卫生技术评估-华中科技大学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,outline,卫生技术评估概述,(general description of HTA),卫生技术评估内容和程序,(contents and process of HTA),卫生技术评估的常用方法,(common methods of HTA),1,一、消极现象,(inactive phenomenon),无效、低效以致有害的“技术”有泛滥之势。,效果相同或接近的诊断技术的重复使用，加重了患者的经济负担。,卫生资源和技术的分布更加不合理。,盲目购置大型设备的现象严重（,CT,数量）。,明显落后技术不能即时淘汰（如型号陈旧、射线泄漏严重的,X,光机）。,临床治疗方案和程序缺乏标准化，放任昂贵技术的应用。,药物过度应用。,第一节 概述,general description,2,新技术、新设备的出现，新的生物技术、材料应用，进入医疗卫生市场，需要建立准入机制和配置标准。,卫生费用的过度增长，很大程度上与卫生技术的滥用有关，需要遏止，建立使用标准。,陈旧技术的淘汰，需要选择适宜技术来替代。建立替代标准。,3,三、相关概念,（一）卫生技术（,health technology）,卫生技术是指用于卫生保健和医疗服务系统的,特定知识体系,，包括药物、器械设备,、,卫生材料、医疗方案、技术程序、后勤支持系统和行政管理组织。,6,（二）循证医学（,Evidence-Based Medicine EBM,）,循证医学,，,又称实证医学，其含义为：“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗”。是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学。,7,循证医学三大要素,(three elements),：,1收集最新最好的科学研究依据：一般是通过基础医学研究和随机化双盲临床试验。2熟练的临床经验：运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。3就诊病人的特殊情况：即针对每个病人对就医的选择，对疾病的耽心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。,8,（三）卫生技术评估（,HTA）,卫生技术评估是指应用循证医学（,EBM）,的原理和方法，对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性,(,效能、效果和生存质量,),、经济学特性和社会适应性进行的系统评价，提出对被评估的卫生技术的采用、推广或淘汰的建议的过程。,9,（一）山西省,MRI,的,拥有量及其分布,现状,1.,山西省人口分布公平性；,2.MRI,在不同经济水平和不同地区或城市的分布；,3.MRI,近几年的发展趋势；,4.MRI,在不同性质和不同等级医疗机构的分布,（二）,MRI,安全性,评价,（三）MRI,有效性,评价,1,MRI,住院病人诊断价值的评价,2,MRI,门诊病人诊断价值的评价,（四）,MRI,经济性,评价,1,MRI,运行中经济收益分析,2.MRI,成本,-,效益分析；,3.,影响,MRI,成本,效益的因素分析,4,MRI,投资风险分析,10,四、卫生技术评估类型,(categories of HTA),1按照评估内容的范围分：全面评估和部分评估。,2按所评估技术的物理特性分：药品，医疗器械和设备，医疗方案和手术方案，行政管理机构，后勤支持系统。,3按照所评估技术的用途分：治疗性技术，诊断性技术，预防性技术，康复性技术，公共卫生技术的评估。,4按照所评估技术的不同阶段分：新技术的评估，标准卫生技术的评估，陈旧技术的评估。,5按照评估技术的应用阶段分：预评估、过程评估和结果评估。（卫生方案）,11,五、卫生技术评估的障碍,(obstacles of HTA),技术方面,：盲目崇拜技术，认为技术评估的目的就是阻止技术的创新和传播。,医学方面,：医生习惯了长期形成的实践常规，阻碍对技术评估结论的接受；医生不希望卫生技术评估干涉其自由。