流行病学EBM.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一.循证医学概述,二.循证医学开展的现状,三.如何实施循证医学,四.Meta分析,五.,管理流行病学,1,循证医学是,国际临床医学领域,近十多年来迅速,发展起来的一门,新兴学科,，是20世纪90年代以,来,医学界最热门话题,。媒体称它为,一项震荡世界,的构想,，,一场医学实践模式的革命,。,是20世纪中叶,现代流行病学,的诞生及其以后的发展、成熟、应用和取得的成果。,流行病学,循证医学,引起这场医学实践模式变革的,动因？,2,流行病学的产生和发展,早期的流行病学：,传染病流行病学,20世纪40-50年代,现代流行病学的开端：,慢性病流行病学,1853年,英国John Snow 霍乱,1950年,英国Doll&Hill 吸烟与肺癌,的,病例-对照研究,前瞻性队列研究,美国弗明汉心脏研究的,前瞻性队列研究,1951年康费尔德(Corfield)提出了,RR,OR,等测量指标,Mentel-Haenszel 分层分析(1959年),1948年英国医学杂志,链霉素治疗肺结核的,随机对照实验(RCT),3,二.什么是最好的研究证据,循证医学的研究证据按性质分为,四个等级,A 级 设计良好的随机对照试验,B 级 设计较好的队列或病例-对照研究,C 级 病例报告或有缺点的临床试验,D 级 个人的临床经验每个等级又分为不同的水平，共,5个水平,6,循证医学证据分级水平和依据,推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据,A,1a,RCTs的系统综述（Meta 分析）,1b,单项RCT（95%CI 较窄）,1c,全或无,满足下列要求:,用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失,败;而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈,或,应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失,败;而用新疗法无一死亡或治疗失败,B,2a,队列研究的系统综述,2b,单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访,率80%),2c,结局研究,3a,病例-对照研究的系统综述,3b,单项病例-对照研究,C,4,系列病例分析及质量较差的病例-对照研究,D,5,没有分析评价的专家意见,7,三.如何获得当前最好的研究证据,1.资料检索和收集,Cochrane,协作网,:,www.cochrane.org,美国生物技术信息中心,(NCBI),研制的,free,MEDLINE,网站,:,PubMed,www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed,EMBASE,,中国期刊网,,Series,美国临床医生事实型数据库,Ovid循证医学数据库：Clinical Evidence、,ACP Journal Club、Conchrane Controlled Trials Register(CCTR)、Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE),等。,部分循证医学数据库,9,10,Cochrane,协作网,,www.cochrane.org,任务：,制作系统综述,建立新中心、新专业组,建立国际临床研究登记,开发系统综述软件,传播系统综述,11,应用：,目前Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学的转变,12,Cochrane协作网图标,13,14,15,Cochrane图书馆（Cochrane Library,CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD-ROM）形式一年四期向全世界发行。CL被认为是循证医学的重要资料库，,是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；,是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；,是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。,CL,适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。