双腔起搏的最佳选择.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ADAPTA,FAMILY,Pacing Systems,双腔起搏的最佳选择,Adapt,+,A,nole =Adpata,TM,Adapt A,nole,（学名：避役,-,变色龙,）,身体颜色随着环境不断变化,左、右眼独立调节达,180,度视角，可以分别注视不同猎物,舌头的长度是自己身体的,2,倍,Adapta,TM,适应不同起搏适应症的患者,心房,/,心室 独立的，全自动化的管理,最大限度的减少不必要起搏，鼓励自身节律,Adapta,功能一览,Sensing,Assurance,Auto P-and R-,Wave Trends,Auto Implant,Detection,ACM,&,VCM,Bipolar,Lead,Monitor,SAV+,Therapy,Guide,Auto Longevity Estimator,Dual Zone,Rate Response,Auto Lead,Impedance Trends,PMOP,Rate Drop,Response,Conducted AF Response,（,VRP),Sinus Preference,Cardiac,Compass,MVP,APP,RRUI update,Adapta,是在,EnPulse,平台基础上，汇集了,MDT,缓慢心律失常核心技术的一款起搏系统。,Adapta,集创新性的,MVP,和,Search AV+,于一身、与全自动化功能和疾病监测结合，为每个病人提供最优化的起搏治疗策略,医生关于双腔起搏的思考,当病人有自身传导时，如何使不必要的心室起搏最小化？,当病人发生房室传导阻滞时，如何安全有效的起搏呢？,如何高效、简便的管理越来越多的起搏器病人？,如何具有一定的前瞻性，对病人可能发生的问题进行监测和及早干预，提供附加的价值？,使用寿命真的如厂家所宣传的那样吗？他们的承诺能兑现吗？,医生关于双腔起搏的思考,1,当病人有自身传导时，如何使不必要的心室起搏最小化,Characteristics,Danish study,PASE,CTOPP,起搏适应征,SND,SND and AVB,SND and AVB,随机入组病人数,225,407,2568,平均随访,(years),5.5,1.5,6.4,起搏模式,AAI vs.VVI,DDDR*vs.VVIR*,DDD/AAI vs.VVI(R),相比心室起搏,生理性起搏在以下方面具有优势,:,生活质量和功能状态,NA,SND,病人,:yes,AVB,病人,:no,No,心衰,Yes,No,No,房颤,Yes,No,Yes,中风及栓塞,Yes,No,No,死亡率,Yes,No,No,病人交叉及退出,VVI to AAI/DDD:4%,AAI to DDD:5%,AAI to VVI:10%,VVIR*to DDDR*:26%,VVI(R)dropout:7%,DDD/AAI dropout:25%,AHA/ACC/HRS 2008,对,5,个大型随机临床试验进行分析,(1),SND indicates sinus node dysfunction,AVB=atrioventricular block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.,R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.,Epstein A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 2008;51:e162.Figure 3.,(table continues),Characteristics,MOST,UK-PACE,起搏适应征,SND,AVB,随机入组病人数,2010,2021,平均随访,(years),2.8,3,起搏模式,DDDR vs.VVIRDDD(R)vs.VVI(R),相比心室起搏,生理性起搏在以下方面具有优势,:,生活质量和功能状态,Yes,NA,心衰,Marginal,No,房颤,Yes,No,中风及栓塞,No,No,死亡率,No,No,病人交叉及退出,VVIR*to DDDR*:37.6%,VVI(R)to DDD(R):3.1%,DDD(R)dropout:8.3%,SND indicates sinus node dysfunction,AVB=atrioventricular block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.,R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.,Epstein