脑梗塞查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑梗塞查房,目录,病史简介,1,实验室及影像学检查,2,脑梗塞疾病相关知识,3,护理诊断及护理措施,4,潜在并发症的处理,5,新知识新进展,6,难点,重点,重点,2,一般资料：姓名,:,高,珂莹 性别：男 年龄：,43,岁,住院号：,13031339,入院日期,:20,16,年,02,月,08,日,入院原因：言语不清伴右侧肢体无力,4.5,小时余,既往史：既往高血压史具体不详，具体年一直服药。既往糖尿病史,4,年余，一直服药但不规律。,入院诊断：,大面积脑梗塞,高血压病,2,型糖尿病,高脂血症,病史简介3,病史简介,2,月,8,日,2,月,14,日,2,月,15-21,日,至今,患者在全麻下行“全脑血管造影术,+,左侧颈内动脉支架植入术,+,动脉取栓术”术毕入住,ICU.,患者由,ICU,转入我科带入胃管,尿管,颅内压监测管个一根,.,医嘱予病重,吸氧,测生命体征,Qh,指测五点血糖,颅内压监测,QH.,2,月,18,日神志由清楚变模糊,医嘱予观察察,.19,日迁至,5,床,医嘱予停尿管,胃管,予床旁拔出颅内压监测管,2,月,21,日拔出,CVC,导管,.,现患者神志清楚,瞳孔等大光敏,左侧肢体肌力,级,右侧肌力,0,级,.,4,实验室检查,血常规,日期,2.9,2.1,2.16,2.20WBC,16.89*10,9,/L,13.5*10,9,/L,14.5*10,9,/L,13.7*10,9,/L,RBC,4.7*10,12,/L,4.0*10,12,/L,4.2*10,12,/L,4.3*10,12,/L,PLT,223*10,9,/L,261*10,9,/L,309*10,9,/L,390*10,9,/L,生化,总蛋白,白蛋白,钠,氯,血糖,2.9,59.6g/l,36g/l,139mmol/l,107mmol/l,13.1mmol/l,2.13,60.0g/l,27.0g/l,141mmol/l,112mmol/l,11mmol/l,2.16,65.0g/l,33g/l,130mmol/l,97mmol/l,9.9mmol/l,2.20,66.2g/l,33.6g/l,133mmol/l,98mmol/l,11.2mmol/l,5,脑动脉底部观,解剖结构,6,梗死好发部位,梗死好发部位,颈内动脉系统脑梗死,（,前循环梗死,）,椎,-,基底动脉系统脑梗死,（,后循环梗死,）,7,影像学检查,难点,Company Logo,A,脱水降颅压、清除氧自由基、抗感染、醒脑、护胃、补液等对症处理,B,严密监测颅内压变化,积极复查水电解质变化,维持内环境稳定,.,C,监测并控制血压、血糖,治疗要点,14,脑血栓形成（,cerebral thrombosis,CT),是指在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,脑血栓形成,概 念,重点,15,血流缓慢,脑血栓形成,发病机制,难点,16,病 因,脑动脉粥样硬化,（最常见）,脑动脉炎,高血压、高脂血症、糖尿病等,病 因,17,临床表现,临床表现,血栓形成,大脑前,动,脉,椎,-,基底,动脉,脉,大脑中及后动,脉,颈内,动,脉,重点,18,护理诊断,P1.脑组织灌注异常：与患者脑组织大面积梗塞有关,P,2.,皮肤完整性受损危险：与肢体偏瘫不能自主翻身有关,P,3.,疼痛:与患者颅内压增高有关,P,4.,吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关,P,5.,营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关,20,护理诊断,P,6.,焦虑：与患者担心疾病预后有关,P,8.,有废用综合征的危险：与患者无法早期接受肢体康复有关,P,9.,潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等,P,7.,知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识,21,P1.脑组织灌注无效：与患者脑组织大面积梗塞有关,预期目标：,护理措施：,护理评价：,1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化；,2、保持病室的安静整洁，避免可能导致颅内压升高的因素；,3、遵医嘱使用脱水降颅压的药物。,患者意识障碍减轻或意识状态恢复清醒。,2.14,：患者神志由清楚转为模糊；,2.18,：患者神志转为清楚；,2.23,：,患者病情稳定；,22,P,2.,皮肤完整性受损：与患者车祸时致皮肤擦伤有关,预期目标：,护理措施：,能够意识到定时给予皮肤减压的重要性。