恶性淋巴瘤演稿.ppt

金华职业技术学院 李春燕,金华职业技术学院 李春燕,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,学习目标,一、概述,二、病因和发病机制,三、病理及分类,四、临床表现,五、实验室检查及辅助检查,六、诊断与鉴别诊断,七、治疗,一、疾病概述,定义,淋巴瘤,属免疫系统的实体性恶性肿瘤，发生机制尚不明确，某些病毒感染或造成免疫功能低下的因素等与此病发生有关。淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤。在我国恶性淋巴瘤虽然较少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至少超过,25000,例,。,1.病毒感染：与恶性淋巴瘤关系比较密切的,病毒有EB病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒、人,嗜B淋巴细胞病毒。,2.免疫缺损：恶性淋巴瘤的发生于免疫抑制密切,相关，如器官移植，长期使用免疫抑制剂。,3.环境因素：使用杀虫剂如农药，受电离辐射者,发生率高于正常人群。,4.免疫因素：恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤，,免疫缺陷是恶性淋巴瘤的重要原因之一,5.遗传因素：有时可见明显的家族聚集性，如兄,弟姐妹可先后或同时患恶性淋巴瘤。,病 因,病 毒（如,EBV,）,机体免疫功能受损,t,（,8;14,）细胞生成,异常的随机发生,C-myc,癌基因转录,的激活和调控异常,恶性淋巴瘤,（,BL,）,发病机制,霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床特点比较,临床表现 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤,病变范围 多呈局限性，为相邻部位 很少呈局限性，,淋巴结病变 常比较广泛,淋巴结分布 向心性，多沿相邻区域 离心性，“跳跃式”,发展，滑车上淋巴结 播散，较易波及,累及罕见 滑车上淋巴结,纵隔病变 50%20%,结外病变 少见（首发者1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径10cm,D 局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（E）,侵犯邻近的淋巴结（E或E）,治 疗,(,一,),化疗加放疗,一般情况先化疗，使肿瘤局限后加放疗。,I,、,II,期,2-4,个疗程化疗，加放疗不良因素，纵膈包块，行,4-6,个疗程化疗，加放疗；晚期转移者行,6-8,个疗程化疗，加放疗。,1.DH,化疗方案：,MOPP,：氮芥，长春新碱，并卡巴肼，强的松,ABVD,：阿霉素，博莱霉素，长春新碱，达卡巴嗪,2,NHL,化疗方案：,CHOP,：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松,(D1-5,天,21,天为一个疗程。,（二）靶向治疗,美罗华：针对,CD20,阳性，主要用于,B,细胞淋巴瘤，与,CHOP,联合治疗。,不良反应,：腰痛，背痛，胸痛，颈痛，不适腹胀，输液部位疼痛，高血压，心动过缓，心动过速，体位性低血压，心律失常。,用法,：推荐剂量为,375mg/m2,体表面积，每个化疗周期的第一天使。注意：初次滴注，推荐起始滴注速度为,50mg/h,，最初,60,分钟过后，可每,30,分钟增加,50mg/h,，直至最大速度,400mg/h,。,高尿酸血症：,水化、碱化，口服别嘌呤醇或痛风利仙,感染：,预防，升白、抗感染,肝脏损害：,护肝,心肺、泌尿系统损害,甲减：,见于放疗病人，替代治疗,对症支持：,成分输血，降温等对症处理，心理护理,合并症的处理及支持治疗,恶性淋巴癌注意事项,1 恶性淋巴癌容易在锁骨，腋下，腹股沟会出现肿大淋巴结，放化疗不能根治，因为放化疗对正常细胞和恶性淋巴细胞没有辨别能力。