尿酸共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前言,近20年来10多个前瞻性大规模临床研究，约10万例以上的观察对象，采用多因素回归分析证实HUA是心血管疾病的独立危险因素,目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险,目前的指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素,前言,2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状HUA应根据心血管危险因素给予分层治疗建议,我国存在着大量合并多种心血管危险因素或缺血性心脏病的HUA患者，无症状高尿酸血症是否有治疗的必要性，治疗标准如何确定，是目前有待解决的问题,内容,高尿酸血症的流行病学,尿酸的代谢,高尿酸血症的诱发因素,高尿酸血症的诊断,高尿酸血症与心血管疾病,高尿酸血症药物治疗相关临床研究,高尿酸血症的治疗建议,我国心血管危险因素人群中HUA的患病率,男性和女性患病率分别为20.58%和30.55%。,HUA合并3种以上危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高达76.92%和67.64%。,HUA人群中心血管危险因素发生率,80%高血压,50%-70%肥胖或超重,67%高脂血症,HUA和心血管危险因素之间存在着密切的复杂联系,内容,高尿酸血症的流行病学,尿酸的代谢,高尿酸血症的诱发因素,高尿酸血症的诊断,高尿酸血症与心血管疾病,高尿酸血症药物治疗相关临床研究,高尿酸血症的治疗建议,二、尿酸的代谢,外源性尿酸,肾脏排泄600mg/日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肠内分解200mg/日,进入尿酸,池,60%参与代谢,（,每天排泄约5001000mg,),2/3,1/3,凡是影响血尿酸生成和（或）,排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,内容,高尿酸血症的流行病学,尿酸的代谢,高尿酸血症的诱发因素,高尿酸血症的诊断,高尿酸血症与心血管疾病,高尿酸血症药物治疗相关临床研究,高尿酸血症的治疗建议,三、HUA的诱发因素,随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。,进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。,某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,内容,高尿酸血症的流行病学,尿酸的代谢,高尿酸血症的诱发因素,高尿酸血症的诊断,高尿酸血症与心血管疾病,高尿酸血症药物治疗相关临床研究,高尿酸血症的治疗建议,高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）的诊断标准,血尿酸水平,男420umol/l(7mg/dl),女357umol/l(6mg/dl),HUA分型诊断,根据尿尿酸水平可初步对高尿酸血症进行分型诊,尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.51mg/kg/h，尿酸清除率（尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸）6.2ml/min，约占原发性HUA的90%。,尿酸生成过多型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min。,混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率357umol/l(6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸416.5umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素,尿酸是冠心病预后独立危险因素,对于已确诊冠心病患者，Bickel等发现血尿酸7.5mg/dl（433umol/l）人群死亡率是血尿酸398umo/l者远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比7.2mg/dl(428umol/l)、女7.0mg/dl(420umol/l)与预后不良独立相关,Anker等评价尿酸在慢性心力衰竭时的价值，显示血尿酸565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者独立预后不良指标,1,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Cumulative Survival,Kaplan-Meier Survival Plot for the Effect of Multiple Risk Factors in Patients with CHF,0,12,24,36,48,60,72,Time(months,),3 risk factors,n=13,all dead after 16 months,6,18,30,42,54,66,78,2 risk factors,n=36,27 deaths,1 risk factor,n=57,29 deaths,no risk factors,n=44,7 deaths,94%,60%,28%,Risk Factors:1.Low level ventricular ejection fraction (,25%),2.Low peak oxygen consumption(565 mol/l=,9.50 mg%),5.HUA与肾脏损害,日本两项大规模前瞻性研究,Iomita等对97590例成年男性随访5.4年，发现血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。,Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现血尿酸水平男性7.0mg/dl(420umol/l),女性6.0mg/dl(357umol/l)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。,一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用，应用别嘌呤醇100-300mg/d一年，与未用药组比较，血肌酐增长率降低50%。,提示高尿酸血症与肾功能损害进展相关,与高尿酸相关的各项,危险因素,亚临床靶器官损害,糖尿病：,CV,或肾脏疾病,SBP,和,DBP,水平,年龄,（男,55,，女,65,）,吸烟,血脂紊乱,（,TC5.0mM,LDL-C3.0mM,HDL-C,男,1.0mM,女,1.7mM,）,FPG5.6-6.9mM,早发心血管疾病家族史,(,男,55,，女,0.9mm,或粥样硬化斑块,),血清肌酐轻微升高,（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微量白蛋白尿,（,30-300mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,女,31mg/g,）,GFR,(60ml/min/1.73,),或,Ccr,(11.1mmol/L,脑血管疾病：,(,缺血性脑卒中；脑出血；,TIA),心血管疾病：,(,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,慢性心功能不全,冠心病,),肾脏病变,：,糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男,133,女,124,mol/L,）；蛋白尿,300mg/24H,）,内容,高尿酸血症的流行病学,尿酸的代谢,高尿酸血症的诱发因素,高尿酸血症的诊断,高尿酸血症与心血管疾病,高尿酸血症药物治疗相关临床研究,高尿酸血症的治疗建议,五、HUA药物治疗相关临床研究,大量流行病学研究资料、动物研究和临床研究资料显示，尿酸不仅是代谢性心血管危险因素的后果，也是代谢性心血管危险因素的致病因素和加重因素降尿酸治疗有望成为一个降低心血管疾病死亡危险的有效措施。,两项研究间接提示降低血UA水平对心血管终点事件的影响,LIFE研究发现与阿替洛尔比较，氯沙坦可抑制肾小管对UA的重吸收，降低血UA水平，氯沙坦组不良心血管事件获益有29%来自于对血UA的降低。,GREACE研究发现，阿托伐他汀相对于普通治疗可以更显著降低血UA，每降低血尿酸1mg（59.5umol/l）心血管事件危险降低24%。,但LIFE和GREACE研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究,别嘌呤醇干预随机对照研究,入选169冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受别嘌呤醇治疗对手术预后的影响,结果显示，与未应用别嘌呤醇比较，别嘌呤醇组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加,别嘌呤醇用于肾功能正常的HUA患者,Kanby等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者给予别嘌呤醇300mg/d 3个月，结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别嘌呤醇组明显改善。,中断别嘌呤醇治疗对血压和肾功能的影响,该研究入选50例III级和IV级慢性肾功能不全合并轻度HUA的患者，给予别嘌呤醇300mg/d治疗1年后停药,结果显示停药后没有接受血管紧张素转换酶抑制剂的患者，血压和肾功能恶化明显加重,I级高血压合并轻度HUA 降尿酸治疗,30例患者，交叉给予别嘌呤醇和安慰剂400mg/d四周,结果显示别嘌呤醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压6.3 vs 0.8mmHg，舒张压4.6 vs 0.3mmHg），接受别嘌呤醇治疗的患者2/3血压恢复正常,高尿酸血症及痛风的治疗规范,（日本）,2002年2月日本神户会议,血清尿酸值,9mg/dl以上,有痛风发作,或痛风结节,高尿酸血症,无痛风发作,但有合并症,无痛风发作,无合并症,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,药物治疗,生活指导,药物治疗,药物治疗,生活指导,六、高尿酸血症的治疗建议,改善生活方式,避免应用使血尿酸升高的药物,应用降低血尿酸的药物,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。,丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者,苯溴马隆可用于治疗有轻中度肾功能不全的高血尿酸血症患者，成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用,应用该类药物要注意监测肝功能,降尿酸辅助药物,血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦,降甘油三酯药物非诺贝特,具有轻度降尿酸作用,碱化尿液,乙酰唑胺,碳酸氢钠,抑制尿酸合成,代表药物为别嘌呤醇,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,积极降压，纠正糖脂代谢紊乱，改善胰岛素抵抗,治疗目标,血尿酸357umol/l(6mg/dl),无症状HUA患者治疗建议,高尿酸血症,有痛风发作或痛风结节,无痛风发作但有合并症,无痛风发作无合并症,血清尿酸值7-8mg/dl,血清尿酸值8mg/dl以上,血清尿酸值7-9mg/dl,血清尿酸值9mg/dl以上,药物治疗,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,Thank you,