压疮与预防演示稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,定义,压疮的定义是：由,压力、剪切力,以及,摩擦力,或它们的联合作用,所导致的局部皮肤和皮下组织损害。,常发生在骨隆突处。,压疮,不仅发生于卧床病人，也发生于坐位病人,褥疮,压疮、压力性溃疡,9.3kpa,压力下,持续,受压,2h,以上,组织,永久性,损伤,压力相关研究：,形成压疮的压力与时间成反比。,肌肉因其代谢活跃而最先受累。,深部肌肉的反应是比皮肤严重。,这一结果与临床上的闭合性压疮相符,，即皮肤未破或仅有一小窦道，,但深部组织坏死大而广泛。,图3 PU发生的机理,压疮,局部血流灌注不足。,缺氧以及代谢产物聚集。,毛细血管通透性增加,水肿形成。,水疱形成。,缺血，细胞坏死。,溃疡性坏死。,High risk location,压疮-高发部位,压力,摩擦力,是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个,接触面上就会产生,阻碍物体运动的力,。作用于皮肤，易损害皮肤的,角,质层,。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。,摩擦力,接触导致表皮细胞丧失,剪切力,由,两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动,所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,潮湿,可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，,导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。,大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。,危险因素,不活动：,压迫作用的持续时间与溃疡之间存在因果联系，因而是,主要的危险因素,例如：肿瘤患者疼痛的保护性体位,危险因素,完全不活动,:,不能自主活动的患者存在绝对风险,例如：意识丧失、麻醉或截瘫、偏瘫的患者,局部不能活动,自主运动受限的患者有潜在的高风险,如骨折、牵引、神经损伤患者等,危险因素,感觉障碍,运动障碍,意识障碍,血液循环不良,营养不良,皮肤外部环境改变（潮湿，渣屑）,危险因素（概括）,危险因素,吸烟,心理应激因素,高龄,精神抑郁,疼痛,医疗护理因素,吸烟者足跟压疮是非吸烟者的,4,倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正比！,NPUAP1998,压疮分期,期,：,皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白。,期,：,皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期,：,伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期,：,组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,分期,EPUAP/NPUAP,分级体系,:,Stage,I,:,第,I,期：,Stage,II,:,第,II,期：,Stage,III,:,第,III,期：,Stage,IV,:,第,IV,期：,分期,期,未受损皮肤上的发红区域边界清楚，在,受压时不能变白。,提示征象还可以包括：皮温过高、硬结,或水肿，而黑色皮肤者可以出现色素减,退。在压迫解除后，数小时或数天后发,红部位可以变白，时间长短取决于先前,局部血供受损的严重程度。,表皮层,真皮层,皮下组织,肌肉及骨骼,皮肤,期压疮的创面,分期,第,II,期：,临床特征：,表皮至真皮层部分缺失,属于浅表型溃疡,临床可以表现为破损、水疱,表皮层,真皮层,皮下组织,肌肉及骨骼,皮肤,期,压疮的创面,分级,第,III,期：,临床特征：,全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）,虽然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜,临床上，压迫性溃疡外观上表现为,伴或不伴有潜行的开放性溃疡,表皮层,真皮层,皮下组织,肌肉及骨骼,皮肤,第III期,压疮的创面,：,分期,第,IV,期：,全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、,肌腱与骨骼。常见潜行。,表皮层,真皮层,皮下组织,肌肉及骨骼,皮肤,第IV期,压疮的创面,：,IV 期压疮的创面,2009,年底,NPUAP,与,EPUAP,联合发布,压疮预防和治疗,-,快速参考指南,压疮预防和治疗,-,临床实践指南,2010,年,1,月修订,这两套指南中推荐的护理措施和方法,全部以临床证据和专家建议,(,也有间接证据和其他指南支持,),为基础,由,903,位个人和,146,个协会,/,组织,(,6,大洲,63,个国家的注册理事,),参与,历经,4,年完成,内容涉及了关于压疮的全部主题,为全球临床护理人员提供了规范和系统的压疮管理方法与手段,.,分期,（,NPUAP,2007,年,）,期压疮,:Stage I,期压疮,:Stage,期压疮,:Stage,期压疮,:Stage,可疑深部组织损伤期,不明确分期,可疑深部组织损伤期,伤口特点：,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，,也可能会快速发展为深层组织的破溃。,可疑的深部组织损伤,不明确分期,伤口特点全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和,/,或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。,只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,，否则无法分期。,不明确分期的创面,治疗,病因治疗,在整个治疗期间应,彻底去除压迫,、,恢复血供,，直到溃疡愈合。