,2 恶性淋巴瘤溃烂后，伤口不易愈合，所以建议不要或者少用外贴膏药。以防溃烂。,3 中医内服药疗效较好。中医内服切忌不宜以毒攻毒,。,饮 食,1,、宜多吃具有抗恶性淋巴瘤作用的食物：蟾蜍、田鸡、芋艿。,2,、淋巴结肿大宜吃荸荠、芋艿、核桃、荔枝、黄颡鱼、田螺、羊肚、猫肉、牡蛎。,3,、发热宜吃豆腐渣、无花果、大麦、绿豆、苦瓜、节瓜、菱、水蛇。,4,、盗汗宜吃猪心、羊肚、燕麦、高粱、豆腐皮,。,禁 忌,1,、忌咖啡等兴奋性饮料。,2,、忌葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。,3,、忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。,4,、忌公鸡、猪头肉等发物。,5,、忌海鲜。,6,、忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热性食物,。,恶性淋巴瘤疾病查房,一】病史汇报,二】十一项功能性健康形态,三】护理诊断与护理措施,二,、,病史汇报,一般资料,姓名：陈菊珍,性别：女,年龄：62,职业：农民,婚姻：已婚,民族：汉族,籍贯：台州椒江,住院号：,00,247843,资料来源：患者本人,资料可靠程度：高,入院时间：,2015-0,8,-,26,17：49,入院方式：步行,入院诊断,1.,弥漫大B细胞淋巴瘤,2.,感染性发热,3高血压病,4慢性乙型病毒性肝炎,5阵发性心房纤颤,6周围神经病变,主诉：确诊淋巴瘤18月，发热，心悸，腹胀1天,现病史：患者于18月前因“发热“至当地诊所抗感染治疗未见明显改善后至台州市立医院住院治疗，查腹部增强CT:脾脏体积增大并低密度影，肝门部及后腹膜多发淋巴结肿大”，行骨髓涂片检查提示，”骨髓象有核细胞减少，部分稀释可能“。2014.1.25血常规提示：”WBC 1.3*109/L,PIT 51*109/L,HB46 g/L 于对症治疗后转入台州医院，经骨髓象常规，骨髓活检等检查诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤”17月前化疗一次（具体不详）出院后中药治疗，不定期当地复查血象，血象较前好转（具体不详）。14月余前患者出现发热，入住我科，考虑肺部细菌，真菌感染，先后于左氧氟沙星针，氟康唑胶囊，哌拉西林他唑巴坦针，伏立康唑片，替考拉宁针“抗感染治疗后体温仍有波动后于行骨髓常规检查提示：见分类不明细胞11.5%”。流式细胞免疫荧光检查提示：“检测到2.4%单克隆细胞，结核骨髓涂片及流式细胞免疫，考虑淋巴瘤疾病进展。予2014年05月25日，2014年6月28日开始行”chop”方案化疗并辅以护胃，护肝，止吐等治疗，化疗后骨髓抑制，予升白细胞，输血小板等对症治疗未见明显减轻。,有高血压病史4年，乙肝病史10余年，在我院化疗时予以“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗，一直服用上诉药物治疗，2015.4,15复查乙肝DNA定量正常范围，肝功能正常,。,既往史：有“慢性病毒性肝炎”病史十余年，高血压史，阵发,性心房纤颤病史，否认“结核”，“疟疾”病史否认“心脏病”病史，否认“糖尿病”，“脑血管疾病”“肾病”“肺部疾病”史，否认手术，外伤，输血史,个人史：生于椒江区，小学，无外地久居史，否认疫区，疫情，疫水接触史，否认化学物质，粉尘，放射性物质，有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟，饮酒史。