认知功能障碍与麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,认知功能障碍与麻醉,认知功能障碍的概念,认知,是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。,认知功能障碍,泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆。,中国认知功能障碍的防治现状及发展方向,认知功能障碍的流行病学特点：,年龄，性别，城乡差别等,认知功能障碍的危险因素：,人口学因素,（年龄、性别、家族史等）,遗传学因素,（载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体、Notch3基因等）,生活方式,（吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等）,个人史,（教育水平低下、头部创伤、精神疾病等）,中国认知功能障碍防治的发展方向:,加强认知功能障碍早期诊断的依据和标准的研究，实现早发现早干预，达到有效的二级预防。,诊断流程表,常用的诊断评估工具,简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE),韦氏记忆量表(Wechsler memory scale，WMS),明尼苏达多项人格调查表(Minnesota multiphasic personality inventory MMPI）,听觉语言学习测验,概念转变测试(concept shifting test，CST),Stroop字色干扰测试(Stroop color-word test，SCWT),视觉语言学习测试,纸笔记忆搜索测试,字母一数字编码测试,四盒子测试,认知功能障碍的药物治疗,具有循证医学证据的治疗药物,胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏,兴奋性氨基酸拮抗剂:美金刚,钙拮抗剂：尼莫地平,临床常用的治疗药物,胆碱酯酶抑制剂：石杉碱甲,麦角碱类,吡咯脘类药物,抗氧化剂：银杏叶制剂,非甾体抗炎药,雌激素替代疗法,他汀类药物,控制血管性危险因素的治疗药物,：高血压，高血脂，高血糖,术后认知功能障碍（POCD）,概念：,麻醉手术后,尤其是体外循环（CPB）术后最常见的中枢经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为认知功能障碍（Posoperative cognitive dysfunction,POCD)。,POCD与麻醉,研究进展：,Bedfond 早上世纪五十年代就报道了老年人，全麻手术后出现POCD，上世纪八十年代绝大部分文献是研究心内直视手术CPB后病人出现在POCD，且发生率在术后的第一周POCD高达30-60%，6个月仍有20-30%的病人仍遗留精神行为减退。并与同期全麻，区域麻醉其他手术的POCD发生率比较认为CPB是诱发术后POCD的主要原因。,上世纪的研究POCD主要围绕在麻醉手术因素，年龄因素等。,现在研究POCD与老年痴呆（Aczheimers disense,AD)的关系，并涉及一些有预警作用的标志性分子以及一些有用的治疗预防措施的研究上来。,POCD与麻醉,安氟醚，异氟醚，氯胺胴，戊巴比妥和丙泊酚等能抑制乙酰胆碱诱导的神经元烟碱受体某些亚型兴奋。有大量文献报道了神经元烟碱受体对学习，记忆的形成起了重要作用，这可能是全麻药引起了POCD的一个原因。,氯胺酮和氧化氮对神经损伤的早有报道，有研究报道了异氟醚损伤神经细胞内质网钙内稳态导致神经损伤，且异氟醚通过影响真核翻译启动因子的表达间接的干扰与学习记忆过程密切相关蛋白 的合成，对POCD产生影响。,POCD与麻醉,POCD与全身麻醉,全身麻醉药物是如何对认知功能产生作用，其确切机制仍不清楚。,目前集中在三个方面研究了全麻醉药物与POCD的关系。,a.全麻药对中枢胆碱能系统的影响。,b.全麻药直接的神经损伤作用。,C.对记忆相关蛋白表达的改变。,POCD与麻醉,POCD与区,域麻醉,以往的研究观点认为POCD主要发生在全身麻醉的病人。,Racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研究发现术后1周全麻组和区域麻醉组POCD的发生率分别为19.7%和12.5%（P=0.006），术后3月POCD的发生率分别为14.3%和13.9%,Urnin等也报道了相同结果的文献。,区域麻醉与全麻对POCD发生率影响无明显差异。可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻醉下病人生理状态的影响与全麻相当,POCD与麻醉,麻醉用药,抗胆碱能药物，如东莨菪碱、阿托品与术后早期认知功能障碍有关。该类药物导致与剂量相关的记忆功能损害。用作术前药时，东莨菪碱的致遗忘作用最明显，阿托品的作用强度次之。与以上两种药物不同，胃长宁不易透过血脑屏障，其抗胆碱能作用主要局限于周围神经系统。,镇静药，代谢缓慢的镇静药如苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低。,全身麻醉药，即使在极低浓度下，对人的认知功能仍有影响。亚麻醉浓度的安氟醚、异氟醚和氧化亚氮吸入对认知功能也有类似作用。由于存在蓄积作用，很多麻醉药在麻醉结束后的一段时间可维持低水平血浓度，这或许是术后近期认知功能低下的另一个可能因素。,有研究发现心肺转流术中，比较舒芬太尼，异丙酚保护了大脑的氧合，且异丙酚对术后认知功能无影响,局部麻醉药，诱发POCD还有待研究。,其他，长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、B受体阻滞剂、皮质甾体类也使发生POCD的危险性增加。,POCD与术中脑保护,低温，是脑保护的主要措施，虽然DHCPB和DHCA无法完全避免缺氧，但低温可使大脑损害降低到最低限度，DHCA时头部可敢置冰帽。,血气的酸碱处理，近年来几乎所有的文献均指出CPB期间以稳态（即只要求另要求血气样本在37pH=7.4,PCO=40mmHg)处理血气pH稳态（即无论温度如何变化，都应保持pH为7.4）为妥。,微液栓过滤器,全麻药物，在变温时，尤其是复温时使用。,血糖，术中高血糖比低血糖更易引起脑损害，尤其是在脑缺氧期间，CPB时应注意血糖低于11.10md/L,利多卡因，阻止钠离子内流和钾离子外流，维持内环境所需能量。,脱水，利尿药,甲基强的松龙有助于脑细胞膜稳定避免溶酶体的释放。,钙通道阻滞药，可有效预防脑缺血再灌注后脑细胞内Ca,+,超载,POCD与AD（老年痴呆）,手术，麻醉会加重一些神经系统退行改变的疾病如,AD,，帕金森氏病,缺氧，低碳酸血症和麻醉药作用都可以促进,AD,的神经病理改变,POCD,和,AD,都可能与神经突触功能失常有关。研究证实，异氟醚；丙泊酚能促进,A,寡聚化，并增强其细胞毒性作用。,POCD的防治,提高对POCD的认识,尽量保证病房安静舒适，给老年患者提供较好的术前术后环境。,病房医生术前尽可能调整好病人的全身状况，使其在较佳的体能状态下再开始手术。,麻醉医生术前访视时可做一些简易的认知功能方面的检查，以了解患者的认知状况，告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访。,对疑有脑部疾病者应行脑CT检查，给予合理治疗。,合理使用术前药，积极防治低氧血症及低血压，维持水电解质酸碱平衡。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。,药物治疗,目前改善认知功能方面的药物主要通过改变脑皮层内多巴胺和乙酰胆碱的含量起治疗作用，一些镇静安定药与钙拮抗剂也能改善认知功能。,I 拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂脑内胆碱活性的下降会引起认知功能障碍，增加胆碱活性可改善认知功能，因此拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂成为目前治疗认知功能障碍的常用药物。常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。,2镇静安定药在治疗精神障碍的病人时发现一些镇静安定药如氯氮平、氟哌啶醇能改善认知功能，现已有人将其用于ICU治疗谵妄及认知功能障碍，但其改善认知功能的机理尚不清楚。,3钙拮抗剂钙拮抗剂对神经元有保护作用。钙拮抗剂的扩血管作用，对脑血管比外周血管更为敏感，因此一定剂量可以在不影响动脉压的前提下使脑血管扩张。代表药物有尼卡地平、尼莫地平等。,