肝炎病毒n-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝炎病毒hepatitis viruses,指以损害肝脏为主，引起病毒性肝炎的病原体,肝炎病毒的类型,病毒 病毒科 核酸类型 传播方式,HAV 小RNA病毒 正单链RNA 粪-口,HBV 嗜肝DNA病毒 双链DNA 输血,HCV 黄病毒 正单链RNA 输血,HDV 负单链RNA 输血,HEV 杯状病毒 正单链RNA 粪-口,甲型肝炎病毒,甲型肝炎病毒（,hepatitis A virus,，,HAV,）,首先是,Feinstone,于,1973,年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的。,1982,年国际病毒命名委员会将其分类为小,RNA,病毒科肠道病毒属,72,型。1993年又被单列为肠道病毒科的嗜肝,RNA,病毒属（,heparnavirus,）。,易感动物和细胞培养,黑猩猩、狨猴、红面猴对,HAV,易感。,HAV,可在非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞、人胚肺,2,倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株等细胞中增殖。,生物学性状,抵抗力,HAV,对乙醚、酸、热,(604h),稳定，在,20,贮存数年仍保持感染性。,HAV,经高压、煮沸,5min,、,UV,、甲醛以及氯等处理均可使之灭活。,鉴于,HAV,有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。,生物学性状,传染源与传播途径,传染源,：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及,急性期的血液和粪便均有传染性。,传播途径,：主要通过粪,-,口途径传播。,致病性与免疫性,致病机制,HAV,主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染,:,HAV,口 小肠淋巴结内增殖 血（病毒血症）,肝细胞内增殖 致病（出现临床症状）。,机体的免疫应答也参与了肝脏的损伤，即抗,HAV,在肝脏与,HAV,结合形成免疫复合物，或,Tc(CTL,),对感染病毒肝细胞的攻击所致。,致病性与免疫性,(潜伏期 排毒高峰),(急性期 排毒量 Ab),临床表现,1.黄疸前期,2.黄疸期,3.恢复期,免疫性,感染后可产生持久免疫力。,早期：,IgM,；,同时，从粪便中检出,sIgA,抗体。,恢复期：,IgG,，,并可持续多年；,特异细胞免疫应答。,致病性与免疫性,实验室诊断不依靠分离病毒，而采用下述方法：,(一)血清学检查,：检测抗HAV IgM有助于早期诊断；抗HAV IgG有助于流行病学调查；测粪便中抗HAV IgA也有助于诊断。,(二)病毒检测,：免疫电镜检测HAV颗粒,(三)病毒核酸检测,：应用PCR技术检测HAV的RNA,微生物学检查法,HAV感染后以隐性感染和无黄疽型病例占多数，因此传染源较难控制。,预防,：一般性预防：搞好卫生。,特异性预防：我国试用减毒甲型肝炎活疫苗(H2,株和L1株)；国外已生产灭活疫苗。,丙种球蛋白可应急预防。,治疗甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢,性亦不留后遗症。,用药宜简。,防治原则,乙型肝炎病毒,1.HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒形态,（完整的病毒，具有传染性）,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,大球形颗粒（Dane）：直径42 nm,Dane颗粒,双层外壳,核 心,外衣壳：相当于一般病毒包膜,内衣壳：相当于一般病毒核衣壳,双股未闭合DNA,DNA多聚酶,HBV的小球形颗粒,主要存在形式,HBV的管形颗粒,串联的小球形颗粒,HBV的小球形颗粒,HBV的管形颗粒,空心汤团,2、HBV的基因组结构3.2Kb 双股环状未闭合DNA，长链（L）为负链，短链（S）为正链,负链（L）含有4个开放读码框架（ORF）,即P、S、C、X,C 区,X 区,S 区,P 区,乙型肝炎病毒基因结构模式,正链,负链,重复序列,S区：有,S基因,前S,1,基因和前S,2,基因,分别编码HBV的,外衣壳蛋白(HBsAg,Pre S,1,和Pre S,2,抗原),C区:有C基因和前-C基因,分别编码HBV的,HBcAg、,HBeAg,.,P区:最长,编码DNA多聚酶,X区:编码HBxAg,可反式激活一些细胞的癌基因及,病毒基因,可能与肝癌的发生发展有关,DNA RNA DNA,转录,逆转录,HBV的复制方式很特殊在复制过程中有逆转录过程,与逆转录病毒相似,逆转录后的DNA可整合至靶细胞的染色体,HBV的复制,超螺旋DNA,转录,2.1kbRNA,3.5kbRNA,转译外衣壳蛋白,转译内衣壳蛋白,及子代DNA,逆转录,复制,逆转录的DNA可,整合至细胞染色体,HBV复制周期示意图,S基因可通过2.1kbRNA为信使RNA而转译,HBsAg,故在部分HBV感染者中,虽无病毒复制,但长期产生HBsAg,3、HBV的抗原组成,表面抗原,HBsAg,外衣壳抗原 前S1抗原,前S2抗原,内衣壳抗原 核心抗原,HBcAg,e抗原,HBeAg,（1）表面抗原 HBsAg,存在于三型颗粒中,分亚型（a,d/y,w/radr）,是HBV感染的主要标志,具有免疫原性，产生抗-HBs：,中和抗体具有保护力：是乙肝恢复标志,Pre S1、Pre S2及抗-Pre S1和抗-Pre S2,乙 肝,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞,DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,HBsAg,乙 肝,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,抗-HBs为保护性抗体中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免,疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全,抗-HBs,（2）e抗原 HBeAg,HBeAg为可溶性蛋白质,由前C和C基因共同编码产生,可游离存在于血液中,为病毒复制及强传染性的指标,产生抗HBe，具有一定保护力,（前C基因变异者除外）,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率,为92%左右,乙 肝,HBeAg是前C和C基因共同编码产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C,/,C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,乙 肝,抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA,仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,乙 肝,PreC,C,区,HBcAg,HBeAg,PreC区的变异使不能转译出HBeAg，而出现HBeAg（-），抗-HBe(+)的HBV DNA(+),患者,（3）核心抗原 HBcAg,仅存在于Dane颗粒核心结构的表面,不易在血液中检出,是蛋白质，抗原性强，刺激机体产生抗HBc非中和抗体，无保护力,表明病毒在复制，血清具有传染性,抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,HBV DNA,是病毒复制和有传染性的最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,DNAP（DNA多聚酶）：,是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg,具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水,平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,乙 肝,4.HBV的组织培养和动物模型,HBV人工培养尚未成功,用分子生物学技术的细胞培养成功：,HBV DNA导入肝癌细胞/S基因转染制备疫苗,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型：,土拨鼠肝炎病毒（WHBV）、鸭肝炎病毒（DHBV）,5、抵抗力,1、100,C 10min、0.5%过氧乙酸灭活,2、耐干燥、紫外线、低温,乙型肝炎病毒的致病性与免疫性,一、传播方式,二、所致疾病,三、致病机制,四、免疫性,传播方式,1、输血传播,2、性接触传播,3、垂直传播,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等,消毒不严格,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜,有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,垂直,传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化,或慢性HBV携带状态（免疫耐受）,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久,免疫力，但对不同亚型的保护力不完全,所致疾病,急性肝炎,爆发型肝炎,慢性肝炎,HBV的致病机制,病毒致机体免疫应答低下：,易形成HBsAg无症状携带,病毒变异：前C和C基因变异逃逸免疫,细胞介导的免疫损伤：为主,免疫复合物性的免疫损伤：,肝外损伤,自身免疫反应的免疫损伤：,肝特异性脂蛋白抗原诱导,免疫病理损伤,乙 肝,临床特点,1.潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,肝癌,死亡,慢性携带者,痊愈,肝硬化,痊愈,死亡,静止性肝硬化,2.临床类型：,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可,阳性。大部分肝组织有病理变化,预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,乙型肝炎的特点,我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染,表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-20%,急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝,免疫性,1、保护性免疫,抗HBsAg抗体主要中和抗体,针对HBeAg的细胞免疫是清除病毒的主要机制,2、免疫损伤,针对HBsAg、HBcAg、HBeAg的细胞免疫造成肝细胞损伤,抗HBsAg抗体可致免疫复合物损伤,HBV与原发性肝癌,流行病学方面：携带者高于正常人217倍,血清学检查：肝癌HBV检出率高,动物模型：土拨鼠,病毒分子结构：肝癌患者有整合DNA,HBV与原发性肝癌有明显相关性,乙型肝炎病毒感染的诊断与防治,一、微生物学检查,二、防治,标本类型：血清,检测方法：血清学诊断：“两对半”测定,病毒核酸测定,微生物学检查,乙肝“二对半”及HBV DNA的 检测及意义,HBsAg、抗HBs,HBeAg、抗HBe,抗HBc,乙肝“二对半”,HBV DNA,发现无症状携带者,献血员筛选必检指标,HBsAg,乙型肝炎抗原、抗体检测结果的分析,HBsAg（+）：,急、慢性肝炎及无症状携带者，有传染性，如伴有,HBeAg,（+），,表示病毒复制，则有很强传染性,抗-HBs（+）：,感染已恢复或痊愈，效价高预后更好，,抗-,HBe,（+）,表机体已获一定的免疫力,抗-HBc,IgM,常提示HBV处于复制状态,病毒抗原抗体系统检测结果分析,HBsAg,HBeAg,抗-HBs,抗-HBe,抗-HBc,结果分析,+,-,-,-,-,HBV感染或无症状携带者,+,+,-,-,-,急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者,+,+,-,-,+,急性或慢性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）,+,-,-,+,+,急性感染趋向恢复（“小三阳”）,-,-,+,+,+,既往感染恢复期,-,-,+,+,-,既往感染恢复期,-,-,-,-,+,既往感染或“窗口期”,-,-,+,-,-,既往感染或接种过疫苗,新生儿和儿童接种,高危人群接种,意外受染者接种,防治原则,控制传染源，切断传播途径,加强血制品检测，严格筛选献血员,预防医源性传播,人工自动免疫：,疫苗（血源性、基因工程,),人工被动免疫：紧急预防,高效价人血清免疫球蛋白 （,HBIg,）,丙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒（,Hepatitis C virus,，,HCV,）,引起丙型肝炎。,HCV,主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的,80%,90%,。在我国丙型肝炎流行率为,2.1%,。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。,HCV属于黄病毒科（flaviviridae）丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。,HCV呈球形，其直径约为30nm60nm，外有脂蛋白包膜。,生物学性状,核酸为+ssRNA。,5端UTR核酸序列保守性强，病毒株间差异小，可用于诊断。,包膜蛋白区和非结构蛋白区基因易变异，包膜蛋白抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性；,目前对HCV尚不能通过血清分型，分为型6个基因型，每个型又可分为亚型(a、b、c表示)。欧美流行株多为型，而亚洲和我国流行的多为型。,生物学性状至今HCV的细胞培养尚未成功。,黑猩猩是HCV唯一易感动物。,HCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、1005min、20%次氯酸、福尔马林(11000)均可使HCV失活。,生物学性状,HCV主要通过输血或血制品、注射、性交和母婴传播。,潜伏期为226w，平均7.4w，但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后512w发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疽型，90%以上的患者演变为慢性肝炎，进而发展为肝硬变，甚至原发性肝癌。,关于HCV感染的慢性化机制，目前认为HCV并不直接引起肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和细胞凋亡导致肝细胞破坏。,致病性和免疫性,预防主要通过检测抗HCV或HCV RNA筛选献血员来降低输血后丙型肝炎的发病率。,其他预防措施同HBV。,免疫球蛋白有无预防作用尚无定论。,目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型肝炎相同。,防治原则,丁型肝炎病毒,丁型肝炎病毒（,hepatitis D virus,，,HDV,）,，曾称肝炎病毒（,hepatitis,virus,），是丁型肝炎的病原体。,通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，必须在,HBV,或其它嗜肝,DNA,病毒辅助下才能复制，因此其致病必须同时有,HBV,感染，病情较单纯感染,HBV,的患者严重。,HDV为直径35nm37nm的球形颗粒，核心含有环状-ssRNA和HDAg(抗原)。HDV表面为HBV包膜，主要含有HBsAg。,HDV不能独立复制，须在HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能增殖。,HDV RNA可编码 HDAg，刺激机体产生抗HD。,HDV仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北京鸭等。,生物学性状,传播方式：与HBV基本相同，主要经输血或注射传播。与HBV相比，HDV母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。,由于HDV是缺陷病毒，而且其衣壳为HBsAg，从而决定了HDV只能感染HBsAg阳性者，其感染有两种形式：,共同感染(coinfection)：与HBV同时感染；,重叠感染(superinfection)：在慢性乙型肝炎或HBsAg携带者的基础上再感染HDV。,HDV致病作用主要是病毒对肝细胞的直接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响。,致病性和免疫性,HDV感染后产生抗HDV IgM，抗HDV IgG。丁型肝炎发展为慢性时，抗HDV IgM和IgG常呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。,抗HDV不能清除病毒，其作用还有待研究。,致病性和免疫性,1.血清学方法,：,用ELISA或RIA检测血清中HDVAg或抗HDV。HDVAg虽可于急性HDV感染早期检出，但阳性率低；慢性病人则测不出，但肝活检HDVAg可呈阳性。抗HDV IgM于第45w检出率高，有诊断意义。,2.核酸分子杂交法,：,检测血清中HDV RNA。其浓度与HDVAg平行。抗HDV出现后，HDV RNA转阴。HDV RNA的存在标志HDV复制以及血清有传染性。,微生物学检查法,目前尚无特效药物，据报道用重组IFN或 IFN治疗丁型肝炎，可抑制病毒复制，且可改善临床症状。,预防原则与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献血员和血制品，防止注射或其它操作的医源性传染，开展卫生宣传教育，避免性传播。,防治原则,戊型肝炎病毒,1989,年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为,戊型肝炎病毒（,hepatitis E virus,HEV,）,，是戊型肝炎（,hepatitis E,，,HE,）的病原体。,戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。,HEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一个血清型。HEV直径2738nm，20面体立体对称，核酸为线形+ssRNA，,易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有HEV病原材料均可使之感染。,生物学性状,主要通过粪-口途径传播，饮水被病毒污染可造成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。,患者多见于2040岁成年人，潜伏期为29w，多数患者于病后6w即好转或痊愈。少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。孕妇感染时，发病率高，病情严重，常发生流产或死产。HEV致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成肝细胞损伤。,病后有一定免疫力。,致病性和免疫性,1.免疫电镜,：,可取病人粪便标本进行常规免疫电镜检查HEV颗粒。,2.血清学方法,ELISA或Western印迹试验检测抗HEV，包括抗HEV IgM和抗HEV IgG。,3.HEV核酸检测,：,多采用PCR法。可取患者粪便标本或血清标本检测HEV RNA。,微生物学检查法,原则上与甲型肝炎相同。主要措施是保护水源，防止被粪便污染，保证安全用水。在流行地区广泛宣传不喝生水，改善环境卫生和个人卫生，降低新患发病率。,免疫球蛋白预防无效。,本病治疗原则是早期发现，早期治疗。合并重症肝炎时按抢救暴发性肝功能衰竭的原则处理。,防治原则,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV,基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA,传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道,慢性化否 否 是 是 是 否,血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM,检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM,抗HDV-IgG,新近发现的肝炎相关病毒,目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是,庚型肝炎病毒（,HGV,）和输血传染性病毒（,TTV,）,。,它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是,TTV,的感染未发现对人体有致病性。从其分离的来源考虑，将,GBV-C/HGV,和,TTV,统称为新近发现的,肝炎相关病毒（,Hepatitis-related viruses,）,。,一、庚型肝炎病毒（HGV）,1995年，美国科学家先后从输血后非甲戊型肝炎病人血清中获得的两株肝炎相关病毒核苷酸序列，分别命名为GB病毒-C和庚型肝炎病毒（Hepatitis G virus,HGV）。后来发现二者是同一种病毒的不同分离株。由于至今尚未正式命名，故有HGV、GBV-C及GBV-C/HGV之称。,传染源：主要是庚型肝炎病毒感染者或病毒携带者。灵长类动物虽可感染该病毒，但其自然感染情况及其作为传染源的意义尚不清楚。,传播途径：经血或肠道外传播。受血者、静脉内毒瘾者、接触血液的医务人员等感染率高。此外，也可经母婴传播性传播。,HGV多为持续感染。由于传播途径相同，HGV常与HBV、HCV等重叠感染，但该病毒并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝脏酶学的变化，有研究表明合并HGV感染的HCV感染者中，有些病人的HCV感染消失，ALT恢复正常，而HGV感染持续存在。因此，对HGV的致病性尚需进一步研究。,HGV对干扰素敏感，故对HGV的治疗，特别对HCV和HGV合并感染的病例可使用干扰素(IFN)治疗。临床证明用病毒唑治疗庚型肝炎效果不佳。,二、输血传染性病毒（TTV）,1997,年日本学者,Nishizawa,等应用代表性差异分析法（,representational difference analysis,RDA,）技术从一名输血后非甲庚型肝炎病人（,T.T.,）中克隆到一个,DNA,片段，而且发现该,DNA,类似于病毒的基因组。并按病人姓氏缩写命名为,TT,病毒（,TT virus,TTV,），恰与,经血传播病毒,(transfusion transmitted virus,TTV),巧合。,TTV主要通过输血或血制品传播，但也可通过粪-口途径、唾液飞沫、精液和乳汁等多途径传播。在一些动物血清中亦发现了TTV DNA的存在，但其是否具有传染源的意义尚不清楚。,TTV在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员血清中TTV DNA检出率约33%76%，在非甲庚型肝病慢性肝炎检出率为46。,TTV常与HCV重叠感染。TTV感染一般表现为无症状携带者，至今尚未发现TTV有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，TTV是否有嗜肝性和致病性尚不明确，正在研究之中。,本章小结,1、目前已发现的肝炎病毒的种类,2、HAV的特性、致病性与免疫性,3、HBV的特性、致病性与免疫性，血清学,诊断指标的临床意义,