,月经史：14 5/30 50月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经，绝经后阴道无异常流血流液,婚育史：23岁结婚配偶体键，,育有两子体,键，家庭关系和睦,家族史：父亲母亲已故,，,死因不详,两 兄弟一姐妹，体键，否认家族性遗传病，精神病，传染病或类似的病史,入院查体,一般检查：,T,：39.0,P,：144次,/,分,R,：22次,/,分,Bp,:122/82mmHg,患者慢性面容，巩膜无黄染，全身皮肤未见瘀斑瘀点，双颈部，腋窝，腹股沟浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音轻，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，右上肢PICC管留置，穿此处无红肿，外漏5cm,固定妥善,辅助检查,2015-8-27,急诊血浆D-二,聚体+急诊凝血功能常规D-二聚体：2.96mg/l,急诊血常规+急诊血型鉴定+急诊超敏c反应蛋白白细胞计数：5.7*109/l,红细胞计数：2.60*1012/l,血红蛋白76g/l,中性粒细胞百分比：77.3%，血小板计数：44*109/l,超敏c反应蛋白：20.00mg/l,急诊心悸酶谱肌酸激酶：25u/l,骨髓常规：骨髓增生明显活跃，骨髓片中可见异常细胞占18.5%,大便常规，尿常规：未见明显异常,2015-8-28,心电图检查：窦性心动过速，心率125次/分 ST-T改变,2015-9-4,电解质A+肾功能常规+肝功能常规钾：5.39mmol/l 白蛋白29.6g/l 钙2,57mmol/l,镁0.68mmol/l，尿素546umol/l,血钾升高,治疗经过,215年8月26日遵医嘱予二级护理，低盐饮食，检测血压，必要时吸氧，予抗病毒护胃等治疗,8月28日患者诉低热，有畏寒，无寒战，予以激素临时退热对症治疗，予继续抗感染，护胃，抗病毒等治疗,9月1日患者仍有发热遵医嘱予抗生素治疗后仍有反复发热，最高体温39.0，偶有咳嗽，且血小板下降趋势拟明日起与EPOCH方案，密观患者化疗反应。,9月3日患者近两日无发热，继续护肝护胃止吐等治疗,。9月5日患者查血小扳计数19*10/l双下肢有出血点，今,日与输注血小板10u止血，输血过程顺利，未出现输血反,应，输血后出血症状好转,。,9月6日 患者查Hb46g/l，重度贫血，携氧能力降低,今日予输注红细胞悬液2u纠正贫血，过程顺利，未出,现输血反应，输血后症状好转。,9月7日 查体患者口腔黏膜可见白斑，目前病情稳定,继续治疗观察，予医嘱用抗感染治疗口腔真菌感染,9月9日 患者查血小扳17*109/l，继续输注血小板并继续予抗感染治疗,9月11日 查体：患者口腔白斑消失，中度贫血貌，血,常规白细胞计数0.1*109/l，血小板计数：49*109/l,血红蛋白67g/l,考虑化疗后骨髓抑制，予以G-CSF刺激粒细胞生长,9月16日，患者主诉心悸乏力，查体：体温37.1，脉,搏75次/分，呼吸18次/分，血压103/70mmhg，辅助检,查：白细胞计数：2.4*109/l,红细胞计数：,2.42*1012/l,血红蛋白72g/l,血小板计数：,46*109/l，钾：3.09mmol/l,予以氯化钾1.0bid口服,补钾支持治疗,9月20日，患者病情平稳，继续予以升白细胞药物皮,下注射，参麦针静滴，提高抵抗力,9月22日，患者病情得以控制，出院,三，十一项功能性健康形态,自觉健康状况：,差,家族史：,父亲母亲已故,，,死因不详,两 兄弟一姐妹，体键，否认家族性遗传病，精神病，传染病或类似的病史,吸烟：,无,饮酒：,无,既往史：,有“慢性病毒性肝炎”病史十余年,过敏史：,对哌拉西林针过敏,对疾病的认识：,熟悉,遵从医护计划/健康指导：,遵从,1、健康观念/健康管理型态,膳食种类：,低盐饮食,饮食习惯：,无殊,食欲：,胃纳可,咀嚼困难：,无,吞咽困难：,无,近,6,月内体重变化：,体重减轻,2、营养/代谢型态,3、排泄型态,排便：,正常,排尿：,正常,引流：,无,4、活动/运动型态,生活自理能力：,能自理,辅助用具：,无,活动耐力：,能耐受进行肢体功能锻炼,5、睡眠/休息型态,睡眠：,睡眠安好,辅助睡眠：,无,6、认知/与感知型态,疼痛：,无,视力：,正常,听