女性生殖内分泌基础知识及常见疾病的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 女性一生各阶段的生理特点,第三章 女性生殖系统生理,胎儿期,新生儿期,儿童期,青春期,性成熟期,绝经过渡期,绝经后期,第三章 女性生殖系统生理,胎儿期(,fetal period,),性染色体决定性别,胚胎,6,周后原始性腺开始分化,胚胎,8,10,周性腺组织出现卵巢的结构,中肾管退化，副中肾管发育成女性生殖道,第三章 女性生殖系统生理,新生儿期(,neonatal period),内生殖器均在腹腔,阴道上皮薄，易患阴道炎,出生后乳房胀，分泌少量乳汁,阴道有少许分泌物、出血,出生后4周内,第三章 女性生殖系统生理,儿童期(,Childhood,),8,岁前：,身体持续发育，但生殖,器不发育,8,岁后：,少量卵泡发育，不排卵,女性特性开始出现,内生殖器全降到盆腔,出生后4周到12岁左右,第三章 女性生殖系统生理,子宫的变化,儿童期 青春期 性成熟期,第三章 女性生殖系统生理,绝经过渡期,(menopausal transition period),卵巢功能衰退至最后一次月经,可始于40岁，历时12年，长至10余年,生殖器官开始萎缩,第二性征逐渐衰退,月经周期紊乱,围绝经期综合征：,血管舒缩症状,精神神经症状,第三章 女性生殖系统生理,绝经后期(postmenopausal period)绝经后的生命期,老年期（,senility,),：,60,岁,卵巢功能衰竭,雌激素水平低落,生殖器萎缩,骨质疏松,第三章 女性生殖系统生理,卵 巢 周 期,从青春期开始到绝经前卵巢在形态和功能上的变化成为卵巢周期。,胚胎6-8周原始生殖细胞不断有丝分裂。细胞数增多，体积变大，成为卵原细胞，约60万个。自胚胎11-12周卵原细胞进入第一次有丝分裂成为初级卵母细胞，至胚胎16-20周生殖细胞数目达到高峰，约为600-700万个，而后形成始基卵泡，这是女性的基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式,胎儿期卵泡不断闭锁，出生时约为200万个，儿童期多数卵泡退化，至青春期只剩下约30万个。,进入青春期后在促性腺激素的作用下，卵泡由自主发育推进到发育成熟过程。生育期每月发育一批卵泡，其中只有一个卵泡可发育成熟并派出卵子，成为优势卵泡，其余自行退化称卵泡闭锁。女性一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟并排卵。,第二节 月经及月经期临床表现,第三章 女性生殖系统生理,月经(,menstruation,),月经血：暗红色不凝血，混有子宫内膜碎片、,炎细胞、宫颈粘液及脱落阴道上皮,75%,动脉血，,25,静脉血,月经：伴随卵巢周期性变化而出现的子宫,内膜周期性脱落与出血,规律月经：生殖功能成熟的重要标志,经血来源及月经血特征,第三章 女性生殖系统生理,月经周期（,menstrual cycle,21,35,日，,平均,28,日,经期：,2,7,日,经量：,30,50ml,初潮：,13,15,岁,16,岁尚未来潮，应警惕,正常月经临床表现,处女膜闭锁,第三章 女性生殖系统生理,第三节 月经周期生理及调节,第三章 女性生殖系统生理,下丘脑-垂体-卵巢轴,月经周期调节：下丘脑-垂体-卵巢相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴,(hypothalamus,-,pituitary,-,ovarian axis，HPOA),第三章 女性生殖系统生理,中枢生殖调节激素,卵巢功能及周期性变化,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的相互关系,月经周期子宫内膜及其他生殖器官的周期性变化,其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系统的影响,月经期,分泌期,增殖期,月经期,第三章 女性生殖系统生理,第三节 月经周期生理及调节,第三章 女性生殖系统生理,中枢生殖调节激素,下丘脑,下丘脑：,HPOA,的启动中心,下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激素（,gonadotropin,-releasing,hormone,GnRH,）,卵泡刺激素释放激素（,FSH-RH,）,黄体生成激素释放激素,(,LH-RH),经门脉系统进入腺垂体,促进,FSH/LH,合成,呈脉冲式释放，其频率与月经周期时相有关,受垂体促性腺激素和卵巢激素反馈调节,长反馈：卵巢激素,短反馈：垂体促性腺素,超短反馈：,GnRH,自身,第三章 女性生殖系统生理,腺垂体,分泌卵泡刺激素,(FSH),、黄体生成素,(LH),和泌乳素（,PRL,）,FSH,：促使卵泡生长、发育及发热,在,LH,协同作用下使卵泡分泌雌激素,诱导颗粒细胞生成,LH,受体,LH,：排卵前,1,2,日浓度升高，,刺激成熟卵泡排卵、,维持黄体功能，产生雌孕激素,PRL:,促进乳汁合成,受雌孕激素反馈调节,第三章 女性生殖系统生理,卵巢功能,生育功能：,产生卵子并排卵,内分泌功能：,合成并分泌性激素,卵巢功能,第三章 女性生殖系统生理,卵巢的周期性变化,卵泡发育及成熟,排 卵,黄体形成及退化,第三章 女性生殖系统生理,成熟卵泡,HE染色,模式图,HE染色,第三章 女性生殖系统生理,卵巢的周期性变化,排卵（,ovulation,）：,卵母细胞和包裹它的卵丘细胞一起被排出的过程,排卵的内分泌调节：,血,LH/FSH,高峰出现,卵巢壁生成纤溶酶原激活物,PG,和组织胺增多,平滑肌纤维收缩,排卵时间,:,下次月经前,14,天,第三章 