SSI危险因素与预防措施-y医院感染管理科.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,3M 2009 All rights reserved,3M Medical Division,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,手术部位感染（,SSI,）,危险因素及预防措施之皮肤准备 讨论,医院感染管理科,美国,1980,年 手术室发生的前,5,大错误,Wrong patient,病人错误,Wrong procedure,手术错误,Improper consent,不适当的手术同意书,Unjustified sponge sharp and instrument count,未经验证的纱布，利器和器械的记数,Burns from equipment,设备导致的灼伤,Incorrect surgery(Wrong patient,procedure.site,side),不正确的手术,(,错误的病人，手 术，部位和体侧,),Medication errors,药物治疗错误,Fires in the OR,手术室火灾,Retained Foreign body,异物残留于体内,Surgical Infection,手术感染,2004,年,手术室发生的前,5,大错误,手术部位感染（,SSI,）现状,SSI,危险因素,SSI,预防对策,医院感染与,SSI,医院感染,美国每年,100,000,死亡病例,200,万患者需要治疗,每年,25,亿美元的治疗费用,SSI,患者与非,SSI,患者比较,死亡率提高,1,倍,增加,60,ICU,时间,住院天数延长,7.5,天,医院感染,美国每年,100,000,死亡病例,200,万患者需要治疗,每年,25,亿美元的治疗费用,增加,5,倍再入院几率,40,60,SSI,可预防,首先,没有可以接受的感染事件，所有的感染都是可能被预防的，除非能够证明预防措施是无效的！,改变观念,Gerberding JL.Ann Intern Med 2002;137:665-670.,什么是,SSI,？,SSI,切口感染,S,urgical,S,ite,I,nfection-,手术部位感染,取代了原先外科伤口感染,（,Surgical Wound Infection SWI,）,的名称,SSI,占医院感染,14-16%,SSI,是外科病人最常见感染，占,38%,1999,，美国,CDC,颁布,SSI,预防指南,分析,SSI,原因,SSI,是由很多变量因素产生的复杂的生物学的变化过程,较小的研究证实预防措施是有效的,预防策略的开展均应考虑每个步骤的可变性,=,细菌量污染,),X,毒力,(,耐药性,),宿主抵抗力,(,病人,),风险,个体差异,SSI,危险因素,操作的可变性,Guideline For Prevention Of Surgical Site Infection,1999,SSI,危险因素,伤口污染,SSI,不可控因素（患者因素）,年龄,免疫力系统受损,糖尿病,非手术区域的感染灶,伤口分类,营养不良,吸烟,肥胖,术前住院天数过长,激素,可控因素（手术室因素）,不恰当的预防性抗生素的使用,手术时间过长,不恰当的皮肤准备,不恰当的外科洗手,手术室环境（通风，消毒等状况）,手术衣和铺巾,手术技术：止血、无菌技术、异物,SSI,感染的过程,细菌污染,种植,细菌负荷增加,感染,SSI,细菌来源,手术人员,35%,口,、,鼻,、,手,手术器械,10%,空气,5%,Ref:Christopher T.Drake,Ann.Surgery 1977.,病人,皮肤,50%,20%,金黄色葡萄球菌,14%,凝固酶阴性葡萄球菌,12%,大肠杆菌,8%,Escherichia coli,8%,Pseudomonas aeruginosa,7%,Enterobacter,spp,3%,Proteus mirabilis,lebsiella,pnumoniae,other strep spp.,2%,Candida,Group D streptococci,Bacteroides fragilis,3,种皮肤常驻菌,70%,耐一种以上,抗生素,Nosocomial Infection National Surveillance Service(NINSS)between October 1997 and September 2001.,SSI,微生物分类及来源,美国在预防性抗生素使用的错误率为,25,到,40,仅根据微生物分类及来源不是常规使用抗生素的理由,20%,以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,正常皮肤菌落：,人体各个部位的皮肤菌落数量不同（如头皮为,1x10,6,，腹部为,4x10,4,）,医务人员手部的菌落数量,3.910,4,-4.610,6,消毒,5,小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复,SSI,细菌来源,病人皮肤,50,手术室人员,35,器械,10,附近的区域,地板,层流,伤口,手术室空气,5,手术铺巾和薄膜,防水手术衣,手套,手术衣,口罩,粘膜,手,身体,Ref:Christopher T.Drake,Ann.Surgery 1977.,Relevance of Bacterial Counts,Garvin/Urban Retrospective Study University of Nebraska,细菌计数临床回顾性研究,研究对象：全髋,/,全膝手术部位感染病人,52,名感染病人,52,名非感染病人,皮肤细菌计数：手术部位和背部,p=0.01 p=0.02,切断,SSI,的四条途径,手术区域皮肤准备及消毒,医护人员手消毒,手术器具消毒,手术室空气消毒,控制病人皮肤菌落,皮肤消毒,无菌表面,术前抗菌,沐浴,皮肤菌落,术前消毒沐浴可以降低皮肤的菌落数量,含有,CHG,（洗必泰）的沐浴液重复使用后可以达到最佳的抗菌效果,通常主张术前,2-3,天开始消毒沐浴,术前抗菌沐浴,选择消毒剂,“,需要时，手术部位及周围区域应使用消毒皂液进行皮肤准备,”,AORN Recommended Practice,“,使用适当消毒皂液进行皮肤准备,”,Category IB,3.7.3.1.,准备,(1),手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净，需备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净。