热性惊厥与小儿惊厥鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,简 介,热性惊厥(FS)以往又称高热惊厥，系儿童时期发热所诱发的惊厥，是小儿惊厥中最常见的原因，有明显年龄依赖性和自限性，绝大多数儿童6岁后不再发作，病程呈良性经过。FS是小儿时期常见的神经系统疾病之一，也是儿科常见门诊、急诊疾病和急诊住院最多的病种之一。,FS的定义，至今尚未完全统一，目前在国际上得到广泛认可的FS定义主要有2个：一是1980年美国国立卫生研究院FS共识将其定义为年龄3个月一5岁儿童发生的惊厥，伴有发热，但无颅内感染和其他引起抽搐的原因，并排除既往无热惊厥史。另一个是1993年国际抗癫痫联盟给出的FS定义：1个月的患儿出现惊厥伴发热，且排除中枢神经系统(CNS)感染、既往有新生儿惊厥和其他诱因所致的惊厥，也不符合其他急性症状性惊厥。左启华教授提出了FS概念：1个月6岁儿童起病的有热惊厥，肛温在38以上，既往无无热惊厥史，不包括急性CNS感染以及脑部其他器质性疾病合并的发热伴惊厥。综上，目前大多数对FS的定义非常接近，仅在发病年龄上有所不同，年龄、发热、惊厥应是FS定义的3个基本要素。,FS的定义,我国1988年全国流行病学调查显示FS患病率为29、发病率为47，提示FS有明显的种族和地域差异性。FS占所有儿科住院患儿的2，在各类小儿惊厥中占30，男女比例为(1520)：1。存在明显的年龄依赖性，首次发作年龄90在6个月3岁，43岁，平均起病年龄为1822个月。这种年龄分布特点可能与脑发育、免疫状态或遗传因素紧密相关。,流行病学,FS的机制尚未完全明确，一般认为是由遗传因素与环境因素共同决定，但主要与遗传、脑发育未成熟和发热有关。FS既有常染色体显性或隐性遗传伴不完全外显，也有多基因遗传方式，研究证实FS患者存在FS敏感基因，通过基因连锁分析，已发现6个Fs相关基因位点(FEBl6)。研究发现，2540的Fs病例有阳性家族史，如果一级亲属中有FS史，则罹患FS的风险为922，家族中发病病例越多，风险越高，有家族聚集发病者风险加倍，最高患病率可达50。FS很少在6个月前或6岁后发作，目前尚不能满意地解释FS发作的年龄规律，但确定与脑发育不成熟有关。有动物实验提示发热或过热可产生过度换气、呼吸性碱中毒，也可诱导惊厥发作。近年一些回顾性的临床资料报道FS患儿中缺铁性贫血的发生率高于非FS患儿。铁缺乏可引起神经发育和髓鞘形成受损，使神经兴奋性易泛化，导致惊厥。因此有学者认为缺铁性贫血可能参与或促使小儿FS的发生。,病因与发病机制,病因与发病机制,FS主要为病毒感染引起，86以上的FS与病毒感染引起的发热有关，欧美国家以人6型疱疹病毒感染最为常见，亚洲国家则以流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和轮状病毒为FS最常见的5种感染病毒；细菌感染仅占09，而非感染性发热则很少诱发FS。极少数可发生于预防接种后，有研究发现接种百白破疫苗13 d FS发生率增加了4倍，接种麻风腮疫苗增加1530倍。,临床表现,典型表现,突然发作，意识丧失，双眼凝视、斜视或上翻或眼睑反复抖动，头后仰或斜向一侧，呼吸暂停，全身骨骼肌非自主性、持续性、强直性收缩，继之阵挛性收缩，不同肌群交替性收缩，持续数秒或数分钟。可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后多入睡。,单纯性热性惊厥,多见于,6,个月,3,岁小儿,患儿体质较好,多发生在病初体温骤升期，常发热,38.5,以上,惊厥呈全身性（强直,-,阵挛）、次数少（,24,小时内仅,1,2,次发作）、时间短（,10,分钟）恢复快、无神经系统异常体征,热退,1,2,周后脑电图恢复正常。,40%,患儿有复发，但在,5,6,岁前停止,可有高热惊厥家族史,预后良好,复杂性热性惊厥,初发年龄,6,个月或,6,岁,起初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也可发生惊厥,全身性惊厥发作持续超过,15,分钟，或反复多次发作，或局灶性发作,热退后,1,2,周作脑电图仍异常,可有癫痫家族史,有阳性癫痫家族史者，以后发生癫痫的可能性,30%,50%,FS持续状态(febrile status epilepticusFSE)是指一次FS持续时间30 min或反复Fs持续时间30 min，发作间期意识不能恢复，即符合FSE的经典定义。FSE一般认为是CFS的一种特殊表现形式。,发作时的体温不能作为临床分型的依据，这是因为惊厥可出现于发热的早期或初起阶段，也可以出现于热程之中，或发作时家长的过度惊恐而无法或很难准确测量体温。