,护理评价：,1,、每日两次评估患者皮肤的状况，建立翻身卡，使用气垫床，定时按压气垫床；,2,、严格进行皮肤的交接班；,3,、做好大小便的护理，保持会阴部的皮肤清洁；,患者在入科后未出现皮肤破损，有意识的皮肤减压,23,P,3.,急性疼痛:与患者颅内压增高有关,预期目标：,护理措施：,患者疼痛程度减轻,护理评价：,1、监测患者的生命体征，观察患者有无颅内压增高的临床表现；,2、倾听患者疼痛的主诉，将已知的疼痛原因给病人说明；,3、观察患者的疼痛程度及部位；鼓励病人集中注意练习更有效的呼吸，而转移病人疼痛的感觉；,4、遵医嘱应用止疼药物。,2,.10,：患者对疼痛适应能力增强；,2.16,：患者诉疼痛较前减轻；,2.23,：患者诉疼痛的频率较前较少。,24,25,P,4.,吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关,预期目标：,护理措施：,患者能够安全进食，不发生误吸。,护理评价：,1、入院时进行吞咽功能的筛查；筛查后进行吞咽功能级别的评定；,2、喂食前评估患者有无控制口腔活动的能力；喂食时将食物放在健侧的舌后方；继续喂食前，检查病人口腔是否排空；,3、针对患者的颊肌、唇肌、咀嚼肌进行吞咽功能的锻炼；,4、准备好有效的吸引装置。,2.14,：患者张口困难，可在提醒下进食少许流质；,2.18,：神志转为清楚，可进食半流质，但口腔残留较多；,2.24,：患者口腔残留少；,26,P,5.,营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关,预期目标：,护理措施：,患者能够进食；患者的营养状况指标有所改善。,护理评价：,1、向患者及家属解释摄取足够营养的重要意义；,2、提供适宜患者的饮食类型：早期给予患者提供整蛋白型肠内全营养液，营养液中加入氯化钠；,3、向家属进行饮食宣教：教会家属喂养的方法，选择少量多餐的饮食方式；传授制作食品的技术等。2.15,：患者能够进食流质；,2.22,：患者能够进食普食，白蛋白：,33,.,6,g/l,27,P,6.,焦虑：与患者担心疾病预后有关,预期目标：,护理措施：,护理评价：,1、在患者神志转为清楚时，加强与患者的沟通，解答疑问；,2、鼓励患者表达自己的感受，给予适当的心理调节。,3、向患者介绍康复的知识，增强患者战胜疾病的信心；,患者能够接受患病的事实，树立战胜疾病的信心,2.14,：能够主动和护士交流；,2.22,：焦虑程度缓解，休息睡眠质量较好。,2.24,：,患者心理状态平稳；能够积极配合各项护理操作。,27,P,7.,知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识,（11.26-12.17）,预期目标：,护理措施：,护理评价：,患者在住院期间能够掌握脑梗塞、肢体功能康复等相关知识。,1、向患者讲解疾病的相关知识；,2、向患者介绍肢体功能康复的相关知识；,3、向患者解释用药的目的，用药的注意事项等相关知识；,4、向患者讲解控制血压、血糖对于预防再发卒中的重要性。,2.14,：患者对于脑梗塞的知识有所增长。,2.18,：患者能够意识到患侧肢体进行主、被动活动的重要性。,2.24,：患者能够掌握疾病、康复、用药及控制血压、血糖的知识。,28,29,P,8.,潜在并发症：,有废用综合征,预期目标：,护理措施：,患者能够进行左上肢的主、被动活动，左下肢不出现明显的肌肉萎缩。,护理评价：,1、指导患者进行上肢的肢体功能锻炼；,2、给予患者下肢进行肢体的按摩；,3、给予患者左下肢应用气压治疗仪；,4、给予患者偏瘫肢体进行良肢位的摆放。,2.16,：患者左上肢能够进行被动活动，,2.24,：左下肢未出现明显的肌肉萎缩。,30,P,9.,潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等,护理措施：,护理评价：,1、密切观察患者实验室检查结果，并给予相应的饮食指导，必要时遵医嘱用药；,2、密切观察患者病情，警惕有无脑疝的发生；,3、落实预防DVT的措施，预防DVT的发生；,4、指导患者预防误吸的方法，严格执行无菌操作技术。,2.14-2.25,：患者生命体征平稳；,2.15-2.25,：下肢未见血栓形成；,2.15-2.25,：患者体温维持在正常范围内。,多种放置部位,脑组织内，颅骨螺栓固定,脑室内，经脑室导管,硬脑膜下,脑组织内，经头皮穿刺,31,颅内压监护的应用指征,颅脑损伤,GCS 3-8,分伴,CT,异常,(,血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底、池受压和脑疝,),的病人,GCS 3-8,分，,CT,无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：,a.,年龄,40,岁；,b.,单侧或双侧运动异常；,c.,收缩压,40mmHg,。,34,颅内压监护治疗的探讨,ICP,20mmHg:,观察，暂时不需要降颅压处理。,ICP,在,20,40mmHg,：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。,ICP,40mmHg,：急诊复查头部,CT,排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。