女性生殖系统生理,腹腔镜下观察到的动态排卵过程,第三章 女性生殖系统生理,卵巢的周期性变化,黄体形成与退化,（,1,）血体期,（,2,）增生期,（,3,）血管形成期,（,4,）成熟黄体：月经,22,天，,直径,1,2cm,（,5,）退化期：白体期,黄体功能：维持,14,天,黄体破裂：急腹症,黄体形成及退化：,第三章 女性生殖系统生理,4、雌孕激素分泌周期性变化,雌激素：排卵前高峰；排卵后,7,8,日高峰,孕激素：排卵后,7,8,日高峰,第三章 女性生殖系统生理,卵巢激素反馈调节,雌激素:,卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘脑分泌,GnRH(负反馈),卵泡晚期：高水平雌激素兴奋下丘脑分泌,LH,-RH(正反馈),黄体期 ：协同孕激素对下丘脑负反馈,孕激素,:,排卵前：低水平孕激素增强雌激素正反馈,排卵后：高水平孕激素负反馈抑制下丘脑,第三章 女性生殖系统生理,组织学,:,(1),基底层：无周期性变化，月经期再生修复子宫内膜创面,(2),功能层：受激素调节周期性增生分泌和脱落,子宫内膜的组织学变化,(1),增生期,(,proliferative phase),(2),分泌期,(,secretory,phase),(3),月经期,(,menstruation),子宫内膜的生化研究,子宫内膜的周期性变化,第三章 女性生殖系统生理,子宫内膜的组织学变化,分泌期 secretion,时间：,15,28,天,内膜厚度：,4,6mm,腺体：细胞增大,分泌旺盛,间质：水肿、疏松,动脉：更加螺旋化,增生期 proliferation,时间：,5,14,天,内膜厚度：,1,3mm,腺体：细胞增多,少量分泌,间质：增生致密,动脉：螺旋化,月经期 menstruation,时间：,1,4,天,内膜坏死，脱落,子宫动脉：痉挛、,缺血,月经来潮,第三章 女性生殖系统生理,卵巢周期,子宫周期,第三章 女性生殖系统生理,子宫内膜周期性变化模式图,性激素水平与子宫内膜周期性变化,第三章 女性生殖系统生理,功能失调性子宫出血,简称：功血,（,dysfunctional uterine bleeding,DUB,）,内外生殖器官及全身无器质性病变,调节生殖神经内分泌功能的机制失常,引起异常子宫出血,分类,无排卵性功能失调性子宫出血,(,anovulatory dysfunctional uterine bleeding,),多见于青春期和绝经过渡期妇女,排卵性月经失调:,(,ovulatory menstrual dysfunction,),多见于育龄妇女,下丘脑-垂体-卵巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性功能失调性子宫出血,青春期功血,在青春期：,下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷,FSH呈持续低水平,无促排卵性LH高峰形成,不排卵,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：,卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡发育受阻,不能排卵,低水平雌激素,维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素,且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜,失去激素支持而剥脱出血,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加,子宫内膜脱落不完全致修复困难,血管结构与功能异常,凝血与纤溶异常,血管舒张因子异常,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（,endometrial hyperplasia,）,（1）单纯型增生（,simple hyperplasia,）,（2）复杂型增生（,complex hyperplasia,）,（3）不典型增生（,atypical hyperplasia）,无排卵型功血病理生理基础,有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；,当卵泡闭锁，雌激素水平下降；,子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；,出血不易停止，易发生继发性贫血。,病理生理,子宫内膜增生症,（endometrial hyperplasia）,简单型增生,(simple hyperplasia),复杂型增生,(complex hyperplasia),不典型增生,(atypital hyperplasia),增生期子宫内膜,(proliferative phase endometrium),萎缩型子宫内膜,(atrophic endometrium),临床表现,子宫不规则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一经量不定或增多、,甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血可导致休克,异常子宫出血分类,月经过多：,周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）,经量过多：,周期规则，经期正常，但经量过多,子宫不规则出血过多：,周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：,周期不规则，经期可延长而经量正常,月经过频：,月经频发，周期缩短,药物治疗-功血：一线治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1.