肝源性糖尿病1.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病与慢性肝病,1906年已发现肝硬化患者可伴有糖尿病，随后发现多种慢性肝病常伴有糖尿病或糖耐量异常。20世纪初将此种合并情况称为肝源性糖尿病，但是迄今对肝病伴糖尿病是否视为一种临床类型尚未有一致的看法,尽管现在的糖尿病4大类和12亚类中没有包括肝源性糖尿病，但慢性肝病时肝脏糖代谢和胰岛素敏感性的改变会导致胰岛素抵抗和高血糖症,另一方面，糖尿病及其基础疾病除可导致非酒精性脂肪肝病外，还可促进其他肝病纤维化的进程，增加肝硬化和肝癌发生,提示糖尿病与肝病之间存在互为因果的循环关系,慢性肝病与糖尿病,肝硬化患者中糖尿病患病率可达30%，糖耐量异常及或胰岛素抵抗患者可达80-90%,肝癌患者中糖尿病患病率也明显增高，可达43.3%,慢性丙肝、乙肝患者胰岛素抵抗患病率分别为54.3%和36.3%，糖尿病患病率分别为13.6%和6.3%,非酒精性脂肪肝患者中糖尿病患病率可达21-45%；2型糖尿病患者中脂肪肝患病率高达42%,肝脏与糖代谢,单糖,门静脉,肝,肝静脉,血液循环,肝糖原,肌糖原,糖原是糖的存储形式，肝脏是主要器官，进食后肝脏存储糖原量可达肝重的5%，即75-100g，饱餐后可增加到6-8%或更高,肝脏与糖代谢,肝脏通过糖原的分解和,糖异生,来完成葡萄糖的产出,在空腹时，肝糖原分解占肝糖产生的50%糖异生,：非糖化合物（如乳酸、甘油、生糖氨基酸等）在肝脏中酶的作用下转变为葡萄糖或糖原的过程。（反之称糖酵解）,肝源性糖尿病的发病机制,肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果：1.胰岛素抵抗：肝硬化致胰岛素抵抗的机制尚不清楚，可能与以下因素有关：,(1)外周组织胰岛素受体数目减少及生理作用下降，使这些组织对胰岛素生理作用的敏感性降低，形成胰岛素抵抗。,(2)肝硬化患者血浆胰高血糖素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛素拮抗物质水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周组织的胰岛素抵抗。,2.胰岛素的分泌与代谢异常：肝硬化患者单独胰岛素抵抗不足以引起肝源性糖尿病，仅那些细胞不能满足因胰岛素抵抗而相应增加胰岛素分泌要求的个体，才可能发展为肝源性糖尿病。,3.酶活性降低：患肝病时参与糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸循环的多种酶活性降低，肝糖原合成降低，肝及周围组织摄取和氧化糖的能力下降，调节糖代谢功能减退。,4.肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可同时损害肝脏和胰岛细胞。5.营养因素：营养缺乏可使胰岛细胞变性，而长期摄食高糖或静脉输注大量葡萄糖亦可能过度刺激胰岛细胞，使之衰竭。,6.缺钾、缺锌：肝硬化患者有时血钾虽正常，但体钾或可交换钾已有减少。此外，肝硬化患者多有锌缺乏，它将直接影响葡萄糖的利用。,7.药物影响：肝硬化患者常因腹水而应用各种利尿剂，其中噻嗪类（双氢克尿噻）及呋塞米速尿）对血糖的影响尤大，长期使用该类药物可致糖耐量减退，血糖升高。,肝源性糖尿病的临床表现,多数患者先有乏力、纳差、腹胀及脾大、黄疸、腹水等肝病症状体征，多无糖尿病症状体征，仅实验室检查符合糖尿病诊断，其多饮、多食不明显与肝病者常有食欲减退有关。即使在病情非常严重时本病患者多无糖尿病神经及血管并发症，极少发生酮症酸中毒。