职业暴露预防及防护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 论,公安、司法干警,在从事,HIV/AIDS,医务卫生保健人员、实验室人员、管理人员,(,包括诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中），暴露于含有,HIV,血液和实验室培养物,经针刺和其他锐利器具割伤、咬伤后,可能有感染,HIV,的危险性,职业暴露的定义,指实验室、医护、预防保健人员及有关工作人员在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。,因锐器刺伤引起的感染,芽生菌病,疟疾,普鲁氏菌病分支杆菌病,隐球菌病 分支胞浆菌病,白喉 洛基山热,埃博拉热恙虫病,淋病葡萄球菌病,乙肝链球菌病,丙肝梅毒,疱疹弓形体病,HIV,结核,细螺旋体病,全球卫生保健人员被针刺伤传染危险性,?,HIV,单次暴露于,HIV,阳性血液,:,皮肤,0.3%,（0.2%0.5%,）,粘膜,0.0,9,%,（0.006%0.5%,）,HCV,单次暴露于,HCV,抗体阳性血液,:,1.8%(,平均,范围,0,to 7%),HBV,单次皮肤暴露,(,未疫苗接种者,):,30%(如,HBeAg,阳性,);6%(,如,HBeAg,阴性,),HIV,传播途径,性接触,*,男性,男性,*,男性,女性,or,相反,*,女性,女性？,血液传播,*,毒品静脉注射,/,共用注射器,*,职业暴露,*,输注血制品,母婴传播,*,宫内,*,产程,*,母乳喂养,经血或体液传播的职业暴露,经皮肤或粘膜暴露,HIV,、,HBV,、,HCV,感染为主,传播方式：针刺或其他锐器损害,病毒入皮肤抓伤、皮损、擦伤、烧伤,病毒因意外溅入眼、鼻、口,三种病毒不会经空气传播,引起传播的危险因素,病人中病毒流行状况,暴露类型,经粘膜,/,皮肤,损伤程度,表浅,/,深入,器具类型,空心,/,实心针,病源血浆病毒量,医务人员免疫状况,是否立即处理和预防用药,英国职业暴露血清阳转时间,(up to June 2001),诊断时间,职业,预防服药,暴露,暴露源,血清阳转时间,1984,Nurse,No,经皮肤,锐器,AIDS,First+ve day,49,Deceased AIDS,1992-3,Nurse,Yes,1hr,经皮肤,静脉插管,AIDS,First+ve day,56,Deceased AIDS,1992-3,Phlebotomist,No,经皮肤,静脉穿刺,HIV+,First+ve day,90,Deceased AIDS,1992-3,HCW,No,经皮肤,静脉穿刺,AIDS,First+ve day,81,?deceased,1999,Nurse,Yes,皮肤,病人处于窗口期,职业暴露后预防指导意见,紧急处理,传报,危险性评估,咨询,决定是否预防用药,随访,暴露危险性（,Exposure Risk,）,最危险,（,Riskiest,）,空心针深刺，带血量多,感染源病毒载量高,低危险,（,Less Risky,）,实心针，带血少,粘膜暴露,/,破损皮肤暴露,不确定,（,Risk not identified,）,皮肤完整,尿液、唾液、眼泪、汗液暴露,暴露危险性（,Exposure Risk,）,经皮肤,0.3,3,%,经粘膜,0.09%,破损皮肤,0.1%,危险因子,调整后的发生率,(95%,可信度,),深刺,16.2,(6.1-44.6),可视性出血,6(1.8-17.7),终末期病变,6(2.2-18.9),进入血管,4,(1.9-14.8),服用,ZDV0.2(0.1-0.6),Cardo et al.,NEJM;1997;337:1485-90(updated),职业暴露,HIV,传播的危险因子,窗口期问题,感染后抗体阴性的一段时间,90%,暴露后,3,个月内阳性,剩余,10%,暴露后,3-6,个月内阳性,HIV,职业暴露的预防,遵循普遍性预防原则,学习,医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）,建立专门领导和管理系统,坚决实施各项防止交叉感染，安全操作和个人防护的要求,及时评估,遇到事故要紧急处理、登记，报告,普遍性预防原则,目的,把意外性地接触病人和医务人员的血液和体液减少到最低程度,宗旨,在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他（她）的,HIV,抗体是阴性还是阳性，都应当作具有传染性加以防护,五项基本内容,安全处置锐利器具,对所有器具严格消毒,认真洗手,使用防护设施避免直接接触血液和体液,安全处置废弃物,常用防护措施,屏障防护,洗手,安全技术,安全操作,锐器,标本,血,/,体液溅出,使用一次性,/,消毒器械,职业暴露处理程序,检索处理手册（,即刻处理）,报告,确定暴露危险度和疗程,基线和随访期的,HIV,检测,4,周用药,/,开始于暴露后,1-2,小时,肝功能等监测药物耐受性,暴露部位的即刻处理,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。