应有软管喷头。,病房床头、走廊、厕所淋浴间均应安装呼叫器,病床应选择带有床挡的多功能床。,病房应备有大小不同的软垫。,康复护理措施,急性期（一）,正确肢位的摆放,：,肩关节,外展,位，肘关节,伸直,，前臂,后旋,，腕,背伸,、,拇指,外展背伸,、手指,微屈,关节被动活动,：,关节每天应进行,1,2,次,的被动运动，,每次每个,关节,应活动,20,次,左右,体位变换,：,一般,每,2,小时,变换一次,1.良肢体训练：,踝关节保持0度，可在脚底与床架之间增加软垫。,呼吸及排痰,：,训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力,大、小便的处理,：,脊髓,损伤后,1,2,周内,多采用,留置导尿,的方法，指导并教会定期开放尿管，一般,每,3,4,小时,开放一次。应保证每天水摄入量在,2500ml,3000ml,，,预防泌尿系感染。,便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。,康复护理措施,急性期（二）,康复护理措施,恢复期（一）,增强肌力促进运动功能恢复：,肌力,I,级,时，给予,辅助运动。,肌力,II,级,III,级,时，可进行较大范围的,辅助运动、主动运动及器械性运动,，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。,肌力达,III,IV,级,时，可进行,抗阻力运动,。,坐位训练,的护理：,包括,坐位静态平衡训练,、,躯干向前,、,后、左、右,及,旋转活动,时的动态平衡训练。应逐步,从睁眼状态过渡到闭眼状态,下的平衡训练。,康复护理措施,恢复期（二）转移训练的护理：,帮助转移,和,独立转移,训练,。,站力训练：,应视病情，站力角度逐渐增加。,步行训练的护理,伤后,3,5,个月,，必要时配带矫形器后进行。,先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。,可采用,迈至步,、,迈越步,、,四点步,、,二点步,方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。,ADL,的护理,指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。,假肢、矫形器、辅助器具使用的护理,在,PT,师、,OT,师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。,心理护理,康复护理措施,恢复期（三）,并发症的护理（一）,下肢深静脉血栓的护理,适当,抬高患肢,。,每天进行下肢,被动运动,，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过,30,，发挥腓肠肌泵的作用。,患肢,避免静脉输液,，密切观察并详细记录。,疼痛的护理,异位骨化,好发部位是,髋关节,、,膝关节,、,肩关节,、,肘关节,及,脊柱,。,关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。,压疮：,以预防为主,全身状况即,营养,，保证足够的营养及水分。,按时翻身，一般,每,2,小时翻身,一次并按摩。,如发生压疮，则按压疮护理方法,并发症的护理（二）,康复教育,教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。,教育患者培养良好的心理素质,培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症,注意饮食调节,掌握二便管理方法,制定一个长远的康复训练计划,第五节 周围神经病损,周围神经系统,神经系统,由,脑、脊髓,以及与它们相连并遍布全身各处的,周围神经,组成。,周围神经系统,：,一端与中枢神经系统相连，另一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统相连。,周 围 神 经,脑神经,脊神经,自主神经,多为,混合性神经,感觉纤维,运动纤维,自主神经纤维,周围神经,（peripheral nerve）,:,是由神经节、神经丛、神经干、神经末稍组成,一、概述,基础知识,周围神经,由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成,周围神经多为混合性神经，含有感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。,概述,定义,周 围 神 经 病 损,周围神经损伤(peripheral nerve injury),神经病(neuropathy),周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等,神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变。,周围神经病损,周围神经病损后的主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性(Wallerian degeneration)。,轴突变性(axonal degeneration)则是周围神经病常见的一种病理改变，与瓦勒变性基本相似。,周围神经损伤按Seddon方法分类,神经失用：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失。,-多由挤压或药物损害引起，一般可在6个月内完全恢复。,周围神经损伤按Seddon方法分类,神经轴突断裂：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施旺细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失。,-多为挤压或牵拉伤所致，可自行恢复，但轴突需自损伤部位向远端再生，再生速度约为12mm/天，故需时较久。,周围神经损伤按Seddon方法分类,神经断裂：指神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。,-多为严重拉伤或切割伤所致，必须手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全。,常见的周围神经病损,臂丛神经损伤,桡神经损伤,正中神经损伤,尺神经损伤,坐骨神经损伤,腓总神经损伤,胫神经损伤,糖尿病性周围神经病,三叉神经痛,坐骨神经痛等。,“神经”居然这么脆弱！,那么受损以后会出现哪些功能障碍呢！在以下的讲解中我们就能学到！,那就一起学习吧！,主要功能障碍,运动障碍,感觉障碍,反射改变,自主神经功能障碍,周围神经病损的主要临床表现：,运动障碍：,弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。,感觉障碍：,表现为感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、自发疼痛等。