脑卒中康复--2015、5天水`.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,301,医院康复医学中心,贾子善,E-mail:JZS1963,脑 卒 中 康 复,脑卒中,（,stroke,）,的分类,缺血性：脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死,出血性：脑出血,蛛网膜下腔出血。,脑卒中的危害,1,、多发 新发约,150,200,万人,/,年,幸存者约,500,万,600,万人，,2,、死亡率高 约,100,万人,/,年,3,、致残率高,70%,80%,遗留残疾,42.3,生活不能自理,4,、经济损失 医疗费、护理费、收入减少,直接花费：,100,亿,/,年（,5,千,/,人）,间接花费：数百亿,康复的作用,1,、促进恢复 改善功能（速度、程度、质量）,减少并发症,提高生活自理 能力,降低致残率、死亡率,促进社会复归,2,、降低费用,脑卒中康复、偏瘫康复、失语康复等,脑卒中患者的,常见障碍,一、功能障碍（,结构与功能,）,1,、原发的障碍,如：运动障碍（如瘫痪、不随意运动、肌张力异常、协调运动异常、平衡功能障碍等），言语障碍，失认症和失用症，智力和精神障碍，吞咽功能障碍等,2,、继发的障碍,废用综合症：,褥疮、肺感染、关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、骨质疏松、深静脉血栓、心肺功能下降，易疲劳，食欲减退及便秘、体位性低血压、植物神经不稳定、平衡及协调功能下降等,脑卒中康复治疗,理论与原则,上、下运动神经元损伤的不同点,肌力评测与肌力锻炼？,脑的可塑性,Brain,Plasticity,可塑性的概念（功能重组）,神经元之间的相互联系在内、外环境因子的作用下是可改变的，这种改变可能涉及新联系的形成或者只是既存联系效力的改变。,神经皮层的连接,可因我们的,经历,而发生改变,化学的：次要通路的启用、突触效率改变,解剖学的：新神经元生成、树突与轴突发芽生长、,突触类型与数量改变等,成年大鼠饲养于标准笼或,丰富环境,中三周,其它：,学习,、,运动,、,“,想像,”,、,脑损伤,、,感觉刺激,（光、听觉、视觉、物理刺激）等,“,神经皮层的连接可因我们的经历而发生改变,”,皮层的,功能代表区,的改变,功能重组,代表区,能通过,感觉输入,、,经历和学习,而发生政变，,对脑损伤的反应,上也是如此。,弹弦者：左手手指,读盲文者：手指感觉运动皮层,猴子,的,躯体感觉皮层,在,触觉刺激,前后,“,皮层代表区的短暂改变在每天的生活中都会发生”,不同的残疾水平及及相应的康复措施,一 功能障碍的治疗,改善功能,；,合并症的预防与治疗,二 生活自理能力,强化残存功能,日常生活活动训练,(,充分利用,残存功能、技巧、代偿、辅助具、环境改造与适应,等,),。,辅助工具的使用,(,假肢、装具、拐杖、轮椅等,),改变生活环境,（,便所、浴池的改建，楼梯扶手,）,三 社会参与能力,环境改造,(“,街道建设”、交通工具等,),周围人群,(,家族、工作单位,),认识上的改变,(,对残疾者有正确的理解,),保证有受教育的机会,帮助恢复、寻找可胜任工作,等,保证经济独立,(,养老金、补贴等,),对参加社会活动及恢复活动的帮助，建立正常生活,主要措施,针对中枢的方法：,运动想象、虚拟现实训练、经颅磁刺激、干细胞移植、针对中,枢的药物等,针对周围的方法,：,促通技术（,Bobath,、,Rood,、,PNF,、,CIMT,等）、电刺激,（,FES,、神经肌肉电刺激、,TENS,）、部分减重平板训练、,下肢辅助器具、矫形器、机器人辅助训练、肉毒素等,混合性的方法：,肌电,/,生物反馈治疗、,Brunnstrom,其他方法：,其他补偿性方法,一、运动发育规律及基本动作训练的程序,婴幼儿运动发育规律：偏瘫恢复的规律：,2,个月：抬头 先躯干，后四肢,3,个月：翻身 先近端，后远端,6,个月：坐 拇指和脚趾最慢,7,8,个月：,7,滚，,8,爬,10,个月：站立,12,个月：走,二、脑卒中康复基本原则,急 