术后镇痛概述.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,每个人一生中都经历过疼痛,尽管疼痛不会致死,但许多人在痛苦中死去。,一、疼痛概述,主要内容,一、疼痛概述,二、术后疼痛对机体的影响,三、疼痛的评估及治疗,四、常用镇痛药物,五、镇痛治疗的展望,术后镇痛概述,（一）疼痛的定义,疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。,疼痛是身体局部或整体的感觉。,国际疼痛学会（IASP，1979）,一、疼痛概述,（二）疼痛的含义,痛觉：,属于个人的主观知觉体验。,疼痛,痛反应：,是个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化。,一、疼痛概述,（三）疼痛的共同特征,1,疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。,2,疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应。,3,疼痛是一种身心不舒适的感觉,。,一、疼痛概述,（四）疼痛的意义：,双刃剑,有益的：,是一种警报信号，有利于个体规避伤害。,是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。,有害的：,是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。,造成器官功能障碍。,造成药物滥用、自杀等社会问题。,一、疼痛概述,二、术后疼痛对机体的影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素,二、术后疼痛对机体的影响,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）”。,疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。,二、术后疼痛对机体的影响,术后疼痛引起的结果,心理、生理伤害，病人烦躁、抑郁。,并发症发生率增加。,延长术后恢复时间。,医疗费用增加。,二、术后疼痛对机体的影响,（一）疼痛评价的特殊工具,面谱表情,语言测定评分（verbal rating scale VRS）,数字测定评分（numberical rating scale NRS）,视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具,三、疼痛的评估及治疗,三、疼痛的评估及治疗,1、面谱表情,2、语言测定评分（verbal rating scale VRS）,0级：无痛,1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。,2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂,3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,三、疼痛的评估及治疗,3、数字测定评分（numberical rating scale NRS）,用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,三、疼痛的评估及治疗,4、视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),画,10cm,横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛。,三、疼痛的评估及治疗,5 0,（二）术后镇痛的发展,80,年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。,90,年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。,90,年代中后期，,PCA,术后镇痛。,当今多模式镇痛、超前镇痛和,PCA,时代。,三、疼痛的评估及治疗,病人自控镇痛patient controlled analgsia PCA,静脉PCA（PCIA）,硬膜外PCA（PCEA）,蛛网膜下腔PCA（PCSA）,区域神经阻滞PCA(PCRA),皮下PCA,雾化吸入、麻醉气体吸入,PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。,三、疼痛的评估及治疗,病人自控镇痛法（PCA）,适应证：,广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分 娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。,特 点：,新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员 符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度 有效降低围术期应激反应。但存在一定的副作用，如机械故障，用量 不当，设置程序错误，成本较高。,病人自控镇痛patient controlled analgsia PCA,PCA,的优点,1.安全，病人容易接受；,2.消除了等待镇痛的时间；,3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度,(MEAC),；,4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；,5.硬膜外镇痛有利于肠道排气6.便于术后及早活动及功能锻炼；,7.减轻了护理人员的工作负担；,多模式镇痛的实施,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如:,开胸术,上腹部手术,大血管(主动脉)手术,全膝、髋关节置换术,(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(排除禁忌症),氟比洛芬酯100-200mg,(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(排除禁忌症)例,氟比洛芬酯50-100mg,(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：,氟比洛芬酯50-100mg,(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,三、疼痛的评估及治疗,镇痛原则、目的及方法,目的,提高病人的生活质量,促进功能快速完全恢复,减轻症状,早日出院,三、疼痛的评估及治疗,原则,确定伤害性刺激的来源和强度,要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之间的潜在联系,维持有效的的镇痛水平,用药个体化,口服,静脉,肌肉注射,皮下注射给药,硬膜外,患者自控镇痛(PCA),连续神经阻滞镇痛,物理及电疗法,方法,术后疼痛的全程用药治疗,按钟点给药,术后疼痛,时间,全程用药,持续性疼痛,三、疼痛的评估及治疗,影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面,患者及家属方面,药品供应及管理方面,对镇痛药物及辅助用药知识不足,三、疼痛的评估及治疗,不重视疼痛治疗工作。,医务人员,方面,疼痛评估不足。,影响疼痛治疗的障碍因素,三、疼痛的评估及治疗,患者及家属方面,缺乏疼痛治疗常识；,担心使用镇痛药成瘾；,担心叙述疼痛被认为不坚强；,宗教、社会及教育观念，忍受疼痛。,影响疼痛治疗的障碍因素,三、疼痛的评估及治疗,药品供应及管理方面,镇痛药品种不能充分满足临床需要；,患者获得阿片类镇痛药不够方便；,镇痛药费用较高，难以长期治疗；,部分常用镇痛药未列入医保用药。,影响疼痛治疗的障碍因素,三、疼痛的评估及治疗,对镇痛药及辅助用药认识不足,选择用药不合理；,误认为非阿片类药更安全；,不够重视非阿片类药不良反应；,误认为阿片药仅限于癌症终末期；,误认为哌替啶是首选止疼药；,过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制；,对阿片药剂量个体滴定认识不足；,用药时机及方案制定盲目；,不熟悉政策过度担心滥用及流弊。