临床医学概论2.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急性气管,-,支气管炎,临床表现,鼻塞、流涕,咳嗽、咳痰,发热,呕吐、腹泻,两肺不固定的干性罗音,X,片：正常或肺纹理增粗,肺炎是儿科的一种常见疾病,世界卫生组织（,WHO,）的统计数据表明小儿肺炎占,5,岁以下小儿死亡数的,1/3,1/4,中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的,24.5%,56.2%,是小儿死亡的第一位原因,肺炎,按病理分类按病程分类,按病情分类,按病原体分类,按住院,48,小时前、后发生的肺炎,分类,(Classification),肺 炎,根据病情分类,轻症：以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状,重症：除有严重的呼吸系统症状以外，其他系统也受累，并伴有全身中毒症状,肺 炎,根据病原体分类,病毒性肺炎：,RSV,细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌,真菌性肺炎：白色念珠菌,支原体肺炎：肺炎支原体,衣原体肺炎：沙眼衣原体,原虫性肺炎：卡氏肺囊虫,非感染病因引起的肺炎：吸入性、坠积性，过敏性,肺 炎,根据病原来源分类,社区获得性肺炎,CAP,(community acquired pneumonia),指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院后,48,小时内发生的肺炎,院内获得性肺炎,HAP,(hospital acquired,pneumonia),住院后,48,小时后发生的肺炎,支气管肺炎,多见于,1,岁以内的小儿,儿童肺炎中发病率最高,多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时,支气管肺炎,婴幼儿肺炎的高危因素,:,营养不良,维生素,D,缺乏性佝偻病,免疫缺陷,贫血,先天性心脏病,支气管肺炎,病因,发达国家以病毒为主：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒,发展中国家以细菌为主：肺炎链球菌,近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势,病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺,支气管肺炎,病理生理：,由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成各系统的功能改变,肺炎临床表现,症状：,发热,(fever),咳嗽,(cough),气促,(tachypnea),全身症状,:,精神萎靡,食欲不振,消化道症状,肺炎临床表现,体征：,鼻翼煽动、三凹征,紫绀,(cyanosis),肺部固定中细湿啰音,(widespread rales),重症肺炎临床表现,呼吸系统,-,呼吸衰竭,循环系统,-,中毒性心肌炎,心力衰竭,消化系统,-,中毒性肠麻痹,消化道出血,神经系统,-,中毒性脑病（,严重缺氧时出现脑水肿，嗜睡、凝视、惊厥、前囟膨隆及脑膜刺激征,）,弥漫性血管内凝血（,DIC,）：血压下降，四肢发凉皮肤粘膜及消化道出血,支气管肺炎,实验室检查：,外周血检查：,白细胞总数增高或正常,CRP,升高,病原学检查：,细菌学检查：血培养、痰培养,病毒学检查：病毒分离、双份血清抗体,肺炎支原体检查：冷凝集实验,X,线检查：两肺小斑片状阴影,正常胸片,支气管肺炎,并发症,脓胸,脓气胸,肺大泡,以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,鉴别诊断,支气管异物：,异物吸入史，呛咳,肺不张，肺气肿,支气管哮喘：,持续性咳嗽，肺气肿,过敏史，气管舒张剂有效,肺结核：,结核接触史，结核菌素试验阳性,胸片,治 疗,(Treatment),一般治疗,控制炎症改善肺通气功能,防止并发症,治疗原则,一般治疗,1.,加强护理,2.,保持呼吸道通畅,3.,液体疗法,4.,支持治疗,病毒感染,：,无特效抗病毒药,常用有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、,疗程足；联合用药，重症静脉用药；选择在下 呼吸道呈高浓度的药物。