性,：,预防性,：废用综合症,主动性,：,维持性与终生性,：退化问题,科学性,：误用综合症,综合性与丰富性,：,积极性与学习性,：,适应性与技巧性,：,目标指向性：,实用性：,急性期临床管理,脑卒中的治疗,伴发病医学管理,减少废用和误用,早期康复,挽救生命、减轻脑损伤、尽早病情稳定并苏醒,二级预防,使其不妨碍康复,减少二次损伤及致命性并发症,改善功能和能力,预防脑卒中复发、冠脉事件、冠心病导致的死亡,神经内外科,神经内外科,神经内外科,神经内外科,康复小组,康复小组,康复小组,康复小组,包括两种恢复,:,适应性的恢复,（行为替代）,内在性的恢复,区分两者对于指导康复治疗具有重要的意义。,脑卒中后功能和能力的恢复,主要是学会充分使用,健侧,的过程（包括代偿、技巧、辅助工具、与环境相互适应等），即主要靠健侧来完成或实现生活活动。,如用健手完成书写、进食、穿衣等活动，主要用健侧下肢完成站立和行走活动，表达性失语者靠书写和姿势语言进行交流等。几乎所有的,ADL,能力和社会功能均可通过单纯的适应性恢复来实现。适应性恢复也常伴有一定的神经系统的可塑性改变。,适应性的恢复,-,能力恢复,是指对,患侧,或已受损功能的神经控制的恢复过程。患侧和,/,或受损功能的恢复依赖于内在性的恢复，主要与神经系统的可塑性改变有关,。,内在性的恢复,-,功能恢复,脑卒中偏瘫的早期康复,急性期的康复治疗,定义：,急性期在此是指病情尚未稳定的时期。,目标：,预防脑卒中复发,康复目的预防废用性及误用性并发症。,康复活动：,被动性康复措施（,from NICU,）,体位,仰卧位、健侧侧卧位、患侧侧卧位,注意点：肩部保护手不握东西、脚不踩东西、防患腿外旋,体位变换,关节被动活动,注意点：健、患侧对照；轻柔、缓慢,肩部保护（不牵拉、手心向上）,其它：,饮食与营养、二便、呼吸等康复知识的宣教,对生命体征的影响？被动活动次数？针灸？,植物人的促醒与并发症的预防,恢复期的康复治疗,定义：,恢复期是指病情已稳定，功能开始恢复的时期。,重点：,主动运动,(,患肢不能动如何进行康复？,),时机：,意识清楚、生命体征稳定且无进行性加重表现后,1,2,天。,注意点：,SAH,、脑栓塞 （梗死早？出血晚？）,瘫痪恢复的规律：,先躯干、后四肢；先近端、后远端；,拇指和脚趾恢复最慢。,康复程序,：,直列式、斜列式,主动运动,活动项目：,1.,自助被动运动,2.,床上翻身训练,3.,夹腿运动,4.,桥式运动,上肢自助活动,坐位训练,坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需的。,首次坐位：渐次起坐体位性低血压,静态平衡训练：要求患者取无支撑下床边或椅子,上静坐位，髋关节、膝关节和踝,关节均屈曲,90,，足踏地或支持,台，双足分开约一脚宽，双手置,于膝上。,图,4-10,静,态坐位平衡训练,问题：靠、扶、抓,自动态坐位平衡训练,：,被动态平衡 训练：,坐位耐力训练：,坐位和卧位的转换训练,站位训练,时机：,一般情况,起立训练：,注意仅用健腿支撑站起 等错误,静态、自动态、被动态站位平衡训练：,持重训练：,图,4-13,坐位和立位的转换训练,图,4-14,坐位,和立位的转换训练,图,4-12,起立平台站立,图,4-2,部分减重支,持系统,步行训练,时机：,自动态站位平衡患腿持重达体重的一半,以上患腿可向前迈步,老年人可适当提早进行，必要时使用下肢支具,对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免,影响患侧训练。,步行训练量早期要小,在步行训练前：先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。,步行训练中：早期,膝过伸,和,膝打软,；,患侧骨盆上提的划圈步态,在可独立步行后，进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下）、,走直线、绕圈、跨越障碍、上下斜坡及实际生活环境下的实用步行,训练。过早：膝过伸,作业治疗,时机：能取坐位姿势后开始。