糖尿病的联合用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目 录,联合用药是糖尿病患者血糖管理的最终解决方案,合理联合用药应符合的原则,联合用药患者离安全达标有多远？,阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障,亚洲糖尿病管理,调查：中国血糖控制情况,调查了中国,30,家三甲医院专科糖尿病中心,（,N=,2702,）,10 kg,的患者比例高于常规组（,27.8%vs 14.1%,）,强化组患者的全因死亡率较常规组提高,22%(P=0.04),变量,强化组,(N=5128),常规组,(N=5123),体重情况,体重（,kg,）,93.518.7,93.618.7,BMI32.25.5,32.25.5,腰围（,cm,）,106.814.3,106.813.8,用药情况,二甲双胍,94.7%,86.9%,促泌剂,86.6%,73.8%,噻唑烷二酮,91.7%,58.3,胰岛素,77.3,55.4,超重及肥胖患者比例较高,大多数患者接受了多种可增加体重的药物,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,阿卡波糖与格列齐特联合胰岛素治疗,2,型糖尿病比较,目的：比较阿卡波糖与格列齐特联合胰岛素治疗,2,型糖尿病患者对胰岛素的需求、血脂谱、,BMI,和控糖疗效的比较,方法：,纳入,40,例接受普通胰岛素治疗但无法有效控制血糖的（,FPG140mg/dl,和,PPG200140mg/dl,）患者,随机分组，分别加用格列齐特和阿卡波糖治疗,6,个月,Acta Diabetol(1999)36:93-97,胰岛素联用磺脲类显著增加体重,Acta Diabetol(1999)36:93-97,胰岛素联合瑞格列奈或阿卡波糖对肥胖患者的疗效,目的：评估胰岛素联合瑞格列奈或阿卡波糖治疗肥胖,2,型糖尿病患者的疗效,方法：,纳入经过,OAD,联合治疗但,FPG7.7mmol/L,和,HbA1C 9%,的肥胖,2,型糖尿病患者,停止之前的治疗后患者被随机分组，分别接受甘精胰岛素,+,瑞格列奈（,n=20,），或甘精胰岛素,+,阿卡波糖（,n=18,）治疗13,周,J Endocrinol Invest.2009 Jan;32(1):69-73.,胰岛素联用格列奈类较拜唐苹显著增加体重和低血糖风险,胰岛素联合瑞格列奈组,2,例患者发生严重低血糖，而联合拜唐苹组无患者发生严重低血糖,J Endocrinol Invest.2009 Jan;32(1):69-73.,2.94.2,p=0.004,体重变化（,kg,）,中间值,最大值,最小值,+,瑞格列奈,2.75kg,16kg,-4kg,+,拜唐苹,0kg,-6kg,6kg,0.83.2,胰岛素与促泌剂联合仍存在争议,尽管临床上促泌剂,磺脲类也常被用于与胰岛素联合，但目前仅有格列美脲被美国,FDA,批准与胰岛素联合应用,1,胰岛素与促泌剂的作用部位虽然不同，但其结果均为提高体内胰岛素水平,2,胰岛素,磺脲类,体重,低血糖,1,、,Ann Pharmacother 1998;32:1044-52.,2,、,Diabetes Metab Res Rev 2008;,24,:313.,胰岛素强化治疗患者,随访时距基线的变化,(,平均,6.1,年,),*,p,0.01,与基线相比,#,p,0.01,与第一个四分之一,随访结果相比,10,8,6,4,2,0,2,4,6,8,收缩压,总胆固醇,舒张压,LDL,HDL,距基线变化的百分比,*#,*#,*#,*#,*#,第一个四分之一体重增加,第四个四分之一体重增加,Purnell et al.JAMA 1998;280:1406,使用胰岛素的患者体重增加与心血管风险,增加有关,(,data from DCCT),24,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因,1,1.Diabetes Care 2006;29:581587.,2,.Eur Heart J 2007;28:88-136.,3.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,水肿和体重增加,加重心衰风险,水肿患者慎用,心衰,NYHA,分级,和,级密切监测,有心衰危险的患者密切监测,心功能,NYHA,、,级心衰禁用,2,心衰及其他心血管疾病慎用,3,水钠潴留,TZD,引起的水钠潴留、体重增加,加重心衰风险,Met+SU,是目前最为常用的联合方案,Pan C,et