,商业方面,：一些医学领域企业认为卫生技术评估限制了医学创新获取最大经济利益的自由。引起法律纠纷。,资金方面,：资金投入不足，还要应付技术生产商的起诉。,12,第二节 卫生技术评估的内容和程序,contents and process of HTA,13,一、卫生技术评估的内容,contents of HTA,卫生技术的功效评价(技术效能、效果)；,Efficacy assessment of health technology,卫生技术的安全性评价；,Security assessment of health technology,卫生技术的经济性评价（成本、费用、效果和效益）；,Economic assessment of health technology,社会适应性或社会影响（社会、伦理、道德与法律）评价。,Social effect assessment of health technology,14,1卫生技术的功效评价,(Efficacy assessment,),WHO,将,功效,定义为医疗卫生服务措施（服务、治疗方案、药物、预防或控制措施）的效益和效用。,美国技术评估办公室（,OTA）,：功效是在技术的理想使用条件下，特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健服务后可能获得的效益。,15,功效的4个方面：,1,效能,(,efficiency),。如诊断技术可分为5个水平考查其效益：,技术性能：能否可靠运行并提供准确信息？,诊断准确性：能否获得准确的诊断？,诊断影响：能否替代其他一些诊断手段？如手术探查及组织活检；（无损伤诊断）,治疗影响：诊断结果是否影响治疗方案？,病人愈后：能否改善病人的健康？,16,2,医学问题,(medical issue),：技术的功效评价必须明确技术所要,解决的医学问题,。针对不同的医学问题，一项医学技术的功效往往不一样。,3,影响人群,(target population),：一项医学技术相对于不同个体来说可能有不同的功效。,4,使用条件,(applying condition),：在功效的定义中指明的是在理想环境下或理想使用条件下使用医学技术。在一般条件下，功效是会受到一些经常变动的变量影响。,17,2卫生技术的安全性评估,(,Security assessment),风险：在,特定使用条件,下，特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健技术服务后，发生不良反应或意外伤害的概率及其严重程度。一般用死亡率和伤残率来衡量。,安全性：,对特定情况下卫生技术风险可接受程度的价值判断,。,“,价值判断”的含义是，,没有绝对有效的技术，也没有绝对安全的技术，,如果一项技术的使用，其风险可以被病人、医生、社会及卫生政策制定者接受，这项技术就可以被认为是“安全”的。,在这种情况下，安全性可理解为可接受性，而且不能完全用客观指标来衡量。,18,卫生技术功效和安全性评价采用循证医学的方法。具体包括,临床前期评价、临床评价、随机临床对照试验,、正规综合法和,后评估,。,后评估，就是一种,Meta,分析，汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程。,19,提出问题，制定研究计划：目的，意义，背景，检索途径，文献纳入剔除标准，分析步骤和方法等。,检索相关文献：系统全面收集，计算机和手工检索，散在文献，查全率。,选择符合要求的纳入文献：确定录入与排除文献标准:研究对象，研究设计类型，干预措施或暴露因素等。保证进入,Meta,分析的独立研究具有较好的同质性。,提取纳入文献的数据信息：基本信息（原始数据）、研究特征、结果测量。,合并结果统计分析：点值估计和区间估计，假设检验和统计推断等。,敏感性分析：证明结论的稳健性。,提出结论与建议。,20,3卫生技术的经济性评价,（,Economic assessment,）,卫生技术的经济性是指技术使用的成本费用以及由于技术对改善健康状况所产生的效果和效益。