临床不合理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床不合理用药危害,临床不合理用药现状,第一部分 概述,临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，以致死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。,1,临床不合理用药危害,临床不合理用药现状,第一部分 概述,世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%30%，药疗事故占医疗事故的30%，美国有人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的。2011年4月，国家食品药品监管局发布2010年药品不良反应年度报告，共有69万起，呈逐年增加趋势,。,2,选药不恰当,未严格掌握药物适应证，是选药不当的主要原因。,如上呼吸道感染、痛风性关节炎,第二部分,原因及具体案例分析,3,女性患者，,38,岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压,190/100mmHg,，蛋白尿,(+),，尿素氮,15.6 mmol/L,，尿酸,440ummol/L,，肌酐,350mmol/L,。,用药,美托洛尔,50mg,，口服，每日两次；,厄贝沙坦,150mg,，口服，每日,1,次；,呋噻米片,20mg,，口服，每日两次。,尽管采用,3,药联合降压，可是患者血压仍,150-160/90-95mmHg,，控制不理想。,分析,肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受体阻滞剂的不良反应。,停用美托洛尔改为,左旋氨氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次,案例,1-3,选药不恰当,6,忽视老年人和儿童用药的特殊性,老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。,如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药,儿童：机体各组织器官发育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。,如：感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类,7,王某，男，,70,岁，腹痛、腹泻,5 h,，诊断为急性胃肠炎。,用药,阿托品,0.3 mg10,用法：,0.6 mg,口服,3,次,/d,诺氟沙星,0.2g24,用法：,0.4 g/,次 口服,2,次,/d,分析,患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能和病理情况。,改为,山莨菪碱 10mg prn,诺氟沙星 0.2g 每日2次,案例,2-1,老年人用药特殊性,8,患者，男，,63,岁，就诊时血压,190/120mmHg,，心电图示左心室肥厚，空腹血糖,5.8mmol/L,，尿蛋白,(+),，尿酸,410umol/L,，,LDL3.1mmol/L,。患者嗜烟酒，体重指数（,BMI,）,29.50Kg/m,2,。,用药,倍他乐克,25mg,，口服，每日两次；,氢氯噻嗪,25mg,，口服，每日两次；,用药后患者血压仍在,150/100mmHg,左右；,1,周后空腹血糖,6.8mmol/L,，尿酸,460umol/L,，,LDL3.40 mmol/L,，均有升高。,案例,2-2,老年人用药特殊性,受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；,ARB类,降压药的应用,。,停用倍他乐克改为,氯沙坦 50mg 每日1次氢氯噻嗪 12.5mg，口服，每日2次,9,用法、用量不合理,剂型使用不正确,用药剂量不合理,给药时间不合理,阿司匹林肠溶片、康泰克胶囊、,甲硝唑,片剂用作栓剂、含化,片,口服、多酶片嚼服,如多西环素、氟康唑胶囊,如调血脂药辛伐他汀,10,男性患者，,49,岁，高血压。,用药,将,20mg,硝苯地平缓释片掰开，分成,10mg,，口服，,3,次,/,日。,案例,3-1,用法用量不合理,硝苯地平缓释片,10mg,每日,2,次,分析,注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。,11,女性患者，,62,岁，高血压。,用药,左旋氨氯地平,2.5mg,，口服，每日两次。,案例,3-2,用法用量不合理,改为每日,1,次,或加用卡托普利或缬沙坦,分析,左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即,可，如单用疗效不佳，可与,ACEI,或,ARB,类合用。,12,患者，女，,72,岁，诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。,用药,洛伐他汀胶囊,20mg12,粒,2,盒，每日,1,粒，口服；,消胆胺散,4g12,袋,2,盒，每次,1,袋，每日,3,次，口服。,案例,3-3,分析,洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。