,治疗,局部溃疡的治疗,充分清创,Key point of successful wound care!,伤口是否成功的关键,!,!,清创方法,外科清创,机械性清创,酶学清创,化学性清创,自溶性清创,同时使用一种或多种,治疗,控制感染,:,必要时全身应用抗生素,处理原则：,早期发现,代谢和营养支持,局部处理：,局部抗菌敷料,脓肿切开引流,非密闭式敷料,治疗,应采用湿性敷料进行伤口清洗、,调节以及促进上皮爬行，必要时清创,如果有必要，则应采用外科整形术,治疗,治疗,药物辅助治疗,改善一般状况,改善营养状态,控制疼痛,确定影响伤口愈合的局部和全身 因素，尽可能消除这些因素,压疮发生率的认识,.,是评价护理质量的主要指标之一。,国内的观点认为压疮是完全可以预,防的，提出压疮的标准为,0,，尚有说,明：除特殊病人不许翻身外一律不得,发生压疮，带入院者不准扩大。,-,林菊英 医院护理管理学,【M】.,北京：人民卫生出版社，,1989.122,压疮发生率的认识,国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。,如果入院时局部组织已有不可逆损伤，,24-48h,就可能发生压疮；,当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,一般医院的发生率为,2.5%,8.8%,，甚至高达,11.6%,。,脊髓损伤病人的发生率在,25%,85%,，且,8%,与死亡有关。,住院老年人的发生率为,10%,25%,。,国内尚无具体发生率的数据,预防,风险评估,有许多的评估工具可以使用。,识别高风险个体的高危因素需要采取的预防措施。,风险评估应当作为临床判断的辅助，使护理措施连续性并能动态性修正,预防措施。,全面,的风险评估,用药情况,皮肤评估,移动性,湿度和失禁,营养和疼痛,动态,的风险评估,预防,风险评估,评估,各种分级量表均可以用于压疮的危害性评估：,Norton,分级量表,Braden,分级量表,现代压疮风险评估及预防原则,Braden,评估表,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,明显受限,轻度受限,不受限,潮湿,经常潮湿（如出汗、失禁等）,潮湿但不经常,(,换体位时要换床单,),偶尔潮湿,(,每天需加换一次床单,),极少潮湿,(,每天只需常规换床单,),活动,只能卧床,坐在轮椅上,只能走几步,经常走路,移动,完全受限,(,无法自主改变体位,),明显受限,(,能略微自主改变体位,),轻度受限,(,无需帮助能轻微改变体位,),不受限,(,无需帮助能经常改变体位,),营养,极差,可能不充分,充分,良好,摩擦力和剪切力,有问题需要中至大外力帮助移动,;,需借助床单完整抬起,;,经常从床或椅上滑下等,潜在有问题需要轻微外力帮助移动,;,活动时皮肤在床单、椅子间滑动,偶尔滑下等,无明显问题能独立活动，能在床、椅子上保持良好体位,评估结果,总分,15,1,6分 存在轻度风险,总分1,31,4分 存在中度风险,总分,12,分 存在高度风险,压疮发生危险因素评估,Norton评分,$4,亿,发生率下降,压疮,5060,预防,依据德国专家标准，护理人员必须能够为,每一位患者缓解压力,。,预防,减压,减轻外部压力,目标：,保护皮肤免受压力、摩擦力和剪切力等外部机械力量的损害。,正确的体位和支撑物对于减小摩擦力和剪切力是非常重要的。,发现引起皮肤潮湿的原因，应尽可能去除。否则应采取预防皮肤损害的干预措施。,预防,可以采用的措施包括：,患者的运动,行走与站立锻炼,预防,-,压力的管理,侧卧位成,30,角,预防,-,压力的管理,预防,-,压力的管理,Water pad,Air pad,使用足跟护垫,预防,-,压力的管理,床上运动,促进自己运动,尽可能鼓励刺激和鼓励患者自己活动，,活动患者的关节、肢体,预防,预防,可以采用的措施包括：,患者体位摆放,改变体位,正确的翻身技巧，勿用拖拉模式,可以采用的措施包括,支持材料（枕头、床垫、其他装置,）,预防,67,21 十月 2025,Coloplast Academy-Wound Care,Maklebust(1991),AHCPR(1994),：,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,68,21 十月 2025,Coloplast Academy-Wound Care,Maklebust(1991),AHCPR(1994),：,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,69,21 十月 2025,Coloplast Academy-Wound Care,1.,频繁、,过度清洁,皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或,酒精,等消毒剂擦拭皮肤,3.,独自,搬动危重患者,70,21 十月 2025,Coloplast Academy-Wound Care,预防潮湿的误区,使用烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹,凡士林、氧化锌膏等,油性剂,无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,提供适当营养,计算患者营养状况,定期检查病人的营养指标,可口的饭菜，增进食欲,鼓励患者进食高蛋白、高热量食物。,关于体位方面,体位变换的间隔时间取决于患者的个体需求。,应当进行观察并加以记录。,体位变化是患者被动活动的首选,较小的体位改变和较大的体位改变可以交替采用。,床垫可以变换为斜位。,预防,摩擦力的管理,多人搬动患者,提单式翻身法,预防,摩擦力的管理,关于体位方面,侧卧位成,30,角,由,Guttmann1955,年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用，受压部位所承受的压力是体重的,1/2(,根据,:,压力,=,体重*,sin30),。,关于体位方面,避免直接接触骨骼的突起部分,避免90 体位,去除负重床垫应当谨慎选择。因为去除它们可能会导致定位的缺失,。,建议：如无特殊禁忌，,半卧位角度应,30度，时间应30分,预防,-,教育,目标：,.通过教育改善高危人群压力性损害的结果。,预防压力性损害的教育计划应该是结构化、有组织且容易理解的，,适用于各种层次的健康服务提供者、患者、家属以及照顾者,Thank you!,