粒缺发热的抗感染治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,毕锡文,中山大学肿瘤防治中心内科,粒缺伴发热患者的抗感染治疗,2010 IDSA,指南解读,案例,M/53,诊断为,DLBCL,，,R-CHOP,一程化疗,8,天后出现发热，,Tmax 39,，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。,查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊,(-),CBC,：,WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 78g/L,PLT 42109/L,。,CXR,、尿常规、便常规：均未见明显异常。,PCT 0.18ng/ml,(00.05),，,G,试验未见异常,是否使用抗生素？用什么抗生素？单药,or,联合？,案例,入院后予以特治星抗感染、升白、,IVIG,等治疗,治疗,2,天后仍有发热，,Tmax 38.839.0,生命体征稳定，无,咳嗽,、腹泻,等其他不适主诉。,复查胸部CT,、尿常规、便常规均未见明显异常。,CBC,：,WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 85g/L,PLT 33109/L,。,PCT,0.15ng/ml,(00.05),，,G,试验,1000pg/ml,是否,需要调整抗生素,？是否加用抗真菌治疗？,粒缺伴发热的抗感染指南,美国感染病学会（,IDSA,）中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南（,2010,）,欧洲肿瘤内科学会（,ESMO,）中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南（,2010,）,NCCN,肿瘤相关性感染预防和治疗指南（,2015,）,亚太地区中性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（,2005,）,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（,2012,）,定义,粒缺：,中性粒细胞绝对计数,(ANC)0.5x10,9,/L,或预计未来,48,小时内,ANC,将减少至,0.5x10,9,/L,“严重”粒缺指,ANC1h,。,流行病学,化疗导致粒减发热：,10-50%,的实体瘤和,80%,的造血系统恶性肿瘤,临床确诊感染：,20-30%,，大部分患者,找不到感染部位，也无阳性培养结果,菌血症：,10-25%,，大多数见于长期或严重的中性粒细胞减少,Klastersky J.Clin Infect Dis 2004;39(Suppl 1):S327.,Bodey GP,et al.Ann Intern Med 1966;64:32840.,Rosenberg PS,et al.Blood 2006;107:462835.,Ramphal R.Clin Infect Dis 2004;39(Suppl 1):S2531.,粒缺发热患者临床风险评估方法（,1,）,高危患者：符合下列任何一项者,严重粒缺（,ANC7,天,有任何一种合并症（包括但不限于）,血流动力学不稳定,口腔或胃肠道黏膜炎引起吞咽困难或严重腹泻,胃肠道症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻,新发的神经系统或精神症状,导管相关性感染,新出现的肺部浸润或低氧血症，或潜在的慢性肺部疾病,肝、肾功能不全,低危患者：粒缺预计,90mm Hg),5,无慢性阻塞性肺疾病,4,既往无霉菌感染史的实体瘤或血液恶性肿瘤,4,不伴有需静脉补液的脱水症状,3,粒缺伴发热，症状明显,3,门诊患者,3,年龄,60,岁,2,高风险患者：,90%,）能够耐受头孢菌素,既往有速发型过敏反应（如荨麻疹，支气管痉挛）者，避免使用,-,内酰胺类,可选用：环丙沙星,+,克林霉素；,or,氨曲南,+,万古霉素,粒缺发热患者需解决的问题,如何识别高危患者？,首次评估应做哪些检查？,如何选择经验性抗菌治疗？,何时以及如何更换抗生素？,抗菌治疗的疗程？,粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？,抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类,其他问题,何时调整初始经验性抗细菌治疗？,粒缺发热者予以经验性抗菌治疗后，中位退热时间为,5d,（造血系统肿瘤）或,2d,（实体瘤）,在许多情形下，找不到持续性发热的来源，但当,ANC,增至,0.5x10,9,/L,时，患者会自行退热,用药,2-4d,后发热持续但病情稳定者，应当重新评估感染情况（包括影像学、感染指标的动态变化），不要急于更换抗生素,注意非感染性发热的可能,例外：,门诊治疗的低危患者，如发热,48h,仍无好转，应入院再次评估并开始广谱静脉抗生素,如何调整初始经验性抗细菌治疗？,经验性抗菌治疗,2-4d,后,处理,发热持续但病情稳定,暂不更换抗生素，重新评估感染情况,门诊低危患者治疗,48h,仍无好转,住院评估,+静脉广谱抗生素,已证实感染部位和,/,或微生物种类,根据感染部位和药敏结果调整,血流动力学不稳定者,覆盖耐药性,G-,，,G+,，厌氧菌及真菌,高危患者应用广谱抗生素,4-7d,后仍反复发热且预计粒缺持续,7d,者,加用抗真菌治疗,粒缺发热患者需解决的问题,如何识别高危患者？,首次评估应做哪些检查？,如何选择经验性抗菌治疗？,何时以及如何更换抗生素？,抗菌治疗的疗程？,粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？,抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类,其他问题,经验性抗菌治疗疗程,确诊感染：,根据感染部位和病原体来决定抗菌治疗疗程,发热病因不明：,无发热至少,2,天，中性粒细胞计数至少有,1,次,0.510,9,/L,抗菌疗程已结束，感染症状和体征消失，但仍有中性粒细胞减少（,0.5210,9,/L,）的患者，可以口服喹诺酮直至,ANC,完全恢复,粒缺发热患者需解决的问题,如何识别高危患者？