,技术经济学的评价方法主要有五种：,成本分析、最小成本分析、成本效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析,等。,21,4卫生技术的社会影响评价,(Social effect assessment,),主要评价卫生技术在社会的政治、经济、文化、伦理和道德等方面的作用和影响。如,Clone,技术。,关注,利益相关群体,：技术作用的对象（病人及其家庭）、卫生保健服务提供者、卫生保健服务提供机构、卫生行政管理者、卫生技术的生产、开发和制造者和医疗保险机构等。,22,二、,卫生技术评估的程序（,process of HTA,）,确定卫生问题和技术,确定评估方法,决定技术评估的优先顺序,组织具体的评估工作,传播评估信息（结论）,23,1确定评估题目,根据评估机构的任务或目的来确定的,通过预调查来确定题目,通过对各种技术信息资源的分析来确定评估题目,确定评估题目的方法有反应法与主动法,24,2确定评估技术的优先级，明确评估问题,使卫生技术,评估投资的效益最大化,。包含确定评估活动的成本与效益的价值判断。判断评估的效益是指确定,评估,活动本身产生的,效益,，而不是指所评估的那个技术可能产生的效益。,换句话来说，也就是来自降低技术效果不稳定性而产生的效益。（听诊器）,效果越不稳定，评估价值越大。,考虑评估的可行性（考虑评估成本）。,评估方法、深度和广度。（现成资料）,25,技术评估价值判断,技术效能的不稳定性,技术经济方面的不稳定性,技术的发展趋势,技术应用的公平性程度,技术对社会、道德伦理的影响,技术对卫生政策的影响。,26,3确定评估机构,由发起评估的机构本身来实施。,完全由专业技术机构来进行评估。,上述两者结合，即被评估机构本身做一部分，其他由专业卫生技术评估机构来完成。,要充分考虑所评估的问题、资金、专家资源、时间以及其他因素，权衡自身评估和购买评估结果的利弊,27,4收集证据,要求,：准确、全面性。,内容,：数据、文献和其他信息。,渠道,：期刊数据库、临床和日常管理的资料、索引和目录、公司报告和信息发布、研究报告、综述和有关网站等。,方式,：人工检索、光盘检索、网络检索,注意,：出版偏倚，散在文献,28,5分析与综合证据,方法,：非定量的文献评述、,Meta,分析、决策分析、小组讨论、专家咨询。,手段,：对资料进行过滤，用表格进行汇总,证据评分,：是目前卫生技术评估的重要步骤之一，不同的专业评估机构所采用的证据评分体系不同。,29,循证医学把证据按质量和可靠程度可分为五级：,一级：所有随机对照试验（,randomized controlled trials，RCT,）,的系统评价/,Meta-,分析。（金标准）,二级：单个的样本量足够的,RCT,结果。,三级：设有对照组但未用随机方法分组。,四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。,30,6形成结论和建议,结论是评估的结果，建议是评估以后得出的意见、观点，建议比结论的操作更强，它直接用于临床或政策制定。,证据的价值和权重不同，结论的可靠性不同,31,7传播结论,把评估的结论和建议应用到卫生政策决策中去是卫生技术评估成功的关键所在。,传播途径：小册子、参考指南和手册、政策报告、技术报告、会议、期刊。,根据不同对象，采取不同的方式,32,第三节 常用的卫生技术评估方法,common methods of HTA,33,目 标：,年度目标：,将社区,35,岁以上人群血压测量率由,67%,提高到,80%,以上；,将社区人群对高血压危害知识的知晓率由,70%,提高到,85%,以上；,将高血压患者对高血压危险因素知识知晓率由,76%,提高到,90%,以上；,高血压病人管理率达,80%,以上；,高血压病人控制率达,40%,以上。,目标人群：,35,岁以上门诊的首诊病人和社区全人群。,高血压社区控制项目（,VII,项目）某社区医院,34,1,开展健康教育,以医院为健康教育阵地，利用门诊大厅和楼道内的板报、宣传橱窗、展牌等定期出版和刊登有关宣传内容，播放录相资料。院内设导诊咨询台，采用向患者发放宣传材料、免费测量血压、称体重等多种形式，向社区人群宣传高血压的防治知识。