,用法用量不合理,改为,4mg,或,10mg,规格,13,联合用药不合理,随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床，临床用药的处方更趋复杂，,联合用药为常见的给药方式。,联合用药要考虑到各种药物的理化性质，,配伍,是否恰当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外，因各种药物都有其固有的独特作用，联合用药可产生,协同作用、拮抗作用,，所以作为药师除了熟悉常用药物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反和禁忌证。,14,联合用药不合理,重复用药,药物配伍不当,包括配伍禁忌和溶媒选用不当,药物间相互拮抗,药物联用加重副作用,不合理的中西药联用,15,男性患者，,63,岁，高血压伴,2,型糖尿病。检验尿蛋白（,+,）。,处方,硝苯地平缓释片,20,毫克，口服，每日两次；,卡托普利,25,毫克，口服，每日,3,次；,缬沙坦,80,毫克，口服，每日,1,次。分析,钙拮抗剂硝苯地平与,ACEI,类药物合用可增强降压效果；,ACEI,与,ARB,合用均作用于血管紧张素,-,醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。,案例,4-1,重 复 用 药,不必使用,16,患者，男，,37,岁，诊断为风湿性关节炎。,处方,醋酸强的松片,5mg30,片，每次,2,片，每日,3,次，口服；,双氯芬酸钠栓,50mg12,粒，每次,1,粒，每日,2,次，塞入肛门；,扶他林,15g1,支，适量涂于患处，每日,3,4,次，外用。,分析,处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。,案例4-2,重 复 用 药,不必使用,17,配伍不当,配伍禁忌,溶媒选用不当,18,配伍不当,配伍禁忌,维生素,C,与维生素,K1,，,维生素,C,与胰岛素，,地塞米松与葡萄糖酸钙，,地塞米松与维生素,B6,注射液，,6-,氨基酸注射液,-848,与止血敏注射液,脂肪乳与氯化钾注射液,19,配伍不当,溶媒选用不当,培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；,泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。,配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉素1.0 g+5%葡萄糖注射液100 ml静滴，浓度过大，易造成静脉炎。,此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。,20,某女，,40,岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。,用药,青霉素钠注射剂,800,万,U,5%,碳酸氢钠注射液,100 ml 2,10%,葡萄糖注射液,250 ml,用法：静滴，,1,次,/d,案例,4-3,分析,青霉素钠在水溶液,PH 6-6.5,时最稳定，如果低于,5,或超过,8,时极易分解。与,5%,碳酸氢钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。,药物配伍不当,21,某女，,40,岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。,用药,青霉素钠注射剂,800,万,U,5%,碳酸氢钠注射液,100 ml 2,10%,葡萄糖注射液,250 ml用法：静滴，,1,次,/d,案例,4-3,药物配伍不当,青霉素钠注射剂,800,万,U,生理盐水,250ml,5%,碳酸氢钠注射液,100 ml,10%,葡萄糖注射液,250 ml,用法：静滴，,1,次,/d,22,常见原因,两种药物作用在同一作用部位 或受体上发生竞争。,体内过程相互影响,药物效应拮抗,药物相互拮抗,23,男性患者，,48,岁。诊断为高血压，胃溃疡。,用药,奥美拉唑,20,毫克，口服，每日两次；,硝苯地平缓释片,20,毫克，口服，每日两次。,患者用药后血压波动，控制不好。,案例,4-4,分析,奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。,停用奥美拉唑改为,枸橼酸铋钾冲剂 110mg，口服，每日4次。,药物相互拮抗,24,女性患者，因双膝关节疼痛,1,周入院。既往有高血压病史，目前血压,160/100mmHg,。诊断为风湿性关节炎，高血压。,用药,卡托普利,25,毫克，口服，每天,3,次，,布洛芬缓释胶囊,300,毫克，口服，每日两次。治疗,1,天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,案例,4-5,分析,非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的合成发挥治疗作用，,ACEI,类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降压作用，二者联用可相互拮抗。,药物相互拮抗,25,用药,卡托普利,25,毫克，口服，每天,3,次，,布洛芬缓释胶囊,300,毫克，口服，每日两次。,案例,4-5,药物相互拮抗,或,停用布洛芬缓释胶囊，,改为风湿骨痛胶囊,停用卡托普利，改为,硝苯地平缓释片 20mg，口服，每日2次。,26,消化系统疾病联合用药不合理,消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统疾病用药为例，分析一下常见的药物相互拮抗致药效降低的案例。