,16,Cochrane Database of Systematic Review,CDSR(Cochrane协作网系统评价资料库),Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,DARE（疗效评价文摘库）,Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL,(Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库),Cochrane Review Methodology Database,(Cochrane系统评价方法学数据库),About Cochrane Collaboration（Cochrane协作网信息）,Cochrane图书馆主要包括以下内容：,17,18,19,20,中国Cochrane中心,1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第14个参加国之一。,总部：四川大学华西医学中心,杂志：“华西医学”,、“中华医学杂志”、“中华流行病学杂志”,临床流行病学与循证医学专栏,网址：,www.chinacochrane.org,www.CD,21,22,1）负责,收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告,，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。,2）,开展系统评价,，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。,3）,培训循证医学骨干,，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。,4）,翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想,，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。,5),组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究,，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。,中国循证医学中心的主要任务:,23,24,2.研究证据的评价,对收集的研究证据,应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准,严格地对其,真实性、可靠性和适用性,进行评价。,评价方法：,系统综述,（systematic review）,或,Meta-分析,25,第二节 循证医学开展的现状,国际上：,论文数量：,1992年,EBM一词第一次亮相，,仅有,1篇,文章,1998年,-,1000篇,文章提到了EBM,2000年,175,000篇,循证医学教育：,开展各种学习班、培训班,许多医学院校医学生的,必修课,全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的,继续教育,26,在临床医学、儿童保健、病理、护理、口腔等医学领域广泛开展了EBM，产生了如循证诊断、循证外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科和循证护理等.,在医疗卫生保健和卫生决策方面，产生了,循证保健(Evidence-Based Healthcare,EBH),、循证决策(Evidence-Based Decision-Making).,开展EBM的学科领域：,EBM 杂志,循证医学杂志,27,中国,的循证医学的发展,20世纪80年代起,我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学,1984年，,在上海医科大学和华西医科大学分别成立了,临床流行病培训中心,1996年,，由上海医科大学王吉耀教授将Evidence-based medicine 翻译为“,循证医学,”，并发表了第一篇关于循证医学的文章,1999年3月，,在华西医科大学成立了,中国Cochrane中心,2000年11月,，广东省循证医学科技中心成立,2001年,循证医学杂志出版,28,第三节 如何实施循证医学,一.循证医学实践的目的和意义,循证医学在临床医学界的兴起,标志着临床医学将从,经验医学,进入,循证医学,21世纪的临床医学将是循证医学的时代.,因此,在临床实践中贯彻循证医学的原理和方法,开展循证医学实践,将大大地提高临床医学的水平.,29,目的:,弄清疾病的病因和发病的危险因素,帮助医生为患者提供科学可靠的,诊断,依据,帮助医生为患者选择当前最科学合理的,治疗,措施,分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者,预后,提高生存质量,提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进,管理决策,科学化,30,意义(对未来临床医学的巨大影响):,促进临床医疗实践的,规范化,、临床决策,科学化,避免资源浪费,促进临床医生,业务素质的提高,紧跟科学发展水平,有利于,国际间医学资源的共享,促进医学科学的发展,有助于,患者参与医疗过程,监督医疗,保障自身的权益,31,二.