,肝源性糖尿病的诊断标准,肝源性糖尿病目前无统一诊断标准，一般认为符合下面几条可诊断：,1）肝病发生在糖尿病之前或同时发生;,2）肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致;,3）无糖尿病家族史，无垂体、肾上腺、甲状,腺的疾病;,4）有肝病的临床表现、生化检查或组织学变化，血糖、尿糖升高;,5）排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起糖代谢紊乱。糖尿病按WHO诊断标准:空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h11.1mmol/L，患肝病前无糖尿病病史。,肝源性糖尿病的治疗,1.,积极合理治疗肝脏疾病，,尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂。,2.饮食疗法：肝源性糖尿病的饮食治疗原则应兼顾肝病及糖尿病两方面，如有食管静脉曲张的肝硬化患者，注意选用适宜的高纤维膳食的摄入，有肝性脑病，则限制蛋白质的摄入等。,3.,运动疗法：对于肝源性糖尿病一般鼓励进行适量的日常生活活动，活动时间不宜过长以患者体力和耐力及肝功能为基础，制定符合本人状况的运动程序。,4.磺脲(SU)制剂、双胍类制剂：肝源性糖尿病患者原则上禁用，因为并不能很好地控制血糖，以及可导致肝损害及乳酸酸中毒。,优降糖（格列苯脲）、达美康（格列齐特）、瑞易宁（格列吡嗪）、糖舒平、格列美脲,5.-葡萄糖苷酶抑制剂：可改善餐后高血糖，肝源性糖尿病患者多餐后血糖增高，故该制剂对其有较高使用价值。,拜糖平（阿卡波糖）、伏格列波糖、米格列醇,6.胰岛素治疗：应及早使用胰岛素，因为仅部分较轻的肝源性糖尿病可经饮食治疗和口服-葡萄糖苷酶抑制剂后使血糖控制满意。,7.,新型抗糖尿病药物：如促胰岛素分泌剂瑞格列奈(诺和龙)。,8.,肝移植，胰腺移植，胰岛细胞移植等外科治疗方法。,附：肝源性糖尿病降糖治疗控制标准,饮食护理,单纯肝病的饮食主张三高（高糖、高蛋白、高维生素）一低（脂肪），在合并有糖尿病时则不适宜。,饮食护理,（1）糖类：,原则上糖类的需要量可略高于普通健康人，并酌情早期应用胰岛素，以控制高血糖，增加肝糖原合成，促进肝功能恢复,饮食护理,（2）高蛋白,1.5-2.0g/日/公斤体重，应给予富含高生物效价的蛋白质食物，以动物蛋白为佳，有肝性脑病者应限制蛋白的摄入,（3）高维生素,饮食护理,（4）适量脂肪,0.6-0.8/日/公斤体重,（5）高热量,146.44-167.36kj/日/公斤,（6）其他：,腹水者限制水和钠，忌酒,饮食护理,注意事项,按时进食,控制总热量,限制甜食,不宜空腹锻炼,监测体重,运动锻炼,运动减轻体重、提高胰岛素敏高性，改善血糖和脂肪代谢紊乱，但肝功能损害患者不宜剧烈运动，故以轻运动为宜如慢走、太极等，运动时防低血糖的发生,用药护理,1.,口服降糖药物磺脲类、双胍类,肝肾功能不全者禁用,。,2.口服降糖药物-葡萄糖苷酶抑制剂,餐前30min内或餐中服药；可致腹胀、腹泻,3.注射胰岛素,保存；准确用药；注射部位；观察及处理不良反应,心理护理,加强护患沟通，及时讲解糖尿病基本知识，治疗价值，以解除焦虑，紧张心理，提高治疗的依从性。与家属共同商讨制定饮食，运动计划，鼓励家属多给予亲情和温暖。,感染的预防和护理,指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁，注射胰岛素时皮肤应严格消毒，以防感染。,健康指导,规律生活，戒烟酒，注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，注意合理用药，不服用对肝脏有损害的药物，熟悉低血糖反应及应激处理措施。定期检查血糖及肝功能。,谢谢大家！,