A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 2008;51:e162.Figure 3.,AHA/ACC/HRS 2008,对,5,个大型随机临床试验进行分析,(2),被证实减少心室起搏的益处：,起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：,减少不必要的右室起搏可以,减少,持续性房颤相对风险,40%,SAVE PACe,研究：方法,病人,:1,065,个病窦病人,房室传导正常,QRS,正常,随机分组,:,传统,DDDR,组,(535):,固定的,AV,间期,(,出厂值,120-180 ms),有减少心室起搏功能的,DDDR,组,(530),EnRhythm,起搏器,(MVP),EnPulse,(Search AV+),Kappa(Search AV),一级终点,:,植入后,持续房颤发生率,随访时间,:1.71.0,年,(,研究委员会提早中断了研究,),Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8,.,心房、心室起搏百分比（中值）,SAVE PACe,研究结论：,与传统双腔起搏组相比：,在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略,(,Search AV+,Search AV,MVP,),的试验组可以减少,90%,以上不必要的右室起搏,试验组的持续性房颤风险性相对降低,40%,试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤,引起的射频消融治疗和心衰住院率,2007,年的,ESC,Pacing and CRT Guidelines,针对病态窦房,结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了,MPV,概念及最小化心室起搏的治疗策略。,（,MPV=,M,inimization of,P,acing in,V,entricular,）,生理性起搏发展的,新,方向被,2007,年,ESC,明确指出：,40%,0%,鼓励房室自身传导,减少,不必要,右室心尖部起搏目前临床常用的方法,:,AAI,起搏,:,设定长的,AV,间期,:,自动调节,AV,间期,:Search AV,Search AV+,以及其他,AV,滞后功能4.,创新的起搏模式,:MVP,从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中,AAI(R),起搏模式是鼓励房室自身传导,完全避免右室起搏的最佳方法,但在美国和加拿大,AAI(R),起搏器只在,1%,的病人中使用,(Gillis,PACE,2006),AAIR,起搏的局限性 在病窦患者中，完全性,AVB,的发生率,临床研究,平均随访时间,AVB,的发生率,发生率,/,年,Rosenqvist 1989,2,(literature review),3 years,Median 2.1%,(0-11.9%),Median:0.6%,(0-4.5%),Kristensen 2001,3,5 years8.8%,1.7%,Andersen 1997,4,8 years,3.6%,0.6%,Brandt 1992,5,5 years,8.5%,1.8%,Sutton 1986,6,3 years,8.4%,2.8%,Rosenqvist 1986,7,2 years,4.0%,2.0%,Rosenqvist 1985,8,5 years,3.3%,0.7%,Hayes 1984,9,3 years,3.4%,1.1%,虽然,AVB,的年发生率,(1-2%),不是很高，但如发生了,具有很大的危险性,(,包括晕厥,),DDDR,固定长,AV,间期：不完美的选择,不能最大程度的减少不必要的心室起搏房间的传导延时（最长可达到,200ms,），将占用原本,AV,传导的时间，从而使长,AV,间期不再鼓励自身下传,长,AV,间期限制了现有,DDDR,模式的运作,降低：阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率跟踪能力,使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响,容易因一个室早引发室房逆传跟踪，破坏房室同步,“该试验证实：即使通过最大延长,AV,间期，鼓励自身传导，也不能完全减少不必要的心室起搏，及其带来的负面影响”引自,ACC/AHA/HRS 