循证医学实践的步骤,提出问题,要解决的临床问题:诊断、治疗、预后、预防、病因,检索和收集最好的相关证据,寻找可以回答上述问题的最佳证据,评价证据的正确性、效果大小和临床上的应用性,在临床上实施这些有用的结果,制订病人的处理方案,评估1-4的效果和效率，不断改进,按研究设计的类型和性质，将证据分4个等级和5个水平进行评价,32,第一步.确定一个需要回答的问题,这是,循证医学实践的第一步.,常见的问题来源,病史和查体,:,怎样准确和快速地采集病史和查体,怎么恰当地解释,这些资料的结果,2.,诊断试验,:,为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验的精确性、正确性、可接受性、费用和安全性的基础上，如何选择诊断试验并解释其结果,3.,治疗,:,如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,4.,预后,:,如何估计病人可能产生的临床过程及预测可能的并发症,5.,预防,:,如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通,过筛检早期诊断疾病,6.,病因,:,如何确定疾病的病因,33,第二步.检索和收集研究证据,证据的来源:,一级研究资料,(原始研究资料):,专著、高质量期刊上发表的研究论著、电子出版物,二级研究资料：,经系统综述的研究资料，如循证医学教科书、数据,库等,证据的检索：,计算机检索,手工检索,34,第三步.研究证据的评价,这是循证医学实践,最费时的一步,也是,最重要的一步,(一)证据的质量,A 级 设计良好的随机对照试验,B 级 设计较好的队列或病例-对照研究,C 级 病例报告或有缺点的临床试验,D 级 个人的临床经验,35,(二)证据的评价标准,循证医学对研究证据的评价包括三个层次:,分析评价证据的,真实性,评价该证据对临床医疗实践是否具有重要,价值,该证据是否能,适用,于所面临的临床问题,1.真实性的评价,内在真实度(internal validity):,研究结果所提供的证据是否是真实的.,36,科研设计是否科学合理;,诊断标准及纳入/排除标准是否适当;,研究结果的测量方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制,研究对象的依从性,研究所采用的统计方法是否合理,评价指标:,37,外在真实度(external validity),外在真实度的评价是将具有较好内在真实度的多个研究归纳在一起进行综合分析评价，所获得的真实性的结论,评价方法：,系统综述,（systematic review，SR）,或,Meta分析,38,2.临床意义的评价(有用性评价),任何临床研究的证据即使经过严格的评价具有良好的内在真实性,也还需要对其临床价值进行评价.,根据研究结果的有效率、发病率、相对危险度、需治疗人数（NNT）等效果指标来评价其临床价值,评价指标：,39,3.临床适用性的评价,通过真实性及临床重要性(价值,有用性)的严格评价而合格的研究证据,仍需对其能否适用于所面临的临床问题进行严格评价.,如:病人的情况是否与研究证据所提供的信息相似?病人是否接受以及经济承受能力如何?证据所采用的医疗技术的环境与条件是否具备?等等.,40,(三)评价方法,系统评价(systematic review,SR),是一种综合文献的研究方法,.即按照特定的问题,系统、全面地收集已发表或未发表的相关临床研究结果,用统一的科学评价标准,筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行科学的,定性或定量合成,，最终得出综合可靠的结论。,定量的系统评价:,Meta-分析,41,根据特定的问题,检索和收集文献,对文献进行critical appraisal（批评评价）,不符合标准,排除,符合标准,统合，合并,结论,系统评价的步骤,42,第四步.应用最佳成果指导临床决策,将经过对研究证据的真实性、有用性及适用性的评价后所获得的最佳证据,结合病人的情况用于临床决策.,第五步.,通过实践,对以上过程进行评价,提高学术水平和医疗质量,43,第四节 Meta 分析(Meta-analysis),Meta 分析是通过综合相同目的的多个研究结果,提供一个,量化的平均效果或联系,.是一种定量的系统评价方法.,一.Meta 分析的目的:,定量地估计研究效应的平均水平,增加统计学检验效能,评价研究结果的不一致性,寻找新的假说和研究思路,44,二.Meta 分析的步骤,假说的设立,文献检索,文献的选择,文献的评价,统计学分析,感度分析,结论,MEDLINE,EMBASE,中文数据库,纳入和排除标准,按评价标准进行,异质性检验,统计模型选择,计算相应统计量,纳入或排除某些研究,比较结果的变化,偏倚的分析,45,三.统计学分析,(一)异质性检验(heterogeneity test),异质性检验是Meta分析前必须进行的一项工作,是进一步选择统计分析模型的依据.,检验方法:,Q 统计量(Q Statistic),检验法,W,i,为第i个研究的权重,定义为,方差的倒数,;T,i,为第i个研究的效应量,Q服从于自由度为k-1的,2,分布,Q越大,对应的P值越小,P,表明研究存在异质性,46,(二)常用的统计方法,1.