,首次评估应做哪些检查？,如何选择经验性抗菌治疗？,何时以及如何更换抗生素？,抗菌治疗的疗程？,粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？,抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类,其他问题,粒缺不伴发热患者预防性抗细菌治疗,对于预期中性粒细胞减少,7,天,的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗,药物：氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星,),不推荐氟喹诺酮与抗,G+,菌药物联合预防给药,疗程：从粒缺开始至,ANC,0.5x10,9,/L,粒缺发热患者需解决的问题,如何识别高危患者？,首次评估应做哪些检查？,如何选择经验性抗菌治疗？,何时以及如何更换抗生素？,抗菌治疗的疗程？,粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？,抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类,其他问题,粒缺发热的抗真菌治疗,预防性,(prophylactic),抗真菌治疗：,对于某些粒缺发热者，一开始就给予抗真菌治疗。,经验性,(empirical),抗真菌治疗：,对于广谱抗菌治疗,4-7,天后仍有发热且预计粒缺持续,7,天的高危者，立即给予抗真菌治疗。,先发性,(preemptive),抗真菌治疗：,对于上述高危者，进行真菌感染评估（临床、血清学,G,试验,Gm,试验、影像学），对于有真菌感染证据者再给予抗真菌治疗。,粒缺发热的抗真菌治疗,经验性治疗,先发性治疗,可以早期开始干预,广谱抗菌治疗,4-7,天后持续发热与,IFI,相关,(,回顾性数据,),以血清标志物、影像学作为依据,更窄谱、更有针对性,减少不必要的抗真菌药物使用,仅以“发热”作为依据,治疗缺乏病原针对性,大多数患者可能接受了不必要的抗真菌治疗,花费和毒性大,现有的真菌血清标志物敏感性和特异性有限,何时开始治疗没有统一标准,等待检查结果（影像学）可能延误治疗,Still on debate!,预防性抗真菌治疗,预计粒减持续时间,2,周,HSCT,前有较长时间中性粒细胞减少者,预防性给予抗霉菌药物,年龄,13,岁行,AML/MDS,化疗者,预防性给予抗侵袭性曲霉菌药物,(,泊沙康唑,),常用抗真菌药物,案例,M/53,诊断为,DLBCL,，,R-CHOP,一程化疗,8,天后出现发热，,Tmax 39,，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。,查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊,(-),CBC,：,WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 78g/L,PLT 42109/L,。,CXR,、尿常规、便常规：均未见明显异常。,PCT 0.18ng/ml,(00.05),，,G,试验未见异常,是否使用抗生素？用什么抗生素？单药,or,联合案例,入院后予以特治星抗感染、升白、,IVIG,等治疗,治疗,2,天后仍有发热，,Tmax 38.839.0,生命体征稳定，无,咳嗽,、腹泻,等其他不适主诉。,复查胸部,CT,、尿常规、便常规均未见明显异常。,CBC,：,WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 85g/L,PLT 33109/L,。,PCT,0.15ng/ml,(00.05),，,G,试验,1000pg/ml,是否,需要调整抗生素,？是否加用抗真菌治疗？,粒缺发热患者需解决的问题,如何识别高危患者？,首次评估应做哪些检查？,如何选择经验性抗菌治疗？,何时以及如何更换抗生素？,抗菌治疗的疗程？,粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？,抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类,其他问题,抗病毒治疗,异体,HSCT,或白血病诱导化疗,的粒缺伴发热患者，若,HSV,血清学阳性，,应接受阿昔洛韦抗病毒预防治疗（,A-,，用至白细胞恢复或黏膜炎恢复）,其余，仅当临床及实验室有,HSV or VZV,的,活动性感染证据,时，才开始抗病毒治疗（,C-,）,推荐化疗患者每年进行,流感疫苗接种,粒缺发热患者,G-CSF/GM-CSF,的使用,预防性使用,推荐用于预期发热且粒缺的风险,20%,的患者,已发生粒缺发热者是否使用？,2010,版,IDSA,指南：,不推荐对已确诊为粒缺发热的患者使用,G-CSF/GM-CSFB-II),2015,版,NCCN,指南：,获益证据不足，但粒缺患者合并肺炎、侵袭性真菌感染和进展性感染时应考虑给予,G-CSF/GM-CSF(2B),2015,版,ASCO,升白治疗指南：,粒缺伴发热者不推荐常规使用,G-CSF/GM-CSF,，但对于有感染并发症高风险者或有不良预后因子者可以考虑：包括预计粒缺,10,天，,ANC65,，原发肿瘤未控，肺炎，低血压，多脏器功能不全，侵袭性真菌感染，或因发热住院,粒缺发热者,CSF+,抗生素,vs.,单用抗生素,meta,分析,Mhaskar R,et al.Cochrane Database Syst Rev.2014 30;10:CD003039,不改善,总体死亡率和感染相关死亡率,缩短：住院时间、,ANC,恢复时间、退热时间、抗生素疗程,副作用：不增加,DVT,发生率，骨关节痛和流感样症状发生率升高,粒缺伴发热患者外部环境管理,手部卫生是预防院内感染传播的有效方法,(A),所有患者采取标准防护措施，有一定症状和体征的患者应进行特殊隔离,(A),接受,HSCT,的患者应单独一个房间,(B),。接受同基因,HSCT,的患者病房换气频率,12,次,/h,且能高效分子空气,(HEPA),过滤,(A),粒减患者病房不允许摆放植物和花,(A),谢谢！,