,内容包括,日常生活活动能力训练,：如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、,洗澡及家务活动等（,技巧、辅助具、适应,）,工艺活动,：上肢粗大的运动斜面磨砂板训练等,两手的协同操作用编织、剪纸等,患手的精细活动垒积木、书写、拧螺丝等,利手转换训练,强制性使用运动疗法,物理治疗和针灸治疗,功能性电刺激、生物反馈及针灸治疗等对增加感,觉输入、促进功能恢复与运动控制等有一定的作用。,对失语、构音障碍、认知功能障碍等,也需进行针对性训练,。,后遗症期康复治疗,定义：后遗症期是患者功能恢复已达平台期，但通过,技巧学习、使用辅助器具、耐力训练及与环境,相互适应等仍可有一定的能力恢复的时期。,退化问题：,维持、适应、技巧、耐力,定期再评价和指导：,恢复工作：,预 后,脑卒中偏瘫一般在发病,1,个月内恢复最快，,2,3,个月仍有明显的恢复，多数患者在,3,6,个月达平台期，故一般把发病,6,个月以上者称为后遗症期，但某些患者恢复可达,1,年以上。以废用综合征为主者及病情较重者恢复期较长。,在病后,6,个月内约,1,3,的患者恢复实用手，,70%,90%,的患者能行走，约一半患者日常生活自理，,30%,恢复一定的工作。,脑卒中偏瘫，尤其是移动能力的预后与病情程度、训练早晚、训练的积极性、病前身体状态、年龄等多种因素有关。,法国名牌效果好,特效去黑眼圈,关于脑卒中康复治疗的组织和传递方式,多年来一直采取多种形式。主要来自西欧国家的研究证据显示，急性期脑卒中患者在可提供协调的、多学科的脑卒中相关评价和服务的机构治疗可获得更好的临床结果。,关于脑卒中康复治疗的传递方式,一对一训练,小组训练,交替训练,康复环境应包括三个方面：,康复训练内容及物理环境的设置（如训,练场地、设备等）,-,训练内容的变化,传递康复训练的方法（如一对一训练、,小组训练、两位患者交替训练）,医务人员及其知识、技能和态度,关于康复环境,脑卒中后瘫痪肢体运动功能的预后与初始的瘫痪程度密切,相关；重获丧失的上肢功能比下肢功能恢复困难得多。,Barreca etal.(2001),：发病时全瘫的上肢完全恢复率,5%,；,Nakayama et al.(1994),：,14%,完全恢复，,30%,部分恢复；,Kwakkel et al.(2003),：,11.6%,完全恢复，,38%,部分恢复；,Dominkus et al.(1990),：轻瘫上肢恢复的可能性是重度瘫者的,4.58,倍；,建议：,对上肢有望恢复者（发病时瘫痪轻,Brunnstrm4,级以上，或已有,恢复迹象）给予积极的康复治疗,(,Level 3,),；,对预后差者（发病时瘫痪重,Brunnstrm4,级以下或无明显恢复迹,象）主要是进行预防性康复（以减轻疼痛、防治挛缩为主）和代偿,性（补偿性）康复,(,Level 3,),。,瘫痪程度、预后与治疗策略,脑卒中恢复的时限,脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复基本上出现在发病后,3,个月,内，最初几周恢复最快，,36,个月达平台期，但少量患者在,发病多年后仍有一定的恢复。,瘫痪程度较轻的恢复较快，持续时间较短；瘫痪程度较重,者，恢复出现的较晚，持续时间也较长，但恢复初期仍较,快。尽管步行能力和生活自理能力的恢复可能更长些，但,绝大部分恢复发生在,6,个月内。,即使进行了综合康复治疗，但仍有,30%66%,的患侧上肢没有,实用功能，约,10%,的患者不能步行，,25%40%,的患者生活不,能自理。,新方法使后遗症期仍有一定的恢复,关于基本动作训练,老年人康复注意点,一人多病,并发症多,疗效差、病程长、恢复慢、预后差、致残率高,病情波动大,易出现药物不良反应,多不能耐受大活动量,项目简化、借助辅助器具、,实用、代偿、少量多次、,身体综合管理,1.,精神安定剂、苯并二氮卓类和苯巴比妥；苯妥英钠等抗癫痫药；抗痉,挛药。,2.,神经中枢的,2,肾上腺素能受体激动剂（如可乐宁和其它）和,1,受体,拮抗剂（如哌唑嗪及其它,）。,3.,兴奋剂,/,神经介质释放剂,在有选择的患者中可以促进患者参与卒中康,复或促进运动恢复，每天,10,毫克,右旋苯丙胺,是试验最多的药物。,4.,吡拉西坦,对失语症有效。,药物的使用,医,技,部,谢 谢,