,反射障碍：,腱反射减弱或消失。,自主神经功能障碍：,皮肤发红或紫绀；皮温低；无汗、少汗或多汗；指(趾)甲粗糙变脆等。,评估,运动障碍的评定,：根据病史和检查材料，做,肌力测定,、,关节活动范围,和,ADL,的测定。,感觉障碍的评定,：评定有无感觉障碍及感觉障碍的,分布,、,性质,、,程度,。,ADL,评估,：常用,Barthel,Index,（,巴氏指数）量表进行,ADL,评定。,电生理学评定,康复目的,：是,早期,防治各种并发症，防止肢体挛缩畸形，,晚期,促进受损神经再生，最终改善患者的日常生活、工作能力，提高生活质量。,康复护理措施,综述,康复分期,：,早期康复,恢复期康复,促进神经再生、保护肌肉的质量、增强肌力、促进感觉功能恢复。,5-10天,康复护理措施,早期康复,保持良肢位,：应用矫形器、石膏托等。,受损肢体的主动,、被动运动：每天至少,1,2,次。,受损肢体肿痛的护理,：抬高患肢、弹力绷带,包扎、做轻柔的向心,方向按摩及被 动运动或,冷敷等。,受损部位的保护,：如带手套、穿袜子等。,早期康复,首先要针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生作好准备。,具体措施有：,功能位的保持：,如垂腕时将腕关节固定于背伸2030功能位,垂足时将踝关节固定于90功能位等。,受累肢体各关节的主被动运动：,由于肿胀、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素，周围神经损伤后常易出现关节挛缩和畸形,全范围各轴向,每天至少1-2次,若受损程度较轻，则进行主动运动。,受累肢体出现肿胀的处理：,抬高患肢,将,肢体抬高至心脏水平以上，可促进静脉和水肿液体回流。,弹力绷带包扎,作轻柔的向心性按摩,被动活动,冰敷,水肿与病损后血液循环障碍、组织液渗出增多有关。,理疗因子的应用：,早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法,既有利于改善局部血液循环，促进水肿、炎症吸收，又有利于促进神经再生。,有条件时可用水疗。,受累部位的保护：,由于受累肢体的感觉缺失，易继发外伤。,应注意对受累部位的保护如戴手套、穿袜等。,若出现外伤，选择适当的理疗因子进行理疗，如紫外线，促进伤口早期愈合。,恢复期康复,急性期（约5-10天）炎症水肿消退后，即进入恢复期。,早期的治疗措施仍可有选择的继续使用。,此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,康复护理措施,恢复期康复（一）,神经肌肉电刺激疗法,：注意治疗局部皮肤的观察和护理，,防止感染或烫伤。,肌力训练,：,受损肌肉肌力为,0,1,级时进行被动运动。,受损肌肉肌力为,2,3,级时，进行助力运动、主动运动及,器械性运动。,受损肌肉肌力为,3,级,+,4,级时，可进行抗阻力。,ADL,训练,：上肢练习洗脸、梳头、穿衣等训练；下肢,练习踏自行车、踢球动作等 。,作业疗法,：木工、编织、打字、雕刻、缝纫、修理,仪器。,感觉功能训练,康复护理措施,恢复期康复（二）,电刺激疗法：,以保持肌肉质量，迎接神经再支配。,失神经支配后头一个月，肌萎缩最快，宜及早进行电刺激，失神经后数月仍有必要施用电刺激治疗。,通常选用,三角形,电流进行电刺激。,肌力训练：,肌力为01级时，进行被动运动、肌电生物反馈等治疗；,肌力为23级时，进行助力运动、主动运动及器械性运动，但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。,肌力为3+4级时，可进行抗阻练习。,同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。,ADL训练：,在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。,上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等动作；,下肢练习踏自行车、踢球动作等。,治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。,作业治疗：,上肢周围神经损伤患者可进行木工、编织、泥塑、打字、修配仪器、套圈、拧螺丝等操作,下肢周围神经损伤患者可进行踏自行车、缝纫机等练习。,治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。,应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。,感觉训练：,周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。,不同症状采用不同的治疗方法。,局部麻木感、灼痛,非手术疗法,药物,（镇静、镇痛剂，维生素）,交感神经节封闭,理疗,（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）,手术治疗,对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗。,感觉过敏采用脱敏疗法。,皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。,反复刺激敏感区可以克服敏感现象。,若皮肤过敏不克服，就很难进一步作其它康复治疗。,脱敏治疗,包括两方面：,一是教育病人使用敏感区。,告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。,二是在敏感区逐渐增加刺激。,水疗,：旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，1530min。,按摩,：先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。,异物刺激,：用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。,振动、扣击,：如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。,感觉丧失,在促进神经再生的治疗基础上，采用,感觉重建方法,治疗。,先进行,触觉训练,，选用软物（如橡皮擦）摩擦手指掌侧皮肤，然后是,振动觉训练,。,后期训练,涉及对多种物体大小、形状、质地和材料的鉴别,可将一系列不同大小、不同形状、不同质地、不同材料制成的物体放在布袋中让患者用手触摸辨认，如钥匙、螺钉、回形针、扣子、硬币、橡皮块等。,感觉重建,训练原则是：由大物体到小物体，由简单物体到复杂物体，由粗糙质地到纤细质地，由单一类物体到混合物体。,一般病人在训练45天后就有改善，原来没有两点辨别能力的病人在26周内可获得正常功能。,手术治疗：,对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗。