肝癌外科治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝癌的发病率将逐年升高，并预测于,2015-2020,年达到高峰,肝癌在全球所有 恶性肿瘤中发病率为第五位，死亡率为第三位，发病,626,000,人,/,年，死亡,598,000,人,/,年,全球每年新增的肝癌病例约,55%,在中国，是我国第二位的肿瘤死亡原因,东方肝胆外科医院不同时期肝癌肝切除术的疗效,（,1960.1-2007.12,，,n=19775,）,0.29,53.2,64.6,85.9,6446,1999-2003,0.31,48.6,79.0,89.9,4422,1990-1998,0.43,30.6,49.0,66.7,921,1978-1989,8.48,16.0,28.9,55.9,181,1960-1977,5yr,3yr,1yr,手术死亡率,(%),总体生存率,(%),n,0.33,51.5,61.9,82.3,7805,2004-2007,肝癌的早期诊断,高危人群,男性,年龄,40,乙肝患者，肝硬化,筛查：对高危人群，,定期,行,AFP+B,超检查,AFP+US,HBV,、,HCV,CT/MRI,其他血清学指标,HA,lipodol CT,CTA,活检,临床诊断,疑难病例,Eastern hepatobiliary surgical hospital,早期肝癌外科手术治疗后的生存情况,（,1999-2003,EHBH,n=2367,5cm,）,58.2,72.3,90.0,1575,3-5,66.1,77.1,93.1,792,3,5y,3y,1y,总体生存率,(%),n,肿瘤大小,（,cm,）,早期肝癌手术治疗后的无瘤生存率,（,1999-2003,EHBH,n=2367,）,18.4,23.2,36.6,1316,10,24.2,31.9,49.0,2763,5-10,30.1,43.4,61.9,1575,3-5,39.5,45.8,67.4,792,3,5y,3y,1y,无瘤生存率,(%),n,肿瘤直径,（,cm,）,26.2,34.9,53.2,6446,早期肝癌的射频治疗,(1999.12-2007.4,EHBH,n=1709),size,（,cm,）,n,necrosis,（,）,3cm,930,96.2,3,4cm,438,86.4,4,5cm,285,71.3,5cm,42,47.4,射频治疗后肿瘤坏死程度,53,3 or more,206,2,1128,1,n,射频治疗次数,T1W,T2W,TACE+RF,1 m after PRFA,F,70 yrs,2yr after TACE,B,efore PRFA,中晚期肝癌的处理,一期切除,二期切除,Eastern hepatobiliary surgical hospital,多种方法的综合治疗,TACE,、放射治疗、,PEI,、,PRFA,、免疫治疗、抗,病毒治疗、中医中药,综合治疗（姑息性）,放射或超声介入,免疫治疗,中医中药,分子靶向治疗,带瘤生存，与癌症共生存,肝癌的一期切除,右肝巨大肿瘤伴下腔静脉癌栓，行扩大右半肝切除下腔静脉取栓，至今已存活个月,左半肝切除术,右半肝切除,右三叶切除,胆管取癌栓,目前常用的控制出血的,肝血流阻断方法,1.,全肝入肝血流阻断,(,第一肝门阻断,),2.,全肝血流阻断,3.,半肝入肝血流阻断,4.,半肝入肝血流阻断同侧肝静脉阻断,全肝入肝血流阻断（第一肝门阻断）,肝静脉出血、空气栓塞,全肝血流阻断,胃肠道、肾脏淤血，血液动力学易被干扰,半肝入肝血流阻断,半肝入肝血流阻断,+,同侧肝静脉阻断,半肝完全阻断下无血切肝,半肝血流完全阻断,半肝完全阻断下无血切肝的优点,1.,切肝时创面基本无出血,2.,保留了健侧半肝血供，肝功能损害轻,3.,阻断时间无需严格控制,4.,不需解剖显露肝外血管，简化操作,5.,胃肠道无瘀血，粘膜屏障功能不受破坏,6.,可避免气栓和可能降低医源性肿瘤转移,7.,循环稳定，对其他脏器功能影响小,低中心静脉压下切肝术,20,例大部肝切除术前瞻性评估,1,50,例肝细胞癌行肝切除术,2,CVP 2-4mmHg,术中失血量降低明显,1,、,JohnM,Mannar R,Wu AV(1998).Br J Surg 85:188-90.,2,、,Wang W,Liang L,Huang X,et al.(2006).World J Gastroentrrol 12:935-9.,CVP(mmHg),平均失血量,(ml),5,363,6-12,1259,13,2703,二期切除,门静脉栓塞术,（,PVE,，,portal vein embolization,）,肝癌降期后切除,（,salvage surgery after downstaging of hepatocellular carcinoma,PVE,一侧肝叶巨大肿瘤而对侧较小不宜行一期手术；,具体指征：无门静脉高压，,ICG R15,10%,，,残肝体积,40%,1,。,通过介入阻断肿瘤侧门静脉血流，使健侧肝叶,代偿增生，以创造大肝癌二期切除条件。,健侧肝叶代偿增生，残肝体积增加,34,2,可切除率为,55%,3,。,定义,：,适应证,：,效果,：,1,、,Ribero D,Curley SA,Imamura H,et al.Ann Surg Oncol,2008,15(4):986-992.,2,、,Seo DD,Lee HC,Jang MK,et al.Ann Surg Oncol,2007,14(12):3501-3509.,3,、,Mailey B,Truong C,Artinyan A,et al.J Surg Oncol,2009 Jul 1.,PVE2,周后,PVE,联合,TACE,单纯,PVE,可能反而使部分病人的肿瘤继续增大,而残肝增生速度较慢（由于肝癌动脉供血,或存在动静脉分流等因素）,TACE,PVE,与单纯,PVE,相比，残肝体积增大明显，,肿瘤完全坏死机会更高,1,原因,：,效果,：,1,、,Ogata S,Belghiti J,Farges O,et al.Br J Surg,2006,93(9):1091-1098.,肝癌降期后再切除,不可切除的肝癌通过,TACE,等多种非手术治疗后，肝癌缩小或者部分结节消失，使其变为可切除性后再行肝切除术,肝癌初诊,可切除性,10%-30%,不可切除性,70%-90%,可切除性,8%-18%,1,稳定或进展,肝切除术,TACE,等,非手术治疗,5,年生存率为,24.9%,57%,1,1,、,Lau WY,Lai EC.Ann Surg Oncol,2007,14(12):3301-3309.,其它,存在问题,:,不可切除肝癌中仅一小部分病人能降期后切除；,非手术治疗前无法预测哪些病人能降期切除；,降期后肝切除，术后复发率高。,肝癌非手术治疗后，必须通过影像学检查严密观察，选择好合适病例，在恰当时机，完成肝癌降期后,二期切除。,评价,：,采用,TACE,降期后再切除中存在的问题,:,1,、碘油完全充填表示肿瘤完全坏死？,2,、,TACE,后病情稳定的病例，肝切除后,容易复发,若肿瘤明确有活性，应果断切除；,若活性不明确，且位置不佳、风险较大者，,选择手术切除应慎重,。,对,TACE,后肿瘤缩小有机会手术切除者的处理：,二次,TACE,后，肿瘤较前缩小，左外叶较前增大,手术后二月,大肝癌肝切除术后影响预后的因素,1-5,血管侵犯或肉眼癌栓,术中大量出血 输血,合并肝硬化,肿瘤多发,1,、,Ruiz E,Sanchez J,Celis J,et al.Rev Gastroenterol Peru,2007,27(3):223-2372,、,Zhou L,Rui JA,Wang SB,et al.World J Surg,2007,31(9):1782-1787.,3,、,Poon RT,Fan ST,Ng IO,et al.Ann-Surg,2003,237(3):376-383.,4,、,Lee SG,Hwang S,Jung JP,et al.et al.Br J Surg,2007,94(3):320-326.,5,、,Liau KH,Ruo L,Shia J,et al.Cancer,2005,104(9):1948-1955.,肿瘤直径与血管侵犯的关系,1,肿瘤直径,(cm),3,3.1,5,5.1,6.56.5,血管侵犯发生率,(%),25,40,55,63,1,、,Pawlik TM,Delman KA,Vauthey JN,et al.Liver Transpl,2005,11(9):1086-1092.,肝癌切除治疗围手术期处理,对提高疗效的价值,术前,TACE,：多数反对,甚至有研究：术前,TACE,降低生存期,3,术后,TACE,：改善预后,1,2,1,、,Zhong C,Guo RP,Li JQ,et al.J Cancer Res Clin Oncol.2009 May 1.,2,、,Ren ZG,Lin ZY,Xia JL,et al.World-J-Gastroenterol.2004,10(19):2791-2794.,3,、,Sasaki A,Iwashita Y,Shibata K,et al.Eur J Surg Oncol,2006,32(7):773-779.,二期切除的术后疗效,53.3,61.2,84.2,414,1999-2003,61.5,71.7,87.6,73,1973-1994,5y,3y,1y,总体生存率,(%),n,时 期,(,一,),复发和转移的来源,单中心,(39%):,由原发病灶播散而来，伴有血管侵犯的进展期,HCC,术后复发的主要原因,多中心,(61%):,在肝硬化的基础上出现新的癌灶,二者的区分主要根据术后肿瘤的组织病理学特征，临床,上尚难将各个体肝癌,“,复发、转移,”,的来源加以准确鉴别,影响肝癌复发的主要因素,TNM,分期,恶性侵袭性的遗传因素,手术操作的规范化,肝病背景,根治切除后,3,年复发率,50%,5,年复发率,70%,TNM,分期与,DFS,门脉癌栓与,DFS,肿瘤大小与,DFS,肝癌术后转移复发的处理,贯穿于外科治疗的全过程,术后预防性,TACE,的作用,术后免疫治疗的作用,术前,免疫治疗,抗病毒治疗,根治性切除,术中,防止医源性扩散,术中门静脉化疗,术中癌栓的清除,辅助性,TACE,免疫治疗,术后,放疗,抗病毒治疗,中医中药,p,0.05,p,0.05,复发转移途径,血行转移,淋巴转移,种植转移,肝内,转移,：最多见，可形,成门静脉癌栓,肝外转移：肺转移最常见,淋巴转移：多为区域淋巴结转,移，如肝门淋巴结,可种植至邻近器官，如膈肌,肝内转移,种植转移（膈肌）,肝外转移（肺）,(,四,),肝癌转移、复发的临床诊断,原则与原发瘤的诊断基本相似，主要根,据以下证据,:,明确的肝癌诊断史,肿瘤血清学标志物的动态变化,动态影像学检查提示新生的肝内外病灶,灵敏；微创；经济；联合,女性，,35,岁，,AFP(+),，,因右肝巨大占位行手术,切除，术后,AFP,转阴,术后,1,年半，,AFP,升高，,CT,发现左外叶复发，再,次手术切除,术后动态,CT,早期诊断,诊断的难点,非技术性原因,缺乏定期复查意识,费用,技术性原因,微小复发灶,(lcm),“无占位”时,AFP,轻度升高,AFP,阴性时的“占位”,肝癌术后复发监测及治疗,监测：,B-US,、,AFP,一次,/,月（第一年）,以后为二次,/,月,治疗原则：同原发肿瘤,2.,抗,HBV,治疗的抗复发作用,HBV,滴度与患者的无瘤生存率呈反向关系,Cancer 2007;110:1060,n=37,n=25,拉米夫定可提高无瘤生存率,Hepatology Res,2007;374:94,n=14,n=10,32.5,43.3,64.4,1933,positive,34.1,46.6,68.1,325,negative,5y,3y,1y,DFS,（,%,）,n,HBsAg,乙肝病毒感染状态对早期肝癌术后无瘤生存的影响,(1999-2003,EHBH,5cm,n=2258),HBV,病毒感染状态影响肝癌病人术后的无瘤生存，拉米夫定和胸腺肽治疗可显著延长病人术后的无瘤生存（,P 0.05,）,抗乙肝病毒治疗能减少肝组织的损伤，维持肝脏局部免疫的稳定，从而减少复发和转移,应与其它措施联合应用,总体生存率,（,%,）手术次数,n 1y 3y 5y 10y,一次,205 98.1 72.0 46.4 17.7,二次,205 81.7 42.2 20.0 10.0,三次,19 78.3 30.4 13.3 8.7,肝癌复发的再次肝切除术（,n=205,）,行右半肝切除术后,32,年,左外叶肝癌复发再次手术，存活,41,年,左肝癌切除术后,12,年肿瘤复发，因肝功能不佳先于我院行,TACE,及抗病毒治疗，术后,2,月肝功能好转，再行二次手术切除，目前存活,22,个月,原手术疤痕,患者外科手术治疗后的生存情况,（,n=6446,EHBH,1999-2003,）,55.23,64.58,85.94,34.88,26.45,53.17,生存率（,%,）,时间（年）,本组临床处理水平有所提高，显著改善了病人的总体生存，其中约,30,%,为带瘤生存,总 结,肝切除术目前仍是肝癌治疗的首选方法，微创治疗作为肝切除术的重要补充，可用于部分早期肝癌的治疗,在现有诊断技术平台上，肝癌的早诊仍需加强对高危人群的筛查，提高人群体检和主动就诊的意识，并进一步探索发现新的肝癌诊断标志,肝癌术后复发应强调治疗的综合性,延长带瘤生存时间对患者生存具有重要意义，与疾病共生存是今后肝癌研究的重点,谢 谢,