,常用抗生素：青霉素类,头孢类,大环内酯类,疗程：,普通细菌：,1,2,周或体温正常后,5,7,天，,或临床症状消失后,3,天；,金黄色葡萄球菌：,3,4,周或体温正常后,2,3,周；,肺炎支原体,:2,3,周,;,细菌感染,1.,一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻,2.,氧疗：鼻导管、面罩、头罩,3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入,4.,心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、,血管活性药物,5.,中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿,6.,中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、,药物,对症治疗,糖皮质激素应用,严重喘憋或呼吸衰竭,全身中毒症状重,合并感染中毒性休克,脑水肿,疗程,3-5,天,不同病原体肺炎的临床特点,金黄色葡萄球菌肺炎：,起病急，弛张热，中毒貌明显,咳嗽、呼吸困难，皮疹,肺部体征出现早,并发脓胸、脓气胸,白细胞、中性粒细胞明显升高,金黄色葡萄球菌肺炎,X,线表现,不同病原体肺炎的临床特点,呼吸道合胞病毒性肺炎：,多见于,1,岁以内,低热或中等度发热,喘憋，呼吸道梗阻,肺部听诊闻及喘鸣音,白细胞正常或偏低,不同病原体肺炎的临床特点,腺病毒肺炎：,急骤起病，进展快,高热，稽留热,频咳，呼吸困难，发绀,肺部体征出现晚,X,线表现较早,不同病原体肺炎的临床特点,肺炎支原体肺炎：,学龄前儿童发病较多,疾病缓慢,刺激性咳嗽,肺部体征不明显,肺外表现,小 儿 腹 泻,Infantile Diarrhea,定 义,是一组由多种病原体或多种因素引起的以,大便次数增多,和,大便性状改变,为特点的儿科常见病，亦称腹泻病,是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一,2002,年发展中国家,5,岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea,，,2004,Sources:,The world health report 2003,WHO,Geneva.,流行病学,占儿科总住院人数的,12%-24%,农村发病率高于城市,发病年龄多在,2,岁以内,夏秋季发病最多,婴幼儿体质（易感因素）,胃肠道发育不成熟，酶活性低，但营养需要相对多，胃肠道负担重,肝、肾、内分泌、循环系统发育未完善，调节机能较差,机体防御功能差,胃酸低，对胃内细菌杀灭能力弱,IgM,、,IgA,、,sIgA,低,正常肠道菌群未建立,人工喂养,体液分布异于成人，细胞外液比例高，水分代谢旺盛,儿童体液平衡特点,不同年龄的体液分布（占体重的,%,）,总量 细胞外液 细胞内液,年龄 血浆 间质液,新生儿,78 6 37 35,1,岁,70 5 25 40,2,14,岁,65 5 20 40,成人,55,60 5 10,15 40,45,Infected Animal,Infected Person,Water,Susceptible