固定效果模型(fixed effects model),适用于异质性检验各独立研究的结果是同质的研究.是实际应用最为广泛的分析方法.,对于计数资料,效应指标常用OR值;计量资料应用标准化差值.,计算方法:,Peto 法,Mantel-Haenszel 法,47,2.随机效果模型,适用于异质性检验各研究不同质的多个研究结果的合并.本方法的特点是对每个研究的权重进行校正,即以研究内方差与研究之间方差之和的倒数作为权重.,计数资料和计量资料同样适用,统计方法:,Der Simonian-Laird 法,48四.Meta-分析的偏倚,(一)偏倚的种类,1.,发表偏倚(publication bias),2.文献库偏倚(batabase bias),3.纳入标准偏倚(inclusion criteria bias),4.筛选者偏倚(Selector bias),49,发表偏倚的测量,相关回归分析,观察效应量与导致发表偏倚的影响因素的相关性回归分析,Eggers,linear regression approach,Begg and Mazumdars,proposed adjusted rank correlation test,50,2.漏斗图(Funnel plot),以效应值为横轴,样本含量为纵轴绘制散点图.,如果没有偏倚,散点分布呈倒置的漏斗.,51,52,五.感度分析(sensitivity analysis),也称敏感性分析,用于评价一定假设条件下所获得的效应合并值的稳定性.,分析方法:,采用不同的模型,改变纳入和剔除标准前后比较,53,小 结,什么是循证医学,核心思想,循证医学实践的基本步骤,研究证据的检索和收集方法,研究证据的评价,Meta 分析,54,循证保健,Evidence-based healthcare(EBH),循证保健,是循证思想在卫生保健系统中的扩展,其,目的,就是利用目前最佳的证据指导公共卫生保健领域中干预措施的制订和实施.,55,研究证据的建立,研究证据的评价,研究证据的利用,临床个体患者,EBM,社区人群,患者全体,EBH,56,包括：,卫生政策（健康政策）的制定与评价,卫生管理,循证保健研究内容,57,健康政策的循环,人群的健康评价,干预效果,的预测,政策,的选择,政策,的实施,政策的评价,58,政策分析的过程,政策性课题,预 测,代替案,劝 告,政策的实施,政策的成果,监 视,问题的构造化,评 价,政策的效果,评 价,59,管理流行病学,Management Epidemiology,60,管理流行病学概述,管理流行病学是,现代流行病学,与,卫生管理科学,相结合的一个年轻的研究领域,卫生事业管理是应用管理科学的原理和方法来研究卫生事业活动和发展的规律及其影响因素，合理分配卫生资源，提供能够满足社会需求的卫生服务，达到预期的卫生目标,61,流行病学,调查,提供,卫生信息,制定卫生计划,分配卫生资源,计划的可行性,执行情况,提供卫生服务,监督,卫生计划实施后的,效果,经济效益,、接受者的,满意度,评价,流行病学与卫生事业管理的关系,62,管理流行病学的定义,将流行病学的原理和方法与卫生管理实践相结合,研究卫生管理领域中的相关问题,如卫生项目的计划、实施和评估。,管理流行病学这一分支学科的诞生，是两个学科历史发展的必然。,两个学科的研究对象都是社区人群,，其,目标都是研究如何控制疾病和促进健康。,63,实施卫生计划，进行质量控制,开展评价和监督，提高管理水平,影响决策过程，提高决策水平,管理流行病学的用途,收集和掌握卫生信息，为卫生决策提供依据,进行社区诊断，掌握基线资料,制定卫生计划，确定策略和措施,64,从卫生事业管理的角度来看，从卫生计划制定开始，到社区卫生服务的需求、卫生服务项目的实施及最终获得的效果、效益都离不开评价。而流行病学研究方法正是进行这些评价的工具。,管理流行病学是一门评价的科学,卫生服务,需求的评价,制定卫生计划,分配卫生资源,提供卫生服务项目,评价效果、效益,修订,65,卫生服务需求评价的内容,确定当地有哪些卫生问题及其范围和严重程度,确定优先解决的问题,描述目标人群的有关特征,查明重要疾病或优先卫生问题的原因和影响因素,掌握社区可利用的资源,66,卫生服务需求评价的目标,掌握社区存在的卫生问题,明确需要优先解决的卫生问题及其程度和范围,掌握目标人群的特征及分布特点,了解优先卫生问题的原因及影响因素,获取了有关组织或机构的支持和必需的资源,67,卫生服务项目评价的内容,需要评价,过程评价,成本评价,接受者（病人）满意度评价,产出评价,效益评价,68,管理流行病学的应用前景,人群健康状态的测量,测量人群健康状态传统的指标是发病率、死亡率等；近年来新的指标有：潜在减寿年数（PYLL）、健康寿命年（HeaLY）、伤残调整寿命年（DALY）等。,卫生政策和项目的综合评价,流行病学与经济学的结合,流行病学与社会学、心理学的结合,69,谢谢,70,