,35,持续,ICP,监测的护理,确保,ICP,监测的准确性：,确定“,0”,参考值,排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）,36,持续,ICP,监测的护理,ICP,值变化观察,ICP,20mmHg,时报告医生（排除外界干扰因素）；,ICP,突然,增加超过,10mmHg,（排除外界干因扰素）,应报告医生。,ICP,5mmHg,时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。,在观察,ICP,变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，,ICP,增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。,37,持续,ICP,监测的护理,ICP,传感器的护理：,要妥善固定在头部，不能打折，,否则,ICP,测量不准确；,妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；,保持清洁干燥，不能浸湿，否则,ICP,测量不准确。,38,持续,ICP,监测的护理,引流管的护理：,保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；,遵医嘱固定引流管的高度；,准确记录引流量及性质；,严格无菌操作，防止颅内感染。,39,持续,ICP,监测的护理,体位的护理：,术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生命体征,相对稳定后，床头抬高,30,度,，利于脑部静脉回流，,减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。,40,床头抬高30是神外重患的最佳角度！,持续,ICP,监测的护理,41,颅内压监护仪的操作使用,探 头,缆 线,主,机,42,颅内压监护仪的操作使用,1.,接上电源线接口,43,“NO TRANSDUCER DETECTED”-,没有连接探头,将缆线的白色中间线与主机上的标记对齐,颅内压监护仪的操作使用,2.,开机：打开主机上的,On/Off,键，并等待屏幕出现提示消息,44,3.,连接缆线与探头,屏幕显示缆线所记录的零参考值,“,TRANSDUCER DETECTED,ZERO REFERENCE,=*,，,ACCEPT?ADJUST?”,请核对是否等于在探头上记录的数值，如果,是,，选择,接受,（,ACCEPT,）,按,“,MENU”,。,如果,不是,，选择,调整,（,ADJUST,）,。,相同，选择,接受,（,ACCEPT,）“,MENU”,。,不相同，选择,调整,（,ADJUST,）。,颅内压监护仪的操作使用,45,4.,调整参考值,颅内压监护仪的操作使用,46,5,、按下确定键（,menu,），即可显示颅内压,颅内压监护仪的操作使用,47,1）,turn,alarm,on,是否打开,报警,铃,2）,set alarm,limits,报警,上下限,设置,3）,manual,zero,选择并进行,手动,调零,4）,language,选择,语言,5）,exit,退出,颅内压监护仪的操作使用,菜单选择,48,Thank You!,49,近端闭塞时可无症状,非近端闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障碍。可伴有精神症状、尿失禁。,大脑前动脉,脉,血栓形成,大脑前动脉,临床表现,15,临床表现,三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲,双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语,非优势半球受累出现体象障碍。,大面积脑梗死患者可有意识障碍。,大脑中动脉血栓形成,16,主干闭塞三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。,视觉障碍、失读、命名性失语、记忆力损害,大脑后动,脉,血栓形成,大脑后动脉,临床表现,17,三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。,眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。,颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。,颈内动脉血栓形成,临床表现,18,基底动脉主干闭塞表现为眩晕，恶心呕吐、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难及共济失调,一侧椎动脉闭塞时，通过代偿作用，可以无明显的症状,分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死,椎,-,基底动,脉,血栓形成,临床表现,19,