血培养的操作规范及临床意义.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Fresno 11/00,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Fresno 11/00,*,皮肤不是无菌的,;,定植细菌“污染”血培养,皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,葡萄球菌在塑料,CVC,表面生长形成生物膜,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性,:,凝固酶阴性葡萄球菌,棒状杆菌,微球菌,丙酸杆菌,芽孢杆菌,血培养排名前,10,位的临床致病菌,血培养的临床意义,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要,:,-,菌血症,-,感染性心内膜炎,-,临床不明原因感染,-,假体植入后感染,(,人工关节、人工瓣膜,),-,脉管导管相关性菌血症,-,化脓性关节炎,-,肺炎,血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率,。,健康人能在几分钟内将血中菌消失,病人则不能将病原菌控制在原发部位,医生未能将病原菌控制在原发部位：,-,清除失败,-,引流不成功,死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息,指示预后,血培养的临床意义,血培养标本的采集,从静脉取血。,不宜从静脉导管或静脉留置口取血。,若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。,不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将,静脉血直接入瓶。,不主张换针头入瓶,有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。,血培养采集时间,寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。,在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。,如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。,需要多少血量？,成人：推荐的采血量是每个培养组合达到,20,到,30ml,。每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种,10ml,。,婴幼儿：,采血量不超过患者总血量的,1,，不做厌氧瓶。,在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？,症状,推荐方法,可疑的急性初期菌血症或真菌血症，脑膜炎，骨髓炎，关节炎，肺炎。,从不同部位连续采集两套或三套血培养,(,同一部位需间隔,30min,1h),。,不明原因的发热（例如：隐匿脓肿，伤寒，布鲁氏菌病或其它诊断不明的发热综合症）。,从不同部位连续采集两套或三套血培养,(,同一部位需间隔,30min,1h),。如果经,24,48h,培养结果是阴性，应再次连续采集多于两套的血培养。,血培养持续阴性的可疑血症或真菌血症,考虑转换血培养方法，使其能够提高对分枝杆菌，真菌或苛养菌的覆盖检出率。,标本的收集和运送瓶数及血量,Cockily 2004,年报告：,163,位病人，血培养仪,病特点,阳性率,1,套,2,套,3,套,一般菌血症,65%,80%,96%,感染性心内膜炎,90%,98%,建议,第一天,3,套血，每次,16-20ml,第二天,1-2,套，每次,16-20ml,采集血培养时间的重要性,?,9%+,14%+,9%+,11%+,发热高峰前,12-2.5,小时,发热高峰前,2.5-0.5,小时,发热高峰期间,发热高峰后,1-12,小时,166,病人,105,病人,199,病人,258,病人,Thomson et al1991.ASCP.Mayo Clinic Study,%,体温达峰值时间,Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,%,#,138,次,44%,546,次,23%,26%,488,次,血培养采集时间的重要性,%,第一次血培养阳性,vs,体温峰值,Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,7,医学中心,1436,血流感染患者,体积,血培养阳性检出率,(%),vs.,采集的套数,%,99%,89%,80%,阳性检出率,20 ml/,套,Mayo Clinic Study,立即获得足够血液并且开始抗生素治疗,从不同部位获得,2-3,套血培养,(40-60ml,血液,),最好在,5,分钟内采集,#1,#2,标本的收集和运送瓶数及血量,结论,1,：,绝对不能只用一瓶,寒颤,-,发热之间应采血,20,毫升分装两个瓶内,先分配在需氧瓶,10ml,，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。,结论,2,：,只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间,隔地（,1h,至,24h,）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。,血培养在导管相关性,血流感染（,CRBSI,）中的临床意义,CRBSI,是血流感染最常见的病因,美国每年有,25,万病人发生,死亡率,12,35%,导管尖阳性培养结果,导管相关性菌血症CRBSI,）,导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管,很难确诊：缺少诊断标准,-,患者无其它感染证据,-,常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌,诊断依据：,-,血、导管留置部位、,IVCJ,尖是同一菌,-,败血症、对抗菌药无反应，拔管即好,-,有不同的定量培养数（静脉血：导管血,1,：,10,）,-,有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早,2,小时,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（,VAP,）可疑有,CRBSI,的,患者推荐的培养方法：,至少,2,套血培养,经外周静脉穿刺采血,1,套,从导管中心或静脉留置口隔膜采血,1,套,二者的采血时间应该接近（建议,5,分钟,）,培养结果解释之,1,：,若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）,又没有任何其它部位感染的证据，提示,CRBSI,。