小儿体液平衡特点和液体疗法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿体液平衡的 特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。,体液的动态平衡依赖于,神经、内分泌、肺，特别是肾脏,等系统的正常调节功能。,由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、小儿体液平衡的特点1、体液总量和分布：,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是,？,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量,足月新生儿 35 38 5 78,1岁 40 25 5 70,214岁 40 20 5 65,成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,2、体液的电解质组成：,与成人相似，但早期新生儿的血,K,+,、Cl、,磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。,细胞外液：,Na,+,、,Cl,-,，HCO,3,细胞内液：,K,+,、Mg,2+,、HPO,4,2-,、,蛋白质,血浆电解质组成,阳离子,mmol/L,阴离子,mmol/L,Na,+142 HCO,3,-,27,K,+,5 Cl,-,103,Ca,+,2.5 HPO,4,1,Mg,+,1.5 SO,4,-,0.5,有机酸,6,蛋白质,0.8,总 量 151 138.3,血浆渗透压 289 （280,320,mmol/L）,3、水代谢特点：,水的需要量大，交换率快，,不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1,/,2，成人仅为1,/,7。,体液调节功能不成熟,，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水,:,是指体液总量尤其是细胞外液量的减少,.,婴幼儿脱水判定标准：,皮肤粘膜干燥程度,皮肤弹性,前囟眼窝凹陷程度,末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）,脱水,脱水程度,脱水性质,轻度失水,中度失水,重度失水,等渗性失水,低渗性失水,高渗性失水,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 ,50ml/kg 50,100ml/kg 100,120ml/kg,（占体重）,5%5%,10%,10%,神志精神 精神,稍,差 萎靡,极,萎靡,略,烦躁 烦躁 淡漠、,昏,睡昏迷 皮肤 皮肤,略,干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性,稍,差 弹性较差 干燥、弹性,极差,粘膜 唇粘膜,略,干 唇干燥 唇,极,干 前囟眼窝,稍,凹 明显凹陷,深,度凹陷 眼泪 有泪 泪少,无,泪 尿量,稍,少 明显减少,极,少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉,四肢厥冷、脉弱、休克,捏起皮肤回复,2,秒,脱水性质,临床表现,脱水性质,病因,血清纳,病理生理及临床特点,等渗性脱水,多见急性胃肠液丢失,130150,mmol/L,细胞外液量减少，细胞内外渗,透压相等脱水量与脱水征平衡,低渗性脱水,多见慢性胃肠液丢失,150,mmol/L,细胞内液减少明显，,神经症状,明显，脱水征比其他两种为轻,（二）代谢性酸中毒,发生原因,1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）,2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）,3.,摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等）,4.,静脉输入过多的不含,HCO,3,-,的含钠液,临床表现,轻症：,呼吸稍快,重症：,神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味,酸中毒时可使细胞外,K,+,、,血浆游离钙增高，,（二）代谢性酸中毒,（二）代谢性酸中毒,分度,轻度,HCO,3,-,1813,mmol,/,L,中度,HCO,3,-,139,mmol,/,L,重度,HCO,3,-,9,mmol,/,L,（二）代谢性酸中毒,治疗：,积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；,采用碳酸氢钠等碱性药物,。,一般主张当血气分析的,pH,值7,.30,时用碱性药物。,轻度酸中毒：不需纠酸,无实验室检查条件：,先暂提高,HCO,3,-,5,mmol,/L。,1.4,NaHCO,3,按 3,ml/kg,可提高,HCO,3,-,1,mmol,/L,（二）代谢性酸中毒,治疗,根据,BE(,碱剩余）的测定结果,所需,5%,NaHCO,3,ml,数(,BE,体重)/2,一般将碳酸氢钠稀释成14的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。