,2,在院内建立门诊,35,岁以上病人首诊测量血压制度,3,把高血压防治和提高早期检出率与社区卫生服务相结合,免费为,35,岁以上居民测量血压。,对高血压病人定期随访。随访内容包括：测量血压、指导正规治疗，发放健康教育材料和健康处方，进行行为干预。,加强示范居民区健康教育工作，每季度组织一次高血压防治、控制吸烟、控制食盐摄入量、推广合理膳食为重点的宣传咨询活动。促使居民改变不良的生活习惯。,35,1,、政策环境改变实施情况的指标；,2,、干预执行的次数、范围和质量；,3,、干预活动参与率和覆盖率；,4,、人群对高血压防治的知识、态度和行为改变率；,5,、高血压病人的随访管理率、治疗率、服药率和控制率；,6,、疾病（重点是冠心病和脑卒中）发病和死亡监测结果；,7,、危险因素（主要是血脂吸烟、体重和运动等）监测结果；,8,、病人医疗费用的增减。,36,（一）需求评估的内容,就是要了解社区居民对该种卫生技术的需求，包括需求量、提供能力、潜在危害。,内容：在某一地区或社区中有多少人需要这种技术或治疗方案；在不同的社区中，相关的技术需求是什么；哪种服务是必须的，哪些能力是必须具备的；,一、需求评估（,needs assessment）,37,（二）需求评估的方法,1,以死亡率为基础的流行病模式,（,mortality-based prevalence models）,优点,：方法简单，只需要收集一些与死亡有关的统计资料。,缺点,：由于对死亡原因的错误分类而导致的统计资料的不准确；由于某些死亡原因人口较少，从而导致对流行病学指标估计的不稳定；对需要治疗的某些亚健康人群的数量无法估计。,38,2,人群调查,（,general population survey）,优点,：对需要治疗或诊断的人口数量能够进行直接的估计。,缺点,：某些重要的人群很难调查，包括流动人口、特殊人群，不能进入样本。这就需要采取其他的补充措施对该部分人群进行评估；调查主要依靠被调查者自述，会产生理解偏倚；一些调查方法非常昂贵，有时还需要特殊的专家。,39,3捕获-再捕获模式,（,capture-recapture models,，,CRM,）,CRM,的创始人为,Deming,，故又称,Deming,氏法。它最早用于估计一定区域内某种野生动物(如鱼、鸟、昆虫等)的数量,后被用于研究人类疾病和健康问题。,假设从一总数为,N,的生物群体中,随机捕获,1个含有,M,个个体的样本,然后标记并释放到原生物群体中去,随后再从该生物群体中,随机捕获,含量为,n,的第二个样本,其中,带有标记,的个体数为,m,若两样本是独立的,则有,M/N=m/n,所以,N=Mn/m,。,40,41,应用两样本,CRM,法需符合下列条件:,研究期间研究人群保持恒定(即人群是封闭的);,标记不应丢失,以保证两样本中共同的个体能被鉴别;,所有个体都有同等概率被不同样本所捕获;,两样本是独立的。,42,（,一）过程评估的内容,1966,年，,Donabedian,提出：结构、过程和结果来评价卫生服务质量。,过程评估就是在方案执行过程中对方案进展和工作活动进行测量，通过修改方案进展使之按预定的方向发展。,二、过程评估（,process assessment）,43,覆盖率,（,coverage）,：该服务是否被目标人群所利用；消费者的人口学和临床特征是什么；消费者全程利用该服务的比例是多少；那些退出利用该服务的人群特征是什么。,实施过程,（,process）,：病人进行治疗的路径是什么，等候的时间,是多久，实际治疗的过程是什么，这些过程是否是有意义的，治疗方案与结果评估是否一致，资金是如何管理的，社区内的服务网络是否协调。,44,（二）实施过程评估的原因,资金管理。提供资金的政府和社会团体要证明资金按预算使用。病人及其家属、咨询机构以及公众要了解他们的资源和服务水平；,改进和提高方案。通过过程评估可以发现技术应用过程中的深层次问题，为方案的提高和改进提供信息；,为其他相似技术的应用提供经验。,45,1、观察法,（,observation,）,（1）定义：观察法是通过直接观察研究对象的行为和行为痕迹进行收集资料、结果分析的调查或研究方法。