,若两套阳性血培养是同一菌,导管血阳性报警比外周血早,2,小时,若没有任何其它部位感染的证据，提示为,CRBSI,若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）,导管血阳性报警比外周血不足,2,小时,CRBSI,仍然是可能的,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),培养结果解释之,2,：,若两套外周血培养均为阴性,只有导管采血的血培养是阳性,不能定为,CRBSI,提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),培养结果解释之,3,：,若只做了外周血的血培养是阳性,但分离为金葡萄菌或念珠菌,且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑,CRBSI,。,-,实验室若要报告,CRBSI,，要求导管片段的半定量或定量培养。,若为同一菌、或,-,没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和,/,或再次外周血,采血，培养阳性，且是同一株菌。,-,一定为,CRBSI,导管相关性的血流感染诊断,(,方法一,),短期外周导管的方法,用静脉采血法采集,2,套外周血作培养,用,Maki,半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,导管相关性的血流感染诊断,方法二,),Maki,方法结果的解释,1,：,如果有,1,套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能为,CRBSI,。,Maki,方法结果的解释,2,：,如果有,1,套的血培养是阳性，但导管片段培养阴性,但分离株是金葡菌或念珠菌,并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为,CRBSI,。,导管相关性的血流感染诊断,(,方法二,),Maki,方法结果的解释,3,：,两套血培养是阴性,但导管片段培养是阳性,提示可能是导管上的定植菌，不支持,CRBSI,Maki,方法结果的解释,4,：,若所有的血培养和导管片段的培养是阴性,不太可能是,CRBSI,导管相关性的血流感染诊断,(,方法二,),导管相关性的血流感染诊断方法,(,小结,),1997,年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的，,但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。,已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约,75%,85%,导管是不需要拔掉的。,为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。,拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。,最重要的是区别,CRBSI,？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。,导管相关性的血流感染诊断评价,第一种方法适于希望保留导管的患者,第二种方法适于已决定要拔出导管的患者,血培养在感染性,心内膜炎（,IE,）血流感染的临床意义,（,1,）自体瓣膜心内膜炎 目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣,膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（,80%,为二尖瓣下垂）、,20%,的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。,目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。,（,2,）人工瓣膜心内膜炎（,PVE,）人工瓣膜病人有,2%,患,PVE,，占全体心内膜炎病人,的,20%,。,PVE,多见于人工主动脉瓣。,PVE,手术后的任何时间均可发生，越往后越少，,细菌种类也不同，早期,PVE,（几个月内）死亡率高于晚期,PVE,（几年后多为医,院感染耐药株。,PVE,常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、,MRSA,、革兰阴性菌、,念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,急性心内膜炎,正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、,心衰、快速死亡,可能的病原菌,-,金黄色葡萄球菌,MRSA,要立即取血作血培养,立即抗菌药的经验治疗,抗菌药治疗前取,1,2,套血，不得超过,30,分钟,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,亚急性心内膜炎,不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。,没有必要在经验治疗之前获得血培养,血培养的病原学诊断极其重要,建议,30,60 mim内连续采集数套血培养。,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,取血的血培养瓶数,取一次、一瓶血显然是不对的,-,血量不够,-,血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生,-,取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性,3,5,套血培养为好,若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断,病例讨论,一大学生因寒颤发热入院，伴,有迷惑、胸痛,入院先取血培养,然后头孢唑啉静脉点滴,病情恶变,12,小时血培养阳性报警、葡萄,状革兰阳性球菌,2,小时鉴定为金葡菌,心脏造影,3,尖瓣及主动脉瓣多,个赘生物,48,小时内死亡,历史查明有可卡因注射史,问题：,细菌室何以快速鉴定完成？,诊断菌血症，血培养要多少次数,及血量？,如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，,该菌还是病原菌吗？,答案,细菌室何以快速鉴定完成,？,因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育,2,小时，凝固酶阳性,诊断菌血症，血培养要多少次数及血量,？,至少,20,40ml,，,30,分钟内,1,2,次取血,如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？,依据病史 答案：是,-,吸毒,-,急性心内膜炎,-,瓣膜多个赘生物,-,两套血培养生长出同一菌,-,报警时间快速（,48,小时,）,Thank you!,