,根据,CO,2,结合力测定结果,碱剂需要量,mmol,(22,测得,CO,2,结合力,)mmol/L0.6,体重,纠酸,（三）低钾血症,（,血清钾低于3.5,mmolL）,病因,1.,摄入不足,2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）,3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）,4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗等）,临床表现,神经肌肉：,兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹；,心血管：,心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭；,心电图,表现为,T,波低宽、出现,U,波、,QT,间期延长，,T,波倒置以及,ST,段下降等；,肾脏,损害：,（三）低钾血症,临床表现,肾脏,损害：,肾小管上皮细胞空泡变性，对,ADH,的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多；,肾小管泌,H,增加，回吸收,HCO,3,-,增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,（三）低钾血症,治疗,10%,KCl 13 ml/kg,浓度应为 0.3,，新生儿 0.150.2%，低钾危象时可用0.4或以上，但需心电监护,速度至少 68,h,以上,切忌静脉推注！,见尿补钾,（三）低钾血症,临床表现：,脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。,治疗,补钙：10葡萄糖酸钙针,1,2 ml/Kg,用等量葡萄糖液稀释后缓慢静滴；,补镁：25,MgSO,4,每次0.,2-0.4 ml/kg,，缓慢静滴,，,必要时,12,小时可重复使用。,（三）低钙、低镁血症,三、液体疗法常用液体及配制,（一）非电解质溶液,5%,G.S (278mmol/L),10%G.S (556mmol/L),（二）电解质溶液,（1）生理盐水（0.9%,NaCl）：,为等渗溶液,其含钠和氯量各为154,mmolL，,接近于血浆浓度（142,mmolL），,而氯比血浆浓度（103,mmol/L）,高。,（2）复方氯化钠溶液（林格液）：,等张液,成份：0.86%,NaCl、0.03%KCl、0.03%CaCl,2,。,（3）,高渗氯化钠溶液：,常用的有3,NaCl,和10,NaCl，,均为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10氯化钠溶液用以配制各种混合液。,（二）电解质溶液,（4）碱性溶液：,碳酸氢钠溶液：,可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的,首选药物。,1.4溶液为等渗液，5为高渗液（稀释35倍即为14）。,在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。,（二）电解质溶液,乳酸钠溶液：,1.87%为等张液11.2%为高渗液（稀释6倍即为187）。,禁忌:肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒。,（二）电解质溶液,（5）氯化钾溶液：,均不能直接应用，须稀释成020.3溶液静脉点滴；含钾溶液不可静脉推注；注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。,（二）电解质溶液,（三）混合溶液,为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足。,（三）混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制,溶液,成分比例,简易配制,(ml),NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl,2:1,等张含钠液,2 1 500 30 47,1:1,液,(1/2张,)1 1 500 20,2:3:1,液,(,1/2,张,),2 3 1 500 15 24,4:3:2,液,(2/3,张,),4 3 2 500 20 33,1:2,液,(1/3,张,),1 2 500 15,1:4,液,(1/5,张,)1 4 500 9,生理维持液,(1/3,张,)1 4 500 9 7.5,（四）,口服补液盐,（,ORS,液）,WHO,推荐,口服补液盐的配方,成分 含量,(,克,),NaCl 3.5,NaHCO,3,2.5,KCl 1.5,Glucose 20,Water 1000ml,此配方为,2/3,张，含钾浓度为,0.15%.,（四）,口服补液盐,（,ORS,液）,NaCl,2.6 g,KCl,1.5 g,NaHCO,3,2.5,g,二水柠檬酸钠,2.9 g,葡萄糖,13.5 g,加水至,1000 ml,2,Glucose,，保证钠水吸收,渗透压接近血浆,(2/3,张）,配方,Na,+,、,K,+,、,Cl,浓度纠正丢失,柠檬酸钠,/,NaHCO,3,纠酸,WHO,推荐改良,ORS,(,低渗透压）,（四）,口服补液盐,（,ORS,液）,适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀,方法：轻度,:50-80ml/kg,中度,:80-100ml/kg,8-12h,内将累积损失补足，少量多次；,（四）,口服补液盐,（,ORS,液）,注意事项：,ORS,含,K,20mmol/L,（,0.15%,）：,若低钾，需额外补钾；,ORS,中,HCO3,-,30mmol/L,：若存在酸中毒，,需额 外纠酸；,病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；,因病毒性肠炎大便,Na,+,低（,50mmol/L,），,而,ORS,中,Na,+,90mmol/L,；,四、液体疗法,1、口服补液：,适用于预防脱水及轻、中度脱水患儿。