al.,Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45,临床研究显示，,双胍联合磺脲可能提高,CVD,住院和死亡风险,1,1,1.7,1.3,2.29,1.86,2.43,2.24,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,心血管死亡,心血管住院,经多变量调整后的风险比,二甲双胍,磺脲类,Met+Su,Su+Met,Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.,荟萃研究证明：,磺脲与双胍联用未显著增加全因死亡风险,Diabetes Care,2008,，,31:16721678,相对危险比,（,95%CI,）,事件数,/,总数,联合治疗 对照组,荟萃研究证明：磺脲与二甲双胍联合显著增加,CVD,入院和死亡复合终点的危险,相对危险比,事件数,/,总数,（,95%CI,）,联合治疗,对照组,1.04(0.62,1.75),未标注,未标注,1.86(1.33,2.61),未标注,未标注,0.96(0.82,1.12),264/1081,541/2138,1.38(1.13,1.69,）,未标注,未标注,2.24,（,1.26,3.99,）,133/1252,229/2286,1.86,（,1.03,3.35,）,92/985,229/2286,1.52 (0.84,2.76),12/113,229/2286,1.43(1.10,1.85),P=0.001,Bruno(1999),Oisson(2000),Johnson(2005),Koro(2005),Evans(2006),（,A,）,Evans(2006),（,B,）,Evans(2006),（,C,）,所有,0.25 1.0 4.0,Diabetes Care,2008,，,31:16721678,目 录,联合用药是糖尿病患者血糖管理的最终解决方案,合理的联合用药应符合的原则,联合用药患者离安全达标有多远？,阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用拜唐苹,服用拜唐苹,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用拜唐苹,服用拜唐苹,碳水化合物吸收,碳水化合物,拜唐苹作用机制独特：延缓碳水化合物吸收,基于独特的作用机制，拜唐苹可与各类降糖药物联合使用,拜唐苹降低中国,2,型糖尿病患者,HbA1c,更有效,HbA1c,变化,(%),Van de Laar F et al.Diabetes,Care,2005;28:154-75,。,2 Diabet Med.2008 Apr;25(4):435-41.,2.,初诊,2,型糖尿病患者，治疗,24,周,DPP-4,抑制剂（,100mg/d,bid,，,n=441,）,vs,拜唐苹（,300mg/d,，,tid,，,n=220,）,1.,荟萃分析,41,项研究，评价拜唐苹单一治疗的死亡率、发病率、血糖控制、胰岛素水平、血脂、体重和副作用,1,2,UKPDS,：拜唐苹进一步降低不达标患者,HbA1c0.5%,UKPDS44,Diabetes Care,1999(22),960-4,基线情况共入选,1946,例患者，每组各,973,例，其中,14,的患者之前用饮食干预，,52,的患者用单药治疗，,34,的患者用联合治疗，平均病程,8,年，平均,HbA1c8.7%,胰岛素治疗患者加用拜唐苹的研究,目的：探讨接受胰岛素治疗但血糖不稳定的糖尿病患者加用拜唐苹是否可降低血糖波动,方法：,纳入了,27,例接受胰岛素治疗的糖尿病患者（含,1,型糖尿病患者）,在拜唐苹治疗前后持续监测,72,小时的血糖水平,Ma Yanrong,Ge Jiapu,ADA 2009.,常用的血糖波动评估指标,日间血糖平均绝对差,(MODD),：,2,个连续,24,小监测期间测定之，其相匹配测定值间的平均绝对差,日内平均血糖波动幅度,(MAGE),：,24,小时动态血糖监测期间大于,1,个,SD,的为有效波动，,MAGE,为所有有效波动的平均值,夜间低血糖持续时间与幅度,拜唐苹与胰岛素联合降低日内血糖波动幅度,与治疗前相比：,P0.001,Ma Yanrong,Ge Jiapu,ADA poster 2009.,12,10,8,6,4,2,0,MAGE(mmol/L),治疗前,75 mg 150mg 300mg,拜唐苹,5.82,3.99,3.53,3.09,MAGE,：血糖波动的幅度,拜唐苹与胰岛素联合降低夜间低血糖风险,与治疗前相比：,P0.001,100,80,60,40,20,0,夜间低血糖的时间（,min,）,治疗前,75 mg 150mg 300mg,拜唐苹,91.44,2.78,3.44,4.56,Ma Yanrong,Ge Jiapu,ADA poster 2009.,总 结,绝大多数,2,型糖尿病患者需要联合治疗,优化联合降糖方案应符合,REACH,策略：,合理配伍,避免不良反应增加,拜唐苹,联合用药患者安全达标的保障,独特的作用机制，可与各类降糖药物联合使用,安全性良好，与各类降糖药物联合无后顾之忧,与各类降糖药物联合的循证证据充分,THANKS,！,