,如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。,受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：,75%,酒精或者,0.5%,碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,HIV,暴露后的报告,安全事故报告,向所在单位领导和专家报告,向地区性,HIV,安全药物储备点报告和确定暴露后预防（,PEP,）,建立安全事故登记和报告制度,职业暴露后的评估,暴露者暴露部位的评估,暴露源（,HIV,感染者）的评估,确定预防用药方案,步骤,1,：确定暴露级别,不需,PEP,粘膜或可能有损伤的皮肤,暴露量,量小,暴露时间短,量大,暴露时间长,1,级暴露,2,级暴露,完整的皮肤,不需,PEP,暴露物是否是体液、,OPIM,或其沾染器械,是,否,血液或含血体液,刺、割伤皮肤,危险度,低危,表皮擦伤、针刺,高危,伤口较深、见血液,2,级暴露,3,级暴露,暴露部位的评估,类型,暴露量,/,时间,暴露级别,A),粘膜或皮肤完整性受损,a),少量、数滴,接触时间短,b),量多、滴数多,接触时间长,1,级,2,级,B),皮肤暴露,a),严重性轻,(,实心针刮伤,),b),更严重,(,大空心针,深刺,可视性出血,),2,级,3,级,步骤,2,：确定,HIV,传染源头严重程度,传染源的,HIV,情况,传染源不明,HIV,暴露级别,不明,HIV,阳性,传染源,HIV,滴度,高有症状，,CD4,低,HIV,暴露级别,2,（重度）,HIV,暴露级别,1,（轻度）,传染源,HIV,滴度,低无症状，,CD4,高,HIV,阴性,不需,PEP,暴露源（,HIV,）感染者的评估,暴露（感染）源,HIV,状况,暴露源级别,a)HIV,阴性,b)HIV-,阳性,低滴度,(,无症状,高,CD4,计数，,HIV-RNA1500/mL),高滴度,(,进展性,AIDS,低,CD4,计数，高病毒载量,),1,2,c),状况未知,不明,d),感染源不明,不明,步骤,3,：预防性治疗的推荐方案,暴露级别,传染源级别,推荐方案,1,1,PEP,不一定用，本人决定,1,2,使用基本,PEP,程序治疗,2,1,使用基本,PEP,程序治疗,2,2,使用强化,3,种药物,PEP,程序治疗,3,1,或,2,使用强化,3,种药物,PEP,程序治疗,原因不明,原因不明,使用基本,PEP,程序治疗,暴露后预防服药（,PEP,）,必须尽快开始,1,小时内最佳,(,要求在,24,小时内）,治疗前抽取血样,药物使用（疗程,4,周）,随访、咨询、监测、评估,预防用药动物试验,:,用,Tenofovir,预防短尾猴感染,SIV,24,个短尾猴,-4,个,/,研究组,静脉接种,SIV,动物半感染剂量的,10,倍,暴露后,24,48,72,小时用药,疗程,3,10,28,天,Tsai et al,J Virol,1998;72:4265,预防用药动物试验,:,用,Tenofovir,预防短尾猴感染,SIV,开始时间,/,疗程,保护率,24,h/28d100%,48h/28d 50%,72h/28d 50%,24h/10d 75%,24h/3d 0,应用,PEP,的理由,HIV,感染的致病机理，尤其早期感染的时限,应用抗病毒药物预防或者改善感染的生物学可能性,药物疗效直接或间接证据,权衡应用这类药物的危险性和利益,PEP,的理论研究（动物研究）,用猴免疫缺陷病毒（,SIV,）对猴子进行,粘膜暴露,24,小时后，,SIV,感染暴露区域的树枝状细胞,24-48,小时后，,SIV,进入暴露区域的淋巴结,5,天后，可在外周血检测到,SIV,用,Tenofovir,治疗,SIV,经,静脉暴露,的长尾猿,暴露后,24,小时内治疗可以完全预防,SIV,感染,暴露后,48,72,小时内治疗就无法完全预防,SIV,感染,暴露后治疗仅持续,3,10,天也无法完全预防,SIV,感染,因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物,(,ART),抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染,预防用药的结果,灵长类动物模型提示,:,暴露后尽快采用抗逆转录病毒治疗预防能强有力的预防全身感染,人体试验表明,:,AZT,能使医护人员感染,HIV,的危险性降低,81%.,AZT,能使感染,HIV,的孕妇母婴传播率下降,67%.,非职业暴露,没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