,轻度脱水：50-80,ml/K g/,天。,中度脱水：80-100,ml/K g/,天。,少量多次服用，新生儿不用。,2、静脉补液：,适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。掌握：,三定：,定量、定性、定速,三先：,先快后慢、先浓后淡、先盐后糖两补：,见尿补钾、防惊补钙、镁。,四、液体疗法,第一天补液：,补液总量：包括累积损失量、继续损失量及生理需要量三个方面。,1）累积损失量,补液量：,轻度脱水：50,mlkg/,天，,中度脱水：50100,mlkg/,天，,重度脱水：100120,mlkg/,天。,实际应用时一般先按上述量的23量给予。,1）累积损失量,补液成分：,等渗性脱水：1/2张含钠液,低渗性脱水：2/3张合钠液,高渗性脱水：1,/3-1/5,张含钠液,若临床判断脱水性质有困难，可先按,等渗性,脱水处理。,1）累积损失量,补液速度：,应在812小时内补足（8-10,mlkg/,小时）。,伴有明显周围循环障碍者：,首先快速输入等渗含钠液（,2：1液,或生理盐水,）以扩充血容量。,一般按20,ml/kg，,于3060分钟内静脉推注或快速滴入。,2）继续损失量,补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。,腹泻患儿按1040,mlkg/,天。,l/3,张12张含钠液。,3）生理需要量,6080,mlkg,1415,张含钠液,继续损失量与生理需要量,于12-16小时内均匀滴入（5,mlkg/,小时）。,第一天静脉补液总结,需要明确的几个问题：,补多少？,补什么？,怎么补？,补多少：,轻、中、重度失水患儿补液需要量,静脉补液,轻,ml/kg,中,ml/kg,重,ml/kg,累积损失量,50,50-100,100,120,继续损失量,10,20,30,生理需要量,60-80,60-80,60-80,需要总液量,90-120,120-150,150-180,补什么？,等渗,性失水：,1/2张,含钠液,低渗,性失水：,2/3张,含钠液,高渗,性失水：,1/3张,含钠液,一般轻中度失水或无条件测定血钠时：,先1/2张含钠液补，逐步改用1/3张含钠液,静脉补液,怎么补？,（一）轻中度失水,总量的,1/2,在,前8,h,补完,余量在16,h,内输入,（二）重度失水或有休克表现,先扩容：生理盐水或2:1等张含钠液,20,ml/kg，3060,分钟,内快速滴完,余量：按上述原则,先快后慢,静脉补液,腹泻失水患儿第一天的补液方案,程度,累积量 继续量 生理量,液体量 补液成份 液体量 液体量,轻度,50 低渗性补2/3张液 10 60-80,中度,80100 等渗性补1/2张液 20 60-80,重度,100120 高渗性补1/3张液 30 60-80,完成时间 8,h 16h,均匀滴入,第2天及以后的补液：,只补继续损失量和生理需要量，能口服尽量口服。,继续损失量：,“,丢多少补多少,”,，1213张含钠液。,生理需要量：,6080,mlkg/,天，15张含钠液补充。,1224小时内均匀静滴。,病历分析,XXX,男,8,月，以“腹泻、呕吐2天”为代主述入院，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐67次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。,PE:T:37.1,，,P,：,132,次,/,分，,R:38,次/分，,BP,：,80/56mmHg,体重,10kg,。神萎，皮肤弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干，呈樱红色。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引出。,辅助检查,大便常规：,WBC 1-2/HP;,血气：,pH 7.23,PaO,2,:98mmHg,PCO,2,:23mmHg,BE:-8 mmol/L;,电解质：血钠,:133 mmol/L，,钾,:3.2mmol/L,Ca,+,Cl,-,正常。,诊断：,（症状、体征、检查）,腹泻病,中度失水,等渗性失水,低钾血症,代谢性酸中毒,（1）定量:,(120-150)体重=1200-1500,ml,（2）定性:,血钠1,33 mmoL/L,故为等渗性脱水,用,1/2,张液,（3）定速:,累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600,ml，,在812小时内补足（8-10,mlkg/,小时）,继续+生理需要量(约另一半,),600,ml：,在12-16小时内均匀滴入（5,mlkg/,小时）。,输液方案,谢谢！,