力：,正常,味觉：,正常,记忆力：,正常,注意力：,正常,语言能力：,正常,定向力：,常正,7、自我概念型态,对自我的看法：,自我形象的改变,情绪：,平稳,家庭结构：,配偶体键，育有两子体键，家庭关系和睦,就业情况：,农民,家庭关系：,和睦,社会交往情况：,能和陌生人群接触,角色适应：,适应,经济状况：,一般,8、角色/关系型态,9、性/生殖型态,性生活：,无,生育史：,育有两子体键,10、压力/应对型态,对疾病和住院反应：,能接受,过去1年内重要生活事件：,无,支持系统：,家人,家庭应对,：,基本能应对,11、价值/信念型态,宗教信仰：,无,四，护理诊断与护理措施,体温升高：与白细胞减少，感染有关,护理目标：体温保持正常，病人感觉舒适,护理措施：,（1）卧床休息，减少活动。,（2）随时监测病人生命体征，并记录。观察降温效果,（3）保持室内空气清新，出汗时及时擦汗，保持衣物干燥，鼓励病人多饮水,（4）给予清淡易消化高能量高蛋白饮食，补充能量，加强口腔护理，多漱口,护理评价：体温保持正常范围，患者主诉舒适,2活动无耐力：与贫血导致的机体组织缺氧有关,护理目标：自觉疲劳减轻，能够维持日常生活,护理措施：（1）休息与活动：指导病人增加卧床休息的时间,（2）保持环境安静，舒适,（3）鼓励病人多进食，增加营养,效果评价：病人能够自行适当活动进行锻炼,骨髓抑制：与化疗药物的毒性反应有关,护理目标：减轻骨髓抑制和减少化疗反应,护理措施（1）每周查血象一次,（2）加强营养，避免进食强烈刺激性食物,（3）加强口腔护理，检查口腔有无出血，保持口腔的清洁，多漱口，增加患者舒适感,（4）帮助病人正确应对恶心呕吐的发生，创造良好的环境，合理使用止吐药,（5）加强心理护理，多沟通交流，减少患者烦躁焦虑的情绪，保持乐观的精神状态,（6）嘱病人多饮水，减少肾脏的毒性反应,护理评价：患者未出现恶心呕吐,有感染的危险：与淋巴瘤本身化疗使机体免疫力低下有关,护理目标：住院期间防止感染,护理措施:（1)保持室内空气清新，注意保暖，防止受凉，限制探视人数和次数，防止交叉感染,(2)加强picc管的护理，及时更换敷料，观察穿刺点有无渗血渗液 3 (3)避免到人群密集的地方去，出门戴口罩防止感染,（4）加强口腔护理,效果评价：出院时，患者很少发生感染,皮肤完整性受损的危险：与化疗期间卧床有关,护理目标：患者皮肤完整，为破损,护理措施：（1）嘱病人保持皮肤清洁干燥，床单位平整,（2）穿棉质宽松衣物,（3）卧床期间定时翻身,效果评价：患者住院期间未发生皮肤破溃,营养失调：与肿瘤对机体的消耗和化疗有关,护理目标：病人身体各指标趋于正常,护理措施：（1）鼓励病人摄取足够的营养,（2）定期检测病人的体重变化，血红蛋白，血尿素氮和血肌酐以了解营养状况,（3）饮食以高蛋白，高维生素为主。多吃青菜和水果,（4）避免辛辣粗糙的刺激性食物禁油腻，少食多餐，保持大便通畅，防止便秘,护理评价：住院期间病人面色红润，各指标较之前稍有好转,焦虑：与病人担心预后有关,护理目标：病人主诉心情通畅,护理措施：（1）主动与病人交谈,(2)鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，保持心情舒畅,（3）鼓励家人和朋友给予关心和支持，使其积极配合治疗,（4）耐心向病人解释化疗对挽救生命和防止肿瘤复发的重要性,护理评价：住院期间病人情绪平稳，积极配合治疗和护理,知识缺乏：与患者文化程度差，缺乏对疾病和化疗相关知识的了解有关,护理目标：患者了解疾病治疗的相关知识，积极配合治疗,护理措施：（1）耐心与病人交流，确认病人对疾病的了解掌握程度，并给予清楚，充分解说,（2）鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的有关资料,（3）向病人宣教化疗方案，周期，化疗期及化疗后有关事项及可能出现的副反应，并指导患者应对副反应的方法,护理评价：病人能够描述发病的原因，发病部位，症状和体征，治疗计划及治疗的重要性,谢谢,2015.,9,