危重患者抢救流程2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,过敏性休克抢救护理流程及护理常规,失血性休克抢救护理流程及护理常规,颅脑外伤抢救护理流程及护理常规,过敏性休克的抢救,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿,支气管痉挛,肺水肿所引起,表现为,胸闷,气促,哮喘,呼吸困难,循环衰竭症状,由于,周围血管扩张,导致有效,循环血量不足,（供血与需血）,表现为,面色苍白,冷汗,紫绀,脉细弱,血压下降,烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织,缺氧所致,表现为,头晕眼花,面及四肢麻木,意识丧失,抽搐或,大小便失禁等,（供氧与需氧）,过敏性休克的抢救措施,4,、,改善缺氧症状，给予氧气吸入，,氧流量为,4-6L/,分，保持呼吸道通畅。对支气管明显痉挛者，给予,氨茶碱,0.25-0.5g,加,5%,葡萄糖注射液,250ml,稀释后静滴。呼吸困难，用,可拉明,0.375mg,或洛贝林,3-6mg,肌注或静注,。喉头水肿者准备气管插管和气管切开用物。,过敏性休克的抢救措施,5,、,快速补充血容量，首选林格液,为此，有必要建立第二条输液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、生理盐水、,5%,葡萄糖注射液均可，一般先输入,500,1000ml,，每分钟,40-60,滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。,过敏性休克的抢救措施,6,、经过上述处理后，血压仍低者，可使用血管活性药，应用,多巴胺,加入,5%,葡萄糖溶液,250ml,中静脉滴注，使收缩压保持在,90,100mmHg,，根据血压调整滴速。,7,、休克后常有代谢性酸中毒，此时，,用,5%,碳酸氢钠,溶液,100ml,静脉滴注即可。,抢救具体措施,以上几点是抢救,过敏性休克,患者的基本,步骤，,在抢救中应强调两点,：,一是迅速,识别,过敏性休克,的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。,观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每,15,分钟,或,30,分钟,1,次,按,危重病人抢救制度,规定在,6 h,内及时、准确地记录抢救过程,过敏性休克的抢救措施,药物过敏第一个处理,停止致敏药物输入！,先打这一支,救命针,肾上腺素,抗休克药理作用,具有兴奋心肌、升高血压、,松弛支气管平滑肌等作用，,故可缓解过敏性休克的,心跳微弱、血压下降、,呼吸困难等症状。,换上这一瓶液体,千万别忘了更换输液器！,复方氯化钠注射液,500ml,（乳酸林格氏液）,过敏性休克的预防,皮试：有过敏史者，不作皮内试验。先锋和青霉素首次使用及连续使用中停用,24,小时后需做皮试。正确配制、实施实验及判断结果。结果阳性,醒目标注,并告知。,提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室,20,30min,，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。,过敏性休克的预防,输液时，密切观察患者变化，在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松，患者有休克症状就能立即采取措施。,药物现配现用，严格查对，在换上易致敏的药物后及时告知家属或病人并至少观察,5,分钟,。,失血性休克抢救护理,19,（一,）,休克早期（微循环收缩期）失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉搏快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。,失血量,20%,，,800ml,20,（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀发凉范围扩延至肘部或膝部、收缩期血压常在,7090mmHg,，每小时尿量少于,25ml,。,21,（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于,70mmHg,或测不出。,22,（一）急救流程,1,、卧位接到病人后快速、使病人头部抬高,1020,，下肢抬高,20,30,，以利改善呼吸及静脉回流。,23,2,、呼吸支持彻底清除口腔、呼吸道内血块、分泌物等，保持呼吸通畅。给予鼻导管或面罩吸氧，流量,46L/,分，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即通知麻醉科行气管插管呼吸机辅助呼吸。,3,、止血：以最快速度做好原发伤的急救，对大出血的病人，应有效的控制出血量，常用的止血方法有指压法、止血带法、加压包扎法、填塞止血法、止血钳或结扎止血法，止血过程中应注意肢端的血运情况，以防止肢体坏死。骨折病人应及时固定，减少疼痛，四肢断端出血者，应用止血带加压止血，准确记录止血时间，每隔,1,小时开放止血带,5,分钟以防肢体坏死。,4,、建立静脉通路,应分秒必争，迅速建立,2,条,3,条静脉通路，使用,16G18G,留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。应选择远离受伤肢体的大静脉。腹部及其以下损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选用下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。,26,5,、补充血容量可先经静脉快速（,45,分钟内）滴注平衡盐溶液和人工胶体溶液，大量失血者应补充等量全血。,6、备血,护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血标本，便于及时交叉配血试验及一系列化验检查。,监测生命体征变化,严密观察患者面色、神志、脉搏、呼吸、血压及脉压差，应根据患者的病情每隔,15,30min,，测量生命体征，并详细记录抢救过程中的各项抢救措施。,留置导尿管,观察每小时尿量、颜色及其他改变，并详细记录。,30,预防心力衰竭出现呼吸心跳骤停应立即给予心肺复苏,需手术者，积极做好术前准备,（备皮、皮试）,32,1,、密切观察病情 注意神志、尿量变化，测,T,、,P,、,R,、,BP,，每,15,30 min,一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量，注意保暖。,护理,33,2,观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于,25ml/h,提示肾血流灌注不足，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达,30 ml,以上，表示循环状态良好。,34,3,注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有,DIC,可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。,35,4,严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。,颅脑外伤抢救护理,进入病房即时护理,接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气、监护仪、吸引装置、输液泵等用物；,患者入病区，立即通知医生；,安置患者合适卧位，抬高床头,15,30,度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位；,清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，给予中流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧。如有呼吸抑制现象应立即通知麻醉科行气管插管；,立刻观察瞳孔、判断意识，给予心电监护密切观察生命体征变化；,迅速建立,2,条静脉通路，使用,16G18G,留置针选择上肢大静脉进行输液。,立即给予,20%,甘露醇、,5%GS 250ML,，,6-,氨基乙酸,6G,静点，立止血,1KU,肌注等脱水、止血、降颅压等对症支持治疗；,给予留置导尿，观察尿量变化。,有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置。,严密观察瞳孔、意识变化，监护,HR,、,P,、,BP,、,SPO2,，记,24,小时进出量；,观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作，躁动者应给予约束，必要时遵医嘱行药物镇静（冬眠灵）；,准确、及时的做好各项护理记录书写；,术后护理,床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物；,接到病人妥善安置，予平卧头侧位。抬高床头,15,30,度；,严密,观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛呕吐情况，；,安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后要特别注意观察头部,引流液颜色及量,，防止引流管打折、脱离，如几根脑室引流管同时放置时应准确记录开放与关闭时间，准确的做好记录和床头交接班。,保持呼吸道通畅，中流量吸氧，及时吸除痰液。听诊肺部呼吸音，注意有无吸入性肺炎；,观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕应激性溃疡的发生；,遵医嘱予脱水、抗炎、止血、护脑、营养支持等治疗，观察进出量及电解质平衡情况；,定时测量体温，积极控制高热，必要时使用冰毯冰帽以免加重脑水肿；,Q2H,翻身拍背，做好,各项基础护理,，预防各种并发症；,做好各阶段饮食护理，昏迷者术后置入鼻胃管进行胃肠内营养；,避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上情况，尤其在伤后或术后,3,7,天；,向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣教陪护制度、安全防护制度、约束带的使用、治疗护理工作的配合、疾病各阶段注意事项等。,THANK YOU,