,27,患者，女，,41,岁，因腹痛,2,周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（,A2,期）。,用药,法莫替丁，,20mg,，,bid,硫糖铝混悬液，,10ml,，,tid,案例,4-6,分析,黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。如果确需合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂,前半小时或后,1,小时用药。,抑酸剂,+,黏膜保护剂,28,患者，男，,29,岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛,1,月余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎（,GERD,）。,用药,奥美拉唑，,20mg,，,bid,多潘立酮，,10mg,，,tid,案例,4-7,分析,多潘立酮和抑酸药物联合用药可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。,必须合用时，两药应至少间隔,1,小时，或者抑酸药剂量增加,1/4,。,抑酸剂,+,促动力药,29,患者，男，,35,岁，腹痛,1,个月，因近,3,日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（,HGB,）,97g/L,，胃镜检查示，十二指肠溃疡。,用药,奥美拉唑，,20mg,，,bid,琥珀酸亚铁，,0.2g,，,tid,案例,4-8,分析,胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂合用会降低疗效。对于合并贫血的患者，可使用硫糖铝或铋剂代替,PPI,。,抑酸剂,+,铁剂,改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。,30,其他不合理联用,抗生素,+,微生态制剂,抗生素,+,柳氮磺胺吡啶,抗生素,+,思密达 思密达,+,微生态制剂,西沙必利,+,抗抑郁药,31,其他不合理联用,原则上任何,1,种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调。,抗生素,+,微生态制剂,32,其他不合理联用,柳氮磺吡啶与抗生素同时应用,会使肠道细菌量减少,影响其分解产生5-氨基水杨酸,，降低疗效，不宜同服。,抗生素,+,柳氮磺胺吡啶,33,其他不合理联用,若必须同时应用,一般两者服药时间应相隔2小时以上,。,抗生素,+,思密达 思密达,+,微生态制剂,34,其他不合理联用,西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT受体发挥作用，三环类抗抑郁药是通过阻断NA和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。两药合用会影响疗效。,西沙必利,+,抗抑郁药,35,联用导致药物副作用增加,常见原因,两种药物副作用相同或相似,通过影响药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄而使药效增强，易发生毒性反应,如西沙必利,+,抗抑郁药复方磺胺甲基异恶唑,+,维生素,C,36,女性患者,38,岁,慢性肾炎,高血压。,用药,卡托普利,25,毫克,口服,每日,3,次,螺内酯,20,毫克,口服,每日两次,用药,5,天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查 血钾,5.8mmol/L,（正常值为,3.5-5.5mmol/L,）。,案例,4-13,分析,卡托普利对肾有保护作用，但其在应用中会使血钾升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，易使患者出现严重高血钾。建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。,联合用药副作用增加,改为氢氯噻嗪,25mg,，口服，每日两次。,37,女性患者，,68,岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片,20mg,，每日两次。后出现心衰症状，加服地高辛,0.25mg,，每天,1,次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。,案例,4-14,分析,硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高,25%-45%,，易出现中毒症状。,联用监测血药浓度，并减少地高辛用量。,联合用药副作用增加,改为卡托普利或缬沙坦。,38,随着中西医结合诊疗技术的发展,中西药联用在治疗上也日益广泛。但中西药合用应特别谨慎。,常见的不合理联用现象主要是西药与甘草、麻黄、丹参等的联用。,中西药物联用不合理,39,如甘草,+,水杨酸类,甘草,+,利尿降压药,甘草,+,安体舒通,甘草,+,地高辛等。,中西药物联用不合理,40,患者的因素,不遵医嘱,不按剂量服药,自行用药,41,不合理用药可影响药物的疗效和安全性,掌握更多准确的药理学、药物化学、药剂等相关学科知识,不断补充相关临床知识,第三部分 总结,42,THE END,43,