person,Food,肠道内感染：,病原,经粪,口途径,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：,2,月,轻度腹泻,重度腹泻,病因,（一）,非感染性：,喂养不当多为人工喂养，过早喂给大量淀粉或脂肪类食品,过敏：牛奶或大豆,其他：双糖酶缺乏，气候变化,病因,（二）,感染性：,病毒感染：轮状病毒，诺沃克病毒,细菌感染：大肠杆菌，空肠弯曲菌，沙门氏菌，痢疾,真菌感染：白色念珠菌,寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫，阿米巴原虫,肠道外感染：上呼吸道感染，肺炎，败血症等,发病机制,临床表现,脱水,代谢性酸中毒,电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质,酸碱平衡紊乱,腹泻,呕吐,腹痛,临床表现,轻型腹泻：,主要为胃肠道症状，无明显中毒症状，体温正常或低热，无脱水症状。,重型腹泻：,多由肠道内感染引起。伴有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。,临床表现（一）,胃肠道症状：,呕吐大便频繁，每日,10,余次，量多，蛋花汤样，水样，可伴黏液,临床表现（二）,脱水：指水和电解质均丢失，由于吐泻和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少。,脱水程度,：轻度脱水，中度脱水，重度脱水,脱水性质,：等渗性脱水，低渗性脱水，高渗性脱水,脱水口诀,两干，量少，两凹，一多两干：皮肤干，嘴唇干量少：尿少，泪少两凹：眼眶凹，前囟凹一多：饮水多,临床表现（三）,代谢性酸中毒：精神萎靡，口唇樱红，呼吸深快,低钾血症：,呕吐、腹泻丢失大量钾，进食少，钾摄入不足,四肢无力，腹胀，心音低钝,低钙、低镁血症：,腹泻时大量丢失，吸收减少,喉痉挛，惊厥,实验室检查,血常规：白细胞，嗜酸性粒细胞,大便检查常规，培养,生化检查：血电解质，血气分析,鉴别诊断,生理性腹泻,消化吸收障碍,细菌性痢疾,生理性腹泻,多见于,6,个月以内,渗出性体质小儿：湿疹，虚胖,生后不久即开始排黄绿色稀便，大便次数多,不吐，食欲好，体重增加正常,添加辅食后，大便自然恢复正常,消化吸收障碍,乳糖酶缺乏,葡萄糖,-,半乳糖吸收不良,失氯性腹泻,原发性胆酸吸收不良,过敏性腹泻,还原糖试验,细菌性痢疾,流行病，夏季多发,全身症状重,粘液脓血便,里急后重,大便培养：志贺氏痢疾杆菌,治疗原则,护理：,消毒隔离,呕吐者防止吸入,减轻胃肠道负担：,暂禁食或软食,脱乳糖饮食,腹泻停止后逐渐加餐,治疗原则,纠正水和电解质紊乱：,口服补液盐（,oral rehydration salt,ORS),：,适于于轻度、中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿。,静脉补液（先浓后淡,先盐后糖,先快后慢，见尿补钾），纠酸：适于中度以上脱水或吐、泻严重，腹胀患儿,控制肠道内外感染：,抗生素，抗病毒,调节肠道菌群：微生态疗法,益生菌或益生原,肠黏膜保护剂：蒙脱石粉,迁延性和慢性腹泻治疗,针对病因，切忌滥用抗生素,预防治疗脱水,加强营养,补充微量元素和维生素,微生态疗法，肠粘膜保护,中医,预 防,提倡母乳喂养，及时添加辅食，每次限一种，逐步增加,对生理性腹泻婴儿应避免不适当的药物治疗,养成良好的卫生习惯,气候变化时，避免过冷或过热,感染性腹泻患儿，积极治疗，并消毒隔离,避免长期滥用广谱抗生素,维生素,D,缺乏性佝偻病,Vitamin D Deficiency Rickets,定 义,是小儿时期常见的一种营养性疾病。由于体内维生素,D,不足，使钙、磷代谢失常，以致正在生长的长骨骺端和骨组织矿化不全，造成以骨骼病变为主要表现的全身慢性营养性疾病。