,（2）观察法的类型和原则,参与性观察法和非参与性观察法（冷眼旁观）,结构性观察和非结构性观察,避免反应性行为改变：,Harrison,观察酒精成瘾,观察时间延长，消除戒备；隐蔽观察,注意道德法律问题：偷窥，研究者是否可以欺骗？,46,47,观察法的基本步骤：,进入现场的（社区）的准备工作,进入现场,现场观察及资料收集,离开现场,结果分析,观察法的应用范围,直接观察行为和行为痕迹：学者对厕所文化的观察,连续性行为监测：球探,敏感性问题研究,档案资料研究,48,观察法的特点,高有效性：基本避免反应性行为改变,高可靠性：“眼见为实”，避免一些调查偏倚,时间弹性,低费用,观察法的缺陷：不能外推，受到观察者的价值观和知识结构和能力影响,49,2,、模拟法,模拟病人法可用来评价医生或医学生的临床信息收集和解释能力、决策能力、人际沟通技能和体格检查技能等。,模拟病人,是指按照既定目标接受过一定时间的规范化训练，能够模拟临床实际情况，评价医生或医学生的临床诊疗行为的正常人或具有一定病理体征的病人。,50,用模型去模仿实际情况的一种方法。,实际状况不常发生，而需要评价,实际操作危险性较大,实际情况太复杂，不相关因素和混杂 因素太多,实际操作费用太昂贵,51,技术,典型用法,优点,局限性,书面模拟,评价临床信息收集、临床发现的解释、病人管理决策,简单、费用低、可集体进行、可靠、客观评分,低逼真的临床数据，需要阅读许多试题要求，需要建立复杂的病例,音像模拟,评价确认和解释视听信息（心音、呼吸音、,X,片、心电图等）的能力,简单、制造和复制费用不高、可集体进行、客观评分,没有真正地与资料接触，模拟受影像技术局限,病人模拟和角色扮演,评价临床信息的收集和解释、病人管理决策、人际沟通技能、体格检查技术的能力,通过多种信息融合可模拟临床复杂的就诊状况，高度的互动，低费用，技术简单,有时不能完全重复，难以得到评价者间高度一致的评价,人体模型,常评价不连续的动作技能，如仪器的操作、检查、定位、识别异常的病理等,评价基本的动作技能，费用不高,局限于评价基本技能，费用限制了模型的复杂性和真实性,计算机模型,评价临床信息收集与解释，病人管理决策，可控制治疗中病人状况的改变,评价可自我操作，快速的临床反馈，自动化打分,较高的投资，机器故障等,52,优点：,高度互动，技术简单，费用较低，可重复性和可接受性。,模拟病人法可消除疾病种类、病情轻重、病例个体差异、数据报告完整性对诊疗行为评价的影响。,缺点：,可模拟的疾病是有限制,的，一些异常体征不能模拟，不能评价有损伤性的诊疗操作技能。,53,成本评估是对方案所消耗的各种资源所进行的评估。,成本评估分三个层次：,对某一特定机构所消耗资源进行评估；,两个或多个机构因为实施干预措施而产生的成本进行比较；,对不同干预措施的社会成本及相应结果进行深入研究。,三、成本评估（,cost assessment,）,54,1,分析时采取的立场。例如看病就医的车旅费，从病人和社会的观点看是成本的要素，但从卫生部门的观点与立场看，就不算成本的要素。,2,在进行方案成本决策中，“沉没成本”是不予以考虑的。因为即使你考虑它，也不能改变已经做出的决策（因为无法收回投资）。,沉没成本是指过去已经发生并且不能由现在或将来的任何决策加以改变的成本。,这种成本与当前决策无关，是属于无关成本。,3,如果一些不重要费用和成本对方案的选择没有重大影响但搜集起来要花费很多时间、精力，那就没有必要人为地将费用分析复杂化。但是，对这些不予研究的成本项目应该予以说明和判断。,55,期望类别,(expectation),理想的期望,：,渴望、希望得到的结果；,预期的期望,：,依据以前个人经历、别人经验或其他渠道得到的经验而判断可以实现的的期望；,常规的期望,：,应该这样发生或必须要这样发生的期望；,未形成的期望,：,不能或不愿意表达的期望，可能是没有期望，也可能是难以表达或者担心而不愿说出来。,六、病人满意度评估与反应性评估,patient satisfaction assessment responsiveness assessment,56,（一）病人满意度评估,（,patient satisfaction assessment,）,病人满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健服务卫生产生某种,预期期望,，然后对所经历的医疗保健服务进行比较后形成的情感状态的反映。