道,提供医学监护，病人在权衡之后，可能会决定采用抗病毒治疗,抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过,72,小时的预防,PREVENTION-FIRST,无需处理情况,身体组织未受感染,皮肤完整性未受影响,暴露源,HIV,阴性,药物预防对策,联合用药优于单药治疗,参考暴露源的治疗方案,根据传播风险确定二联或三联治疗,注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用,用于预防的抗逆转录病毒药物,核苷类（,NRTI,）,AZT,3TC,d4T,ABC,DDI,非,核苷类（,NNRTI,）,Nevirapine,Efavirenz,，,Delaviridine,蛋白酶抑制剂（,P.I.,）,Indinavir,Nelfinavir,Saquinavir,Ritonavir,二药联用方案,齐多夫定,(Zidovudine,AZT,300mg Bid)+,拉米夫定,(Lamivudine,3TC,150mg Bid),或,双肽芝,拉米夫定,(Lamivudine,3TC,150mg Bid)+,司它夫定,(Stavudine,赛瑞特,d4T,40mg Bid;30mg for wt.60kg),惠妥滋,(Didanosine,ddI,200mg Bid;,125 mg Bid for wt.60kg)+,司它夫定,(Stavudine,赛瑞特,d4T,40mg Bid),扩大的,3,药方案,基本方案加上下列任何一个,茚地那韦,Indinavir(IDV)800mg Tid,Nelfinavir,(NFV)750 mg Tid,依非韦伦,Efavirenz(EFV)600mg QD,Abacavir(ABC)300mg Bid,-,注意超敏反应,预防的时机和疗程,立刻,24,36,小时内,36,小时以后：开始和再评估,1,周以后，如感染的危险性仍然存在，也可以用药,最佳疗程,4,周,预防用药失败的原因,暴露源,病毒载量高,耐药株,存在其他病毒：如合胞病毒,暴露者,暴露量大,细胞免疫低下,开始治疗较迟和,/,或时间过短,暴露后用药的毒性,一般毒性反应,恶心,不适,头痛,食欲减退,药物的毒副作用,药物常见毒副作用,齐多夫定,(,AZT),贫血、中性粒细胞减少,、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱,拉米夫定,(3,TC),腹痛、恶心,、腹泻、皮疹、胰腺炎,赛瑞特,(,d4T),周围神经病变,、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能,惠妥滋,(,ddI),胰腺炎、乳酸积聚,、神经病变、腹泻、腹痛、恶心,依非韦伦,(,EFV),皮疹、失眠,、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦,茚地那韦,(,IDV),肾结石,、恶心、腹痛、高胆红素血症,毒性的监控和处理,Baseline and 2 wks after starting,PEP,全血计数,肾功能检测,肝功能检测,注意高血糖症,血尿,溶血性贫血,肝炎,结晶尿,PEP,管理和暴露者的随访,及时传报,评估,咨询,医务人员暴露后检测,医学评估,及时提供抗病毒药物,超过,6,月的,HIV-Ab,检测（,EIA,）,(4,周,8,周,12,周,6,月,),寻找病变迹象,HIV,职业暴露后的检测与诊断,检测,平均抗体出现时间,2,、,4,月（中位数）,95%HIV,抗体见于,6,个月，有,5%6,个月后阳转，直至暴露后,12,个月内出现,诊断,ELISA,重复持续检出，也可快速测阳性,WB,确定一旦抗体阳转，则持续终身,HIVRNA,敏感度高假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依剧,小结,绝大部分,HIV,职业暴露不会发展为,HIV,感染,感染的发生与接触到的组织类型、皮肤完整性、含有病毒量的多少等有关,一旦发生暴露，先进行伤口处理,传报评估专家咨询预防治疗,预防用药要早期，疗程要足够,end,传播机制：,排出,病毒从感染者的身体排出,存活,存活条件,足量,足够多能引起感染的病毒,侵入,病毒必须进入另一个人的血液中,艾滋病病毒对外界的抵抗力,对环境中理化因素抵抗力不强,对热、干燥敏感,56,o,C30,分钟不能检出,一般消毒剂可灭活,50,70,乙醇,5,石碳酸,0.1,漂白水,2,甲醛,环氧乙烷,戊二醛,过氧乙酸,双氧水,WHO,推荐,HIV,消毒处理方法,处理方法,处理条件,保持时间（分钟）,次氯酸钠,0.5,10,30,甲醛,5,10,30,乙醇,70,10,30,戊二醛,2,10,30,煮沸,100,o,C,20,高压灭菌,121,o,C,20,处理与消毒过程中注意不要被病人用过的锐器刺伤,谢谢！,