,维生素,D,的来源,内源性：,人和动物皮肤中的,脱氢,胆固醇,7-,脱氢胆固醇,-,紫外线,-VitD,3,(,皮肤,)(296-310nm),1cm,2,皮肤在阳光下照射3小时,可产生20单位,VitD,约相当于,1,个鸡蛋中,D,的含量,.,患病率,:,春季秋季，北方,南方，城市,郊区,维生素D,的来源,外源性：,动物性食物：肝、蛋、乳类,植物性食物：植物油、蘑菇,母乳中,D,含量与母亲受日照及是否补充,D,直接有关,故母乳喂养儿也需按时补充,VitD,食物,VitD,的含量,母乳,1 g,/L,牛奶,0.51,g,/L,蛋,1.75,g,/100g,黄油,0.751.5,g,/100g,强化食物,VitD,含量,AD,强化奶,15 g/L,婴儿配方奶,1,0g,/100g,奶米粉,10g,/100g,*Vit D 1 g=40IU,维生素,D,的来源,母体胎儿的转运,胎儿可以通过胎盘从母体获得维生素,D,，胎儿体内,25,OHD,的贮存可满足生后一段时间的生长需要,早期新生儿体内维生素,D,的量与母体的维生素,D,的营养状况及胎龄有关,日光皮肤合成,出生,VitD,来源,天然食物,2,周,含量少,主要来源,Vitamin D Metabolism&Mineral Homeostasis,25-OHD,1,25(OH),2,D,Ca,P,PTH,VitD,2,UVL,VitD,3,7-DHCC,病因,储存不足：早产，双胎,日光照射不足,维生素,D,的摄入不足,维生素,D,的需要量增加：生长速度快,疾病的影响：胃肠、肝胆疾病，肝肾功能损害,药物影响：抗惊厥药，糖皮质激素,临床表现（初期）,个月左右发病,神经兴奋性增高，多汗，枕秃，睡眠不安，夜惊,此期常无骨骼病变,血,25-(OH)D,下降，,血钙、磷正常或下降，碱性磷酸酶正常或稍高,枕秃,the loss of hair in the occipital position,临床表现（激期）,骨骼改变,(,生长最快部位,),运动机能发育迟缓,肌肉松弛,神经系统病变,(一)头颅,(skull),(1),3-,6个月:颅骨软化、乒乓头。,(2),6,-1,2个月:方颅。,(3)囟门增大,闭合延迟。,(4)出牙,延,迟。,(,二,),胸廓,:,(,多见于,1,岁左右,),肋外翻、肋串珠、哈氏沟、鸡胸、漏斗胸。,方颅,Square head,赫氏沟,Harrison grooves,漏斗胸,Funnel breast肋骨串珠,肋外翻,(,三,),四肢,(limbs),(1)6,月,-1,岁：手、足镯,.,(2)1,岁,.X,型或,O,型腿,.,(3),病理性骨折,.,(,四,),脊柱、骨盆,(spine&pelvis),后突、侧突、骨盆畸形,.,手镯,bracelets of hands,二,.,肌肉变化,(muscle),抬头、独坐、走路等动作发育延迟,腹胀（蛙腹）、脐疝,.,三,.,神经系统：,烦躁、夜惊，多汗、枕秃,.,语言发育延迟,四,.,免疫功能低下,实验室检查,血,25-(OH)D 30,（金氏法）,血钙、磷：降低，钙,磷,40,一,.,临时钙化带断续、模糊、密度,.,二,.,干骺端有钩样改变,杯口状,毛刷状,.,三,.,骨骺软骨增宽,.,四,.,骨皮质脱钙,易变形,.,X,线表现,正常上肢,长骨,X,线,佝偻病上肢,长骨,X,线,X,线表现：干骺端杯口状凹陷，模糊不清呈毛刷状，骺板增宽，边缘不齐,临床表现（恢复期）,症状减轻，肌张力恢复,血清钙磷浓度及钙磷乘积恢复正常,周碱性磷酸酶恢复,周,X,线临时钙化带重新出现,临床表现（后遗症期）,多见于岁以后小儿,血液生化及骨骼,X,线正常,遗留不同程度的骨骼畸形,临床分度,轻度：轻微骨骼改变（颅骨软化）,中度：明显骨骼改变（方颅、串珠肋）,重度：严重骨骼畸形或功能障碍（“,O”,形或“,X”,形腿，脊柱畸形，病理骨折等）,治疗原则,活动期：,维生素,D,剂：口服，每日,2000-4000IU,，一个月后改预防量。重症，肌注,20-30,万,IU/,次,钙剂：口服，静滴,恢复期：,预防量维生素,D400-800IU/d,后遗症期：,无需药物治疗，骨骼畸形需外科手术矫正,预 防,围生期：妊娠后期适量补充,VitD,（,800IU/,日）,婴幼儿期：坚持户外活动，日光浴,1-2,小时,/,日,早产儿，低出生体重儿生后,2,周开始补充,VitD 800IU/,日，,3,个月后改预防量。