,影响疼痛治疗的障碍因素,三、疼痛的评估及治疗,疼痛治疗需要新理念,重视疼痛的诊断、评估和治疗；,疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；,要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；,7,分以上疼痛按急诊处理。,三、疼痛的评估及治疗,PGM,的主要目标是：,持续有效的缓解疼痛；,避免或减少止痛药物的不良反应；,最大限度的减轻病人的心理及精神负担；,最大限度的提高疼痛病人的生活质量。,规范化疼痛治疗,（Good Pain Management,PGM）,三、疼痛的评估及治疗,正确诊断及鉴别诊断,确定疼痛的病因、部位和性质；,正确评估疼痛的强度。,正确治疗,正确掌握疼痛的治疗原则；,按评估的疼痛强度给药；,不断调整疼痛的处理方法。,三、疼痛的评估及治疗,规范化疼痛治疗,（Good Pain Management,PGM）,1990年WHO三阶梯止痛原则,第一阶段，非阿片类：治轻度痛,第二阶段，阿 片 类：治中度痛,第三阶段，强阿片类：治重度痛,口服给药；按时给药；按阶梯给药；,用药个体化；注意具体细节。,三、疼痛的评估及治疗,WHO三阶梯止痛方案的基本原则,按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物,口服给药，强调病人长期用药的方便性,按时给药，而不是按需给药,个体化给药，剂量以疼痛消失为标准,三、疼痛的评估及治疗,改良后的三阶梯治疗方案,二阶梯药物疼,痛控制不佳时,难治性疼痛,轻度疼痛,阿司匹林,扑热息痛,NSAIDs,辅助性药物,可待因,扑热息痛,曲马多,辅助性镇痛药,吗啡,美沙酮,芬太尼,羟考酮,辅助性药物,选择性神经阻滞,神经毁损术,Adapted from:World Health Organization.,Cancer Pain Relief1984,.,三、疼痛的评估及治疗,术后镇痛的评价,评估静息和运动疗效评时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。,在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后,5-15min,、口服用药后,1h,应评估治疗效果；对于,PCA,患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。,疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。,疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用,VAS,评分，“0”为不满意，“10”为十分满意。,三、疼痛的评估及治疗,麻醉性镇痛药,局部麻醉药,糖皮质激素,解热镇痛抗炎药,神经破坏药,其它药物,常用镇痛药物,四、常用镇痛药物,镇痛药的不良反应和治疗,四、常用镇痛药物,阿片类镇痛药物的优点,镇痛作用强,无器官毒性,无封顶效应,四、常用镇痛药物,阿片类药物的镇痛效能和不足,比较有效,躯体痛和内脏痛,不太有效,神经病理性疼痛,四、常用镇痛药物,阿片类镇痛药的不良反应,阿片类不良反应常见于用药初期和过量时；,不良反应发生和程度个体差异性大；,积极预防性治疗可避免或减轻不良反应；,防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分。,四、常用镇痛药物,便秘,常见，可能持续存在于阿片类药治疗期,预防：,-多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运动,-缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等,阿片类镇痛药的不良反应,四、常用镇痛药物,治疗：,-评估原因和程度；,-增加刺激性泻药的药量；,-重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比沙可定、山梨醇；,-必要时灌肠；,-必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药；,四、常用镇痛药物,阿片类镇痛药的不良反应,恶心、呕吐,发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天,发生严重程度个体差异性大。,鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心呕吐。,阿片类镇痛药的不良反应,四、常用镇痛药物,预防,初用阿片类药第一周内，加用止呕药。,治疗,-轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇,-重度：按时给止呕药，必要时应用HT3受体拮抗药,-持续1周：减少阿片类药量、换药、改给药途径。,四、常用镇痛药物,阿片类镇痛药的不良反应,嗜睡和过度镇静,鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡和过度镇静。,阿片类镇痛药的不良反应,四、常用镇痛药物,预防,初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量。,治疗,减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡,兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺。,四、常用镇痛药物,阿片类镇痛药的不良反应,尿潴留,风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生。,阿片类镇痛药的不良反应,四、常用镇痛药物,疼痛与疼痛治疗展望,临床医学的发展：,经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学。,疼痛：第5生命体征；,急性疼痛:一种症状;慢性疼痛:一种疾病;,规范化疼痛处理（GPM）已经在国际上郑重提出；,跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式；,对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医生特别是肿瘤科医生的基本功之一。,五、镇痛治疗展望,疼痛治疗的新视角,疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分；,治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活质量；,有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存；,在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物可用于药物滴定和治疗爆发痛；,在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物。,五、镇痛治疗展望,需要一支强有力的专业队伍,重视肿瘤患者生存质量；,进一步推广规范化疼痛处理；,扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识。,疼痛与疼痛治疗展望,五、镇痛治疗展望,无痛,现代医学的基本要求,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。,漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。,对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。,重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功。,研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求。,无痛现代医学的基本要求,让我们携手为创建无痛世界共同努力！,谢谢！,