2008,指南,AAIR,组：,AF,发生率,7.4%,DDDRlong-AV-delay,组：,17.5%,DDDR short-AV-delay,组：,23.3%,Nielsen JC et al.A Randomized Comparison of Atrial and Dual-Chamber Pacing in 177 Consecutive Patients With Sick Sinus Syndrome.J Am Coll Cardiol 2003;42:614 23,38,个病窦病人入组，植入,DDDR,起搏器,AV,间期为固定,300ms,3,个月，,12,个月随访观察,10/38,个病人经过,24,小时,Hoter,记录,发现：,12/38,个病人每日平均,VP,计数超过,1,万,5/10,的病人发现与室房VA,）同步相关的持续性起搏器介导的心律失常,-,被,ACC/AHA/HRS2008,指南引用,鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法,:,AAI,起搏,:AV,阻滞风险,设定长的,AV,间期,:,不可能很好的降低,vp,%,，且易发生,PMT,自动调节,AV,间期,:Search AV,Search AV+,以及其他,AV,滞后功能,新的起搏模式,:MVP,Kappa 700 Search AV,EnPulse D/R Search AV+SAVE PACe,试验使用的产品,EnRhythm MVP,Sweeney MO,et al.Circulation 200323:2932-2937,Dashed lines represent 95%confidence boundaries,AV Search,+Enpulse,AV Search kappa 700,Fixed AV Intervals,Kappa 700D,、,Enpulse,降低心室起搏比例,AV Search,+Enpulse,临床需求对起搏器功能提出的新挑战,有房室自身传导时,提供,AAI,起搏,(0%,心室起搏,),在发生房室传导阻滞,(AVB),时,提供房室顺序起搏,(DDD),要考虑选择部位起搏,在两者都有的情况下,提供,AAI/DDD,自动转换,如间歇性三度阻滞,(AVB),病人,这是传统,DDD(R),起搏器不能做得很完美的,需要一个具有,DDD,功能的,AAI,起搏器,提供最生理性的起搏,使病人最大化受益,MVP,运作,AAIR+,初始,MVP,AAI,DDD;AAI(R),DDD(R),模式转换为,DDI(R),仅仅一跳,AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts,检测,pp,间期，及房性心律,失常监测频率,AV Conduction Check positiv,e,AV,传导测试成功，转为,AAIR,AV Conduction Check failed,再检测,Intervall(1,2,4,8,Minutes up to max16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction,回望,4,个周期中，,2,个心室事件丢失,AT/AF Episode starts,检测,pp,间期，及房性心律,失常监测频率,AT/AF,ends,51,个病窦的病人,MVP in SND VS DDDR in SND,Vp%,（中位数）,0.3%VS 65%,MVP,模式时,:,51,个病窦病人中的,50,个,(98%),病人,Vp%40%,DDDR,模式时：,只有,19,个,(37.2%),病人,Vp%40%,MVP,在,SSS,的病人中的表现,MVP,临床研究,MVP,在,AVB,病人中的表现：,MVP in AVB VS DDDR in AVB,Vp%,(,中位数,),30.1%VS 98%,MVP,模式时,：,在,68,个,AVB,的病人中，,38,个病人（,56%,）,Vp%40%,DDDR,模式时：,只有,12,个病人（,17.6%,）,Vp%40%,基本选择,Kappa,(Search AV),最佳,选择,Adapta/EnRhythm,(MVP),5076,螺旋电极,理想选择,EnPulse,(Search AV+),“,事实胜于雄辩,”,只有,美敦力产品的生理性效益有大规模、前瞻性的循证医学临床验证！,SAVE PACe,医生关于双腔起搏的思考,2,当病人发生房室传导阻滞时，如何安全有效的起搏呢？