足月儿生后,2,周开始补充,VitD 400IU/,日，至,2,岁。,麻 疹,measles,定 义,是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病，具有高度的传染性,临床特点：发热，上呼吸道炎，结膜炎，口腔粘膜斑，皮肤特殊性斑丘疹,病 原 学,麻疹病毒：,RNA,病毒，属副粘病毒科,在前驱期和出疹期内，可在鼻分泌物、血和尿中分离到麻疹病毒,病毒不耐热，对日光和消毒剂敏感，在低温中能长期保存,病毒耐寒，在低温下存活较久,流行病学,麻疹病毒存在于患者前驱起期和出疹期的眼结膜、鼻、咽、气管分泌物、血和尿中,麻疹患者、亚临床型带毒者是唯一的传染源,从接触后,7,天至出疹后,5,天内均有传染性,传播途径：带菌者的飞沫，污染的衣物,易感者接触后,90%,以上均可发病,病后免疫力持久，大多终身免疫,临床表现（潜伏期）,6-18,天不等，一般为,10-12,天,低热，精神萎靡，烦躁不安,临床表现（前驱期）,从发热至出疹，一般为,3-4,天,发热：低，中度发热,上呼吸道炎症：流涕，喷嚏，干咳，眼结膜充血，流泪，畏光（麻相），,Stimson,线,麻疹黏膜斑（,Koplik,斑）：出疹前,24-48,小时出现，下臼齿部位的颊黏膜上的灰白色小点，在出疹后消失,Koplik,s spot,临床表现（出疹期）,发热,3-4,天后出现皮疹,出疹顺序：耳后 面部 躯干 四肢,手掌 足底,皮疹：玫瑰色斑丘疹，高出皮面，疹间皮肤正常,高热,咳嗽加剧，肺纹理增多,临床表现（恢复期）,出疹后,3-5,天疹退,疹退顺序同出疹,疹退处有糠麸样脱屑，留有棕色色素沉着，,1-2,周后完全消失,体温恢复正常,口诀,鼻涕眼泪脸上挂（卡他症状明显）,高热哭闹不说话（发热及精神状态）,戴帽穿衣出疹子（出疹顺序）,三个,3,天记清它（烧,3,天，疹,3,天，退,3,天）,轻型麻疹,接种过疫苗或在潜伏期内接受过丙球注射,潜伏期长，前驱期短,症状轻，发热低，上呼吸道症状轻,麻疹黏膜斑不明显，皮疹稀疏,无并发症,重型麻疹,多见于免疫力低下或继发严重感染者,中毒症状重,高热，惊厥，昏迷,心功能不全，血压下降,皮疹密集，呈出血性,鼻衄、咯血，消化道出血,无疹型麻疹,用免疫抑制剂或体内有麻疹抗体者,无典型黏膜斑和皮疹,呼吸道症状轻,血清麻疹抗体滴度增高,异型麻疹,接种灭活疫苗（国内少用）,高热，头痛，肌痛,无口腔黏膜斑,皮疹从下往上，呈多形性,常伴水肿，肺炎,并发症,肺炎：呼吸困难，肺部湿罗音，是麻疹病人死亡的主要原因,喉炎：声音嘶哑，干咳，喉梗阻,心肌炎：心率增快，肝脏增大,脑炎：脑膜刺激征。,亚急性硬化性全脑炎,(subacute sclerosing panencephalitis),并发症,结核病恶化：病后免疫反应暂时性抑制，使潜伏结核病灶变为活动,营养不良与维生素,A,缺乏：见于胃肠功能紊乱、喂养护理不当者。重者出现角膜穿孔、失明。,实验室检查,血常规：白细胞减少，淋巴细胞相对增多；中性粒细胞增加提示继发细菌感染,抗体检查：急性期和恢复期的双份血清，抗体效价增高,4,倍,病毒分离：血，尿，鼻咽分泌物，感染早期进行,治疗原则,护理：给予足够的水分，营养、易消化的食物，面部、皮肤清洗，避免强光刺激,对症处理：降温，止咳，镇静，预防感染。前驱期、出疹期体温不超过,40C,一般不退热,治疗并发症,预防,控制传染源，早发现，早治疗，早隔离。隔离至出疹后,5,天，合并肺炎者延至出疹后,10,天,凡接触患者的易感儿应检疫,3,周，并给予被动免疫,主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗，初种年龄：,8-12,月婴儿，复种：,1.5,岁,被动免疫：接触麻疹后,5,天内,给予免疫球蛋白,0.25ml/kg,THE END,