,(2),器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液擦拭洗净全身皮肤,2002,消毒技术规范,病人术前皮肤准备,“,备皮,”,进展,1885,年，德国外科医生,Gustav Newber,首先提出术前,“,剃毛,”,作为病人准备,直到,1965,年，研究发现剃刀造成的皮肤损伤，可以导致表皮和毛囊的细菌繁殖,过去,40,余年的研究分析显示：手术前进行备皮和不进行备皮者,手术部位感染发生率无显著差异。如果必须进行备皮,体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者。对剃除体毛和脱毛霜脱毛进行比较的证据尚不充分,*,*,Cochrane Database Syst Rev(2):CD004122,备皮,美国,CDC,建议,:,“,除非切口周围的毛发干扰手术操作，术前尽量不要去除毛发,”,Category IA,“,如果须去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器,”,Category IA,剃毛,剪毛和,SSI,Alexander.Arch Surg 1983;118:347,Infections(%),选择接近手术的时间进行备皮,电动备皮器优于剃刀,Cochrane Database Syst Rev.2006 Apr 19;(2),3193,名病人参加的,3,项研究,比较剃毛和剪毛,剃毛组的,SSI,感染率显著高于剪毛组,(RR 2.02,95%CI 1.21 to 3.36),备皮,AORN,推荐：,经培训人员才能进行备皮,应尽量尽可能接近手术开始时间，除了使用脱毛膏（须准备时间及皮肤测试时间,),应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染,应采用保持皮肤完整的备皮方法,备皮与手术的时间间隔越长，感染的发生率越大,Seropian&Reynolds:“Wound infection after preoperative depilatory vs razor preparation,”American Journal of Surgery 121(March 1971)251-254,备皮操作建议,剃刀,vs,不备皮 手术区域无需备皮时，不备皮,比剃刀剃毛更利于降低,SSI(IB),剃刀,vs,备皮器 备皮器备皮是预防,SSI,的更好的,方法,(IA),剃刀,vs,化学脱毛剂 腹部清洁伤口手术，化学脱毛,剂更利于降低,SSI(IB),术前备皮的时间 使用备皮器备皮，建议术前,2,小,时以内进行,(IB),手术区域皮肤消毒原则,去除皮肤上的污染和种植的细菌,在最短的时间内尽可能的减少常驻菌,尽量少的皮肤损伤,预防微生物的再繁殖,“,碘伏，含酒精消毒剂和洗必泰是最常见的手术野皮肤消毒剂；对于这些消毒剂对于,SSI,的风险，没有充分的研究比较其有效性,”,Centers for Disease Control and Prevention,“Guideline for Prevention of Surgical Site Infections,”Infection Control and Hospital Epidemiology,Vol 20,No 4,April 1999.,病人术前皮肤消毒,FDA,标准,:,快速，广谱，持久活性,最低要求,干燥部位,2 Log(,腹部,),潮湿部位,3Log(,腹股沟,),FDA TFM,皮肤消毒的局限性,皮肤不能被灭菌，大约,20%,常驻菌不能被外科洗手和皮肤消毒杀灭,消毒,5,小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复,Sebben JE.Surgical antiseptics.J Am Acad Dermatol.1983 ov;9(5):759-65.,Ayliffe GA Surgical scrub and skin disinfection.Infect Control.1984 Jan;5(1):23-7.,如何在手术切口周围创造无菌表面,?,良好的皮肤消毒,+,使用带有良好的粘性的手术薄膜,无菌区域污染,“,骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌”,Charnley J,Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body.Lancet.1969 Jan 25;1(7587):172-3,薄膜“卷边”与感染率,Alexander JW,Aerni S,Plettner JP:Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation.Arch Surg,120:13571361,1985.,手术开始后,1-6,小时，翘边处皮肤,的带菌量可达,10,2,-10,6,/c,手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染,至关重要,粘性较差的手术薄膜会,增加,外科伤口的感染,Wesley Alexander,M.D.,University of Cincinnati Medical Center,U.S.A.,就病人,SSI,而言,手术薄膜医生手套,手术薄膜翘边医生手套破损,不用手术薄膜医生不戴手套,病人皮肤消毒医生术前洗手,隔离,隔离能够主动阻挡血液，体液，冲洗液甚至空气，并隔绝潜在污染源,造瘘口,止血带,血压计袖带,塑料粘贴薄膜可以提供良好的视觉效果,医护人员干预措施,外科洗手,常规戴手术帽，手术衣，口罩和灭菌外科手套,双层手套，可以起到职业防护和降低外科医生手部细菌污染病人伤口的风险的作用,手术操作规范,手术部位的止血,避免死腔,伤口严重污染时，应敞开伤口,正确选择缝线的材质,其它,SSI,预防措施,预防性抗生素使用,(AMP),口服抗生素肠道准备,输氧,控制病人体温,控制血糖,医院感染预防观点,Gerberding JL.Ann Intern Med 2002;137:665-670.,虽然一些感染可以预防，但仍有许多感染无法避免,每个感染都可能预防，除非被证实不可能,降低,SSI,的可能性和必要性,SSI,是可防可控的,SSI,的预防取决手术和围手术范围综合措施,SSI,的下降带给医院社会效益,SSI,的下降带给医院经济效益,60000*1%=600,1%,的,SSI,率下降,600*2=1200,增加就诊量,1200*1,万,=1200,万,增加效益,SSI,的下降带给手术室尊重,手术室是控制,SSI,的,leader,总结,手术部位感染很常见，治疗费钱，费力，患者有可能致死,降低,SSI,的发生，预防是关键，而且也是最经济、有效的方法,正确的术前病人准备，器械消毒灭菌，医护人员手消毒及空气消毒等主要措施可以最大程度地降低,SSI,的风险,除非证明预防无效，所有的感染都有可能被预防,“,零,”,感染是可以实现的,感谢聆听,