,“起搏安全网”的三大特点,感知的管理,A/V,自动调整感知度,显示感知趋势图,阈值的管理,ACM/VCM,显示阈值趋势图,电极的管理,慢性电极阻抗趋势图,电极极性转换功能,全自动化起搏是美敦力公司在,8,年前上市,Kappa,起搏器时提出的概念，现已被认为是起搏器发展史上的第四个里程碑。,Adapta-,自动调整感知灵敏度,起搏器的感知灵敏度是个“高不成，低不就”的参数，要求其设置必须恰当,按照某一次随访，某一时刻的,P,波和,R,波振幅，程控一个建议感知度，安全性是不够的,只有感知灵敏度的自动化调整，才能保证其参数设置是“随心而动，因人而异”,Adapta,具有长达,1,年的,P/R,波振幅以及随着调整的感知灵敏度既往纪录，可以帮助医生评估感知信号是否好，灵敏度调整是否正确运行,感知度,心房,45.6,心室,2.84,（,400%,）,（,560%,）,感知灵敏度值过高区,感知灵敏度值适宜区,感知灵敏度值过低区,感知保障功能运作的目的就是根据对逐跳腔内,P/R,波高度检测，从而改变,感知灵敏度的数值以达到上下移动“适宜”区，使尽量多的,P/R,波落入此区域内,Adapta,感知灵敏度趋势图,病人在过去的一年，心房,/,心室感知信号是否好？,病人在过去的一年，心房,/,心室感知灵敏度是否正确调整？,“起搏,安全网”的三大特点,感知的管理,A/V,自动调整感知度,显示感知趋势图,阈值的管理,ACM/VCM,显示阈值趋势图,电极的管理,慢性电极阻抗趋势图,电极极性转换功能,1,、,ACM,是美敦力公司首先应用在,EnPulse,双腔起搏器中,在有稳定的窦性心率时，,ACM,将选用,Atrial,Chamber Reset,（,ACR,）法则,在伴有心房起搏并能维持稳定的自身,1:1,房室传导的心率时，,ACM,将选,AV Conduction,（,AVC,）法则,ACM/VCM,无论是,ACM/VCM,，均：,不需要再术中人工进行,ER,波的检测,不受单双极电极的影响,不受低极化,/,高极化电极的影响,不受心内膜,/,心外膜电极的影响（,ACM,）,2,、成熟的,VCM,技术自,Kappa700,以来就被临床使用，安全有效性已经得到中,国医生的认可,起搏阈值趋势图,可以记录一年内阈值的变化,可以观察病人在过去的一年，心房,/,心室起搏阈值是否稳定和正常？,以及病人在过去的一年，心房,/,心室的电压输出是否正确调整？,以每周为单位，纪录心房,/,心室阈值，以及心房,/,心室输出电压的最大值,/,最小值，持续纪录长达,1,年,“起搏,安全网”的三大特点,感知的管理,A/V,自动调整感知度,显示感知趋势图,阈值的管理,ACM/VCM,显示阈值趋势图,电极的管理,慢性电极阻抗趋势图,电极极性转换功能,电极阻抗的管理,反应电极导线完整性的指标,-,阻抗,过低：绝缘层损坏,过高：断裂、接头问题（没有插到底或没有拧紧,),Adapta,起搏器：,自动测阻抗,提供一年阻抗趋势图,当阻抗过高,自动由双极转换为单极,电极极性自动转换的意义,以前国内植入的起搏器,-,单极导线比较普遍,当起搏器程控为双极起搏时：,起搏器与电极导线极性不匹配，其结果：,不起搏,如依赖起搏器者,后果更加严重,而,Adapta,起搏器,自动识别电极的极性,自动转换：与电极导线匹配,利用长期阻抗记录数据，解决的一个实际病例,某病人主诉,:,头晕乏力,4,月，偶伴黑曚，加剧,1,天,6,年前安装,MDT,某款单腔起搏器,无任何既往病例资料及心电图,急诊心电图检查提示间歇三度,AVB,心室率,38,次,/,分,病人怀疑起搏器质量不合格，家属情绪激动，急躁,程控后情况如下,:,电池电压及内阻正常,阻抗大于,9,，,999,欧姆,发生时间有明确提示是在,4,个月前,今年,6,月,1,日至,3,日,长期阻抗趋势数据提示如下：,床边摄片发现确实是在左锁骨下有不连续影,诊断：电极断裂致无起搏输出,病人家属看了电极断裂的影像，无异议,更换电极后起搏一切正常,电极导线阻抗趋势图：,自动测量和记录起搏器寿命内的阻抗,每,3,小时测量一次,如果最大值和最小值之间相差,30%,或以上，起搏器会将此数值记录,在随访时医生可以看到平均的阻抗而不象过去只能看到一两个数据,长达,1年的既往阻抗数据帮助医生客观评估起搏环路的完整性,当测得的阻抗显示“,out-of-range”,极性将从双极到单极,转换到单极后,仍会进行各心腔阻抗的测试并记录进入阻抗趋势图,Adapta-,自动阻抗监测及极性转换,全自动化功能,对病人更加安全,对医生随访更加省时，可以让医生更加关注病人的病情,只有美敦力的,EnPulse/Adapta,具有完全的“起搏安全网”,对于随访率较低的地区，自动化功能所带来的的实际意义更加明显,医生关于起搏问题的思考,3,如何高效、简便的管理越来越多的起搏器病人？