止血,少量出血患者：,使用最低有效量激素,大量出血患者：,性激素治疗8小时内见效,2448小时内出血基本停止,96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,(1）联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血,复方低剂量避孕药：,-,出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期,复方单相口服避孕药,-,急性大出血，且病情稳定：去氧孕烯炔雌醇,（妈富隆）,、复方醋酸环丙孕酮,（达英-35）,，1-2片/次，1日2-3次止血后3天减量，每3日减1/3至每日1片维持至止血21天。,可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,(2）雌激素,适应证：,-,急性大量出血者：大剂量,-间断性少量长期出血者：生理替代剂量,禁忌证：,-,血液高凝状态者,-血栓性疾病史患者,第十七章 生殖内分泌疾病,大量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期修复创面止血，也称子宫内膜修复法，适用于出血量多、时间长、血红蛋白小于80g/Lz者。结合雌激素（倍美力）1.25mg/次或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，每4-6小时一次，止血3日后减量，每3日减1/3为宜。,(3）孕激素,作用机制：,-,子宫内膜转化为分泌期,-起药物性刮宫作用,适应证：,-体内已有一定雌激素水平的功血患者，且贫血不严重者。,第十七章 生殖内分泌疾病,孕激素疗法也称子宫内膜脱落法或药物性刮宫，停药后短期内即有撤退性出血。炔诺酮5mg/次、，8小时一次，甲羟孕酮8-10mg/日,、,地屈孕酮10-20mg/日。5-6日后停药，子宫内膜转化为分泌期完全脱落达到止血目的。,(4）雄激素：,-绝经过渡期功血,(5）宫内孕激素释放系统：,-严重月经过多-通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮,宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜,(6）其他：,-非甾体类抗炎药物,-止血药物,2.调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者,-恢复正常内分泌功能,-建立正常月经周期,对绝经过渡期患者,-控制出血,-预防子宫内膜增生症,(1）雌、孕激素序贯法,：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化,雌、孕激素序贯应用,子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,(2）雌、孕激素联合法,：,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者,绝经过渡期,低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。,对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,(3）后半周期疗法,：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者,月经周期后半期服用孕激素，连用10日为一周期，,共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,3.促排卵,青春期：不提倡使用促排卵药物,有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵,排卵性月经失调,经间出血,黄体功能不足,（luteal,phase defect,LPD,）,子宫内膜不规则脱落,（,irregular shedding of,endometrium,),围排卵期出血,月经过多,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见,-月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。,-妇科检查正常,有周期性排卵,经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。,月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量80ml。,有排卵型功血经间出血发病机制,黄体期出血（黄体不健）,-黄体期孕激素分泌不足,-黄体过早衰退（月经周期缩短）,-子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短,卵泡期出血（黄体萎缩不全）,-黄体发育良好,-萎缩过程延长（月经周期正常，但经期延长）,-子宫内膜不规则脱落,围排卵期出血,-排卵前血内雌激素水平下降过,-内膜对雌激素波动过度敏感,-一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,卵巢周期,子宫周期,第三章 女性生殖系统生理,子宫内膜周期性变化模式图,黄体不健治疗,促进卵泡发育,卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育,氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH，月经第5天口服50mg连服5天,促进月经中期LH峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素5000-10000单位，以加强月经中期LH排卵峰,黄体不健治疗,黄体功能刺激疗法,-,基础体温上升后隔日肌注HCG 10002000U，共5次。