1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,压疮预防及处理新进展修改7.5,压疮,(Pressure Sore),压疮是皮肤或潜在组织由于压力,或者复合剪切力或摩擦力而导致的局限性
2、损伤,常发生在骨隆突处。,(摘自世界造口治疗师学会杂志,,2007,年第,27,卷第,3,期),压疮的分期和病生理改变,根据组织病理学变化,分为,6,期,局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色,或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。,可能发展为被一层薄的焦痂覆盖;也可能快速发展为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤期,局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。与周围组织比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。,I,期,真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或瘀肿,(瘀肿显示可疑深部软组织损伤),也可表现为一个完整或破溃的水疱。,II,期,全皮层缺损,可见皮下脂肪,但无
3、骨骼、肌腱或肌肉的暴露;有腐肉,但未涉及深部肌肉。可有潜行和窦道。,鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此,III,期溃疡会比较浅表。,而一些肥胖的部位会非常深。,III,期,全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深入肌肉和,/,或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。,鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,,因此,IV,期溃疡也会比较浅表。,IV,期,全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)和,/,或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。,注意:,踝部的焦痂,是稳定的
4、干燥的、粘附牢固的、完整且无红斑或波动的),可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。,不可分期,伤口特点,局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色,或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;,护理目标,1,、保护,2,、观察发展趋势,处理方案,1,、完全减压,2,、无血疱、黑硬者,选择大于病变面积,2-3cm,的水胶体敷料,促进淤血吸收、软化硬结。,3,、有血疱、黑软者,无菌操作剪开疱皮,彻底引流;使用泡沫敷料覆盖,促进愈合。,4,、密切观察发展趋势,好转者可,2-3,天更换敷料;恶化者依据,-,期治疗原则处理。,可疑深部组织损伤期,伤口特点,局部皮肤完整,有指
5、压不变白的红肿。与周围组织比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。,护理目标,1,、保护,2,、促进血运,处理方案,1,、完全减压,2,、选择大于病变面积,2-3cm,的水胶体敷料保护,促进淤血吸收、硬结软化。,I,期,伤口特点,真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表,开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或瘀肿。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,护理目标,1,、促进上皮爬行,2,、保护新生上皮组织,处理方案,1,、完全减压,2,、如有水疱,剪开疱皮充分引流。,3,、生理盐水清洗伤口或疱皮下创面,蘸干伤口周围皮肤。,4,、渗出液较少时,使用水胶体敷料覆盖伤口;如果渗出液较多,则使用泡沫敷料覆盖
6、II,期,伤口特点,全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露;有腐肉,但未涉及深部肌肉。可有潜行和窦道。,护理目标,1,、清除腐肉,2,、减少死腔,3,、促进肉芽组织生长,4,、预防和控制感染,处理方案,1,、完全减压,2,、生理盐水清洗伤口,3,、刮去或剪除腐肉,使用水凝胶敷料,+,泡沫敷料或银离子敷料,4,、经过以上处理,伤口床变为红色后,使用藻酸盐敷料填充,外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。,III,期,伤口特点,全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深入肌肉和,/,或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓
7、炎。,护理目标,1,、清除焦痂和腐肉,2,、保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉,3,、减少死腔,4,、控制感染,处理方案,1,、完全减压,2,、生理盐水清洗伤口,3,、外科清创:在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿。,4,、无感染但有焦痂、渗液少的,外层覆盖水胶体敷料;无感染但渗液多的外层覆盖渗液吸收贴;有感染的外层覆盖银离子敷料。,5,、肉芽组织生长良好,包围骨骼、肌腱后,按照,III,期第,4,步处理伤口。,IV,期,伤口特点,全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)和,/,或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。,护理目标,清除焦痂和腐肉,处理方案,1,、完全减压,2,、生理盐水清洗伤口,3,、外科清创,4,、难切除的焦痂和腐肉,可用无菌刀片在表面划痕后,使用水凝胶敷料,+,水胶体敷料溶解。,不可分期,谢谢!,