,一个双腔起搏器患者的常规随访时间平均为,25,分钟，即使是经验丰富的医生也仍然需要,19,分钟,随着累计植入起搏器，,ICD,，,CRT,的患者数增加，随访的工作量将占用医生和病人大量时间和精力,Mechanic D,McAlpine DD,Rosenthal M.Are patients office visits with physicians getting shorter?N Engl J Med.Jan 18,2001;344(3):198-204,患者随访量美国,(,百万,/year),自动阈值管理有效减轻随访压力,“这次随访我只要关注病人病情进展吧”,这意味着您此次程控可以不用再进行三大成规参数的测量,最近一次测量起搏阈值良好,长期心房心室起搏长期阈值稳定,最近一次阻抗参数正常,心房、心室长期阻抗趋势稳定,P/R,波振幅属于正常范围,从初始界面，您就可以知道,TherapyGuide“,获得建议”,植入后,105 daysTherapyGuide,将维持蓝色以引起医生的关注,所有提出的建议都是基于临床研究和文献 目前的实践经验，和医生的一致意见,减少起搏器功能内锁，突出更改的参数，简化程控,对于起搏程控经验较少的医生，,Therapy Guide,更加有实际的应用价值,心室高频事件,心房高频事件,评估中风风险,评估室率控制治疗,评估节律控制治疗,Clinical Research,心脏指南针,-,提供个体化的信息,如何具有一定的前瞻性治疗，对病人可能进展的疾病进行监测和及早干预，提供附加的价值,医生关于起搏问题的思考,4,“考虑病人预期或可能的疾病发展进程，给病人选择一款起搏器，不仅能满足现在的治疗需要，而且具有一定扩展功能，这对病人的治疗是有益的”,引起,ACC/AHA/HRS 2008,指南,65-85,岁,SND/AVB,老年患者30-40%在植入时有房性心动过速史,另外,40-60%,没有,AT/AF,在5年之内发生,Afib,Benditt D,et.al.PACE.April 1999;22(4 Part II)809:902.,Feinberg,WM,et.Al.Arch of Int Med 1995;155:469-473,Atrial preference pacing,Post Mode Switch Overdrive Pacing(PMOP),Conducted AF response,管理早期复发性房颤（,ERAF,）,减少房性心律失常时，不规则心室率引发的症状,APP,使心房起搏百分比最大化从而维持稳定的起搏位点，,以避免异位早搏触发房性心律失常,AT/AF,预防,使用寿命真的如厂家所宣传的那样吗？,他们的承诺能兑现吗？,医生关于起搏问题的思考,5,起搏器的使用寿命,:,是否与初期厂家的承诺一致,?,尽管起搏器生产厂商需提供起搏器的预估使用寿命,但其准确性从未被证实,Senaratne,Irwin-The Grey Nuns Community Hosp,Edmonton,Alberta,Canada.,(PACE 2006;29:10441054),通过对,1998-2003,间植入起搏器的病人进行随访,通过起搏器的使用寿命与厂家计算的寿命进行比较,起搏器的 实测使用寿命低于预期,1.690.27,年,.,最大差异是,DC(2.070.31yrs),预测寿命,实际表现,寿命（天）,只有,Medtronic,兑现了承诺，实际使用寿命超过了预测寿命,对于病窦的病人,通过,MVP/Search AV+,减少不必要心室起搏,省电,76%of patients,95%,of patients,MVP,针对病窦的病人，累计,VP%,（中位数）,仅仅,0.3%*,ANNE M.GILLIS,PACE 2006;29:697705,Search AV+,针对病窦的病人，累计,VP%,（中位数）也仅为,3.7%+,(,GORAN,MILASINOVIC,PACE,2006;29:406412),电池电量比较,Medtronic,Boston Scientific,St.Jude,1.20 1.20 1.20,Adapta,是否仍能达到甚至超过其预期的适用寿命？,MVP,及,SAV+,：最大程度减少不必要心室起搏,自动心房,/,心室阈值管理,ACM,默认最小化起搏输出能量为,1.5v,选用,1.2,安时的大容量电池,以上四点保证了,Adapta,起搏器能够兑现其预估寿命的承诺,节流,开源,生理性起搏,新标准,MVP/Search AV+,全面疾病管理,Cardiac Compass,Therapy Guide,AF,管理,起搏安全网,ACM/VCM,自动感知保障,阻抗长期监测,双腔起搏的最佳选择,谢谢,