,黄体功能替代疗法,-,自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日,合并高催乳激素血症的治疗：,-,溴隐亭,黄体萎缩不全治疗,孕激素通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈作用促使黄体积是萎缩，排卵后或下一次月经前14天口服甲羟孕酮10mg或地屈孕酮10mg，连服10日,无生育要求者可口服避孕药,绒促性素,用法同黄体功能不足,排卵期出血,：,规律口服避孕药,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗二线治疗）,无生育要求者,宫腔镜内膜去除治疗,子宫切除手术,子宫动脉栓塞术,目前常用性激素类药物,CN.WH.07.2009.0003,戊酸雌二醇:,商品名补佳乐,，即雌二醇的戊酸酯,长效雌二醇衍生物,天然雌激素类制剂,补佳乐,天然雌二醇的来源,原料,1,：,谷固醇，胆固醇,来源于大豆的加工,薯蓣皂苷元,来源于大豆和薯蓣,1.Harnmann BW et al.Gynecol En docrinal 8(1994)101-107,大豆,薯蓣,补佳乐,的化学结构,微粒化及酯化的雌二醇,O,HO,O,戊酸雌二醇,在雌二醇的,17,位加上了戊酸酯,溶解更迅速，吸收更,好,在体内平稳转换，,对肝脏的影,响,小，副反应更少,通用名称：,戊酸雌二醇片,商品名称：,补佳乐,Progynova,17,补佳乐,的代谢过程,E,2,V,E,2,V,CO,2,E,1,E,3,H,2,O,补佳乐进入人体以后，在一系列酶的作用下，水解成为,17-,雌二醇和戊酸；,17,-,雌二醇在肝脏转化为雌酮，雌酮代谢为雌三醇；戊酸代谢为二氧化碳和水，排出体外,;,因此，补佳乐进入人体后可以立即变为人体雌二醇，然后按照人体自身雌二醇的典型途径进行代谢,.,补佳乐,临床相关疾病中的应用,子宫切除术后，雌激素补充,辅助生育技术（IVF）,绝经期的激素补充治疗,人流(药流）、宫腔粘连术后内膜修复,功血快速止血,其它,低雌激素性闭经,回奶,子宫内膜异位症治疗后的“反向添加”疗法,稽留流产,绝经后取环,包皮环切术,达呋通-地屈孕酮,天然孕激素,10mg/片,地屈孕酮的来源,薯蓣来自山药或豆类,黄体酮,地屈孕酮,紫外线照射,口服黄体酮,:,仅在微粉化后有生物可利用性,变化的血浆水平,代谢快,甾体负荷的首过效应大,大量的非孕激素活性代谢物,地屈孕酮,:,生物可利用性：口服,小的甾体负荷,孕激素活性代谢物,天然孕激素和达芙通化学结构比较,CH,3,CO,CH,3,CH,3,O,H,天然孕激素,黄体酮,CH,3,CO,CH,3,CH,3,O,H,地屈孕酮,逆转甾体,碳原子,6-7,之间多了一个双键,9,、,10,位碳原子上的氢原子和甲基和天然孕激素反向,地屈孕酮的药理特征,口服后吸收好,与黄体酮相比，其药理特征有改善,与天然黄体酮很相像，但进行了小的化学改变，改善了口服的活性、代谢的稳定性,没有雌激素的活性,没有雄激素或合成代谢的作用,不会转变为有雌激素或雄激素活性的代谢物,接受地屈孕酮的妊娠动物的所有胎儿均有正常的性发育,使用地屈孕酮的,HRT,与那些使用,MPA,的代谢作用显著不同,小结：地屈孕酮的特点,天然,：更接近天然孕酮,单纯,：纯孕激素活性,有效,：良好的孕激素活性,安全,：任何需要孕激素的年龄,方便,：口服有活性,达英-35,通用名：炔雌醇环丙孕酮片,组 分：2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔,雌醇,适应症：避孕、功血、女性雄激素依赖性疾病、多囊卵巢综合症,克 龄 蒙,克龄蒙是片剂，为戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片的复合包装。,11片白片的成分为2mg戊酸雌二醇片，10片浅橙红色片的成分为2mg戊酸雌二醇片及1mg醋酸环丙孕酮片。,独特的月历型包装，可在月经周期的任何一天开始服药，每天服用白片连用11天，再服用橙红色片连用10天，停药7天后开始下一疗程。,建立人工月经周期、卵巢早衰,克龄蒙,-独特的周期序贯治疗方法,月经周期的任何一天开始服药，每日一片白片,（,2mg戊酸雌二醇）,11天,连服11天白片后，,每日一片橙红色片,（,2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸环丙孕酮）,10天,停药7天,再开始服第二周期,月历型包装，口服治疗，依从性好,安今益,含屈螺酮的新型激素治疗产品,独特的雌、孕激素配伍,黄豆,雌二醇：1mg,原料来源：大豆,与人体天然生理产生的雌激素相同,屈螺酮：2mg,药理学特性最接近天然孕激素,独具抗盐皮质激素作用,为雌孕激素合剂,连续联合治疗功血以及停经超过一年的激素替代治疗,芬 吗 通,每盒28片，含砖红色片14片、黄色片14片。,砖红色片为雌二醇2mg，黄色片为雌二醇2mg地屈孕酮10mg。,每日一片28天为一疗程，前14天口服砖红色片，后14天口服黄色片，第29天开始下一疗程。,主治自然后术后绝经所致围绝经症状以及人工月经周期。,