,57,调查内容,：通常包括对服务态度、医疗技术、环境设备以及服务价格等满意情况。,调查工具,：病人满意度调查表（住院、门诊、社区居民等,）。,调查方式,：面对面的交谈，电话采访，焦点组访谈，信函等。,注意事项,：如果采用采访的方式，执行者最好是一个独立的评价者或志愿调查人员。,58,（二）反应性评估,（,responsiveness assessment,）,反应性是指卫生系统满足卫生服务消费者个人的,普遍合理期望,而达到的与健康无关的结果（,non-health outcome,）。,反应性可理解为卫生系统的一种能力，显示卫生系统在与患者或人群的互动过程中，卫生系统满足人们除改善健康之外的其他普遍合理期望的能力。,59,反应性是,WHO,新开发的一种指标，是卫生系统绩效评价的一个组成。,（1）尊严；,（2）自主性；（3）保密性；（4）交流。,（1）及时性；,（2）社会支持性；,（3）就医环境舒适性；,（4）选择性,。,对人的尊重,以服务对象为中心,60,以服务对象为中心,(,client orientation),及时关注,（,prompt attention）,卫生服务机构地理位置方便；候诊时间较短；非急诊手术不必等很长时间；及时接听,BP,机，回应呼叫；社区卫生服务半径在规定范围内,社会支持,（,social support networks）,在治疗时亲友可以与病人接触；在住院期间允许亲戚朋友提供食品或其他消费品；在不影响医院工作、并且不会对病人健康产生不利影响或伤害他人情感的情况下，允许宗教活动或传统习俗存在,基本的环境质量（,quality of basic amenities）,干净的就医环境，舒适的候诊座位，健康可口的食品，良好的通风条件，纯净的供水，良好的厕所卫生，干净的床单等物品,提供者选择（,choice of providers）,病人有权选择不同的卫生服务机构；在一个机构内有权选择卫生保健提供者,61,方面,内容,解释,对人的尊重,(,respect for persons,),尊严,（,dignity）,对病人表示尊重，不歧视和侮辱病人；在治疗和检查过程中保护病人的身体隐私,自主性（,autonomy在与卫生保健提供者商讨治疗方案时，病人有决定权；在进行检查和做手术时要事先取得知情同意,保密（,confidentiality）,本着保护个人隐私的条件进行咨询；对病人提供的消息保密；对医疗报告保密；对健康档案（家庭、个人）保密,交流（,communication）,个人应能就自己的健康状况与卫生保健提供者进行自由交流；个人应能向医生自由询问有关治疗、护理、预防保健和健康促进等方面的问题；卫生服务机构应有显著的标志；卫生机构要广泛宣传有关健康促进和预防的信息，增加社区居民的卫生知识,62,反应性与满意度的区别,相同,：,存在类似的地方，都反映了感受或观察到的绩效与期望的差距。,区别,：反应性测量中不包含健康结果以及与健康结果相关的卫生干预的评价。而病人满意度明显包含了对医疗质量的期望。,病人满意度试图测量的是个人预期的期望被满足程度，不关心这种期望是否合理，而反应性测量的是普遍合理期望被满足情况。,63,绩效评估是指应用经济学投入产出理论和方法对目标事物或方案的所产生的成绩和效果所做的综合性评估。,七、绩效评估 （,performance assessment,）,64,2000年世界卫生报告首次系统阐述了绩效评价的思想和评价方法，并用来评估世界各国卫生系统的绩效，引起了广泛的关注。,卫生系统本质目标（,intrinsic goals,）:,改善人群的健康,满足人们除,“,健康”之外的普遍合理期望,保证财务负担的公正,65,卫生系统绩效评价指标,水平,分布,系统目标,评价指标,权重,评价指标,权重,健康,伤残调整期望寿命,0.250,健康平等指数,0.250,反应性,反应性水平指数,0.125,反应性平等指数,0.125,筹资公平性,筹资公平性指数,0.250,66,谢谢,67,