FS临床分型可作为判断预后和选择治疗方法的参考，但两型之间并无绝对界限，且可由SFS转变为CFS，也可以FSE为首发症状，或以CFS进一步发展而成FSE，FSE占FS病例的5，占所有SE患儿的25,FS的分型,诊断,FS的诊断应具备以下条件：(1)首发年龄多在6个月3岁；(2)惊厥发作时伴有发热；(3)既往没有无热惊厥史；(4)除外颅内感染和其他原因所至的惊厥。,如果临床出现惊厥病例，首先应根据是否伴发热区分是有热惊厥还是无热惊厥，值得注意的是由于发作时的体温标准在国际上并未完全达成共识，且有时发作出现于发热的初始阶段，体温并不高，或家长过于紧张而未测量体温等，因此不必过于强调发作时的体温高度。如果是有热惊厥，尤其是首次发作时应首先排除脑炎、脑膜炎、中毒性痢疾、药物中毒、电解质紊乱、低血糖和头部外伤等之后才能诊断为FS。,治疗,家长教育,-,医患沟通,80以上的FS可于35 min自行缓解，不会产生脑损伤，病程呈良性经过，因此对于多数惊厥，尤其是SFS无需特殊处理，但应告知家属FS的特点、发热的处置、急性发作时的应对措施、哪些情况需要医学干预及FS的预防方法等知识，可以促进医患关系，增进医患配合，同时也可增强患儿及其家长战胜疾病的信心，避免过度紧张和焦虑。,治疗,82发作期治疗,821一般治疗(1)保持安静，禁止一切不必要的刺激；(2)保持呼吸道通畅，及时吸取咽喉部分泌物，头侧向一侧，避免呕吐物、分泌物等吸入；(3)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤；(4)纠正水电酸碱失衡。发作时间较长者，有可能出现低血糖现象，从而产生低血糖性脑损伤，因此，在止惊的过程中应行快速床边血糖检测，根据检测结果及时予以纠正。当无条件检测时，除生酮饮食病例外，可采用经验治疗，予250 g/L葡萄糖每次24 ml/kg静脉推注。,治疗,822止惊治疗,多数FS发作短暂，数分钟内自行终止，不需要应用止惊药。但对发作超过5 min或来院时仍在发作的惊厥，首选地西泮，每次025050 mg/kg(最大量为每次10 mg)，静脉缓慢注射(1 mg/min)；如果没有建立静脉通道则可选用咪达唑仑0102 mg/kg(最大量为每次5 mg)肌肉注射，或0203 mg/kg(最大量为每次75 mg)滴鼻或滴人口腔颊膜。咪达唑仑鼻腔给药疗效优于地西泮栓剂直肠给药，并与其本身静脉用药疗效相当。如果抽搐持续不止则可应用苯巴比妥负荷量20 mg/kg(新生儿为1525 mg/kg)在510 min缓慢静脉推注，为减轻呼吸抑制，也可将负荷量分2次、间隔30 min。苯巴比妥常在1520 min生效，作用维持1224 h，当静脉通道未建立前，也可肌肉注射给药。止惊药物应选择作用快、用药方便、毒性小、足量使用不影响呼吸和循环功能的药物。止惊药物应用越早，控制成功率越高，有研究发现从抽搐开始到应用止惊药物的时间如果在30 min内止惊成功率80，60 min内为75，90 min内则降至63,。,治疗,823退热治疗,对于高热患儿应及时采取退热措施，首选对乙酰氨基酚10一15 mg/kg，或布洛芬510 mg/kg，但对于有脱水症状或过敏休质病例，应避免应用布洛芬，以免出现循环障碍或严重皮疹。退热药物只能增加患儿的舒适度，并不能预防FS再度发作。,824病因治疗 在处理惊厥的同时应积极查找病因，有时病因治疗要比控制惊厥发作更重要，应依据诊断过程中拟定或确定的病因，制定相应的治疗方案，积极治疗，以防止惊厥的反复发作。,8治疗,83 FS预防性用药 FS的预防性治疗主要是应用抗癫痫药物进行长期预防及间断短程预防2种方法：(1)间断性短程用药预防，可予地西泮栓剂、糖浆或片剂。FS一般不推荐预防性用药，但在临床上，FS每次发作时间较长(15 min)，有2项以上FS复发、或有发生癫痫的危险因素(RF)，复发性FS(即有2次以上FS发作史者)，在热程的初期，可予地西泮或咪达唑仑等短期间歇预防性治疗FS多数发作于热程的24 h内，因此短程预防用药一般只需2448 h即可，但对于在热程中反复发作，尤其是发作频繁者也可用至体温恢复正常。,8治疗,(2)持续不间断预防用药，可应用苯巴比妥(PB)35 mg/kg/d或丙戊酸钠(VPA)1560 mg/kg/d；主要用于发作频繁，或间断性短程用药无法预防的FS患者。长期持续使用PB或VPA方法已有20多年历史，此法虽能减少FS的复发，但不能降低癫痫的发生率。,总之，如果是SFS，发作已经停止，一般情况好，主要是积极寻找可能的感染灶，治疗发热的病因，多于门诊治疗，患者教育在治疗中尤为重要。对于CFS、FSE或同一热程中反复发作的患儿来说，首先应尽快中止惊厥发作，并可予短程预防性治疗防止再次发作，同时予病因治疗和对症处理。仅当发作频繁，或间断性短程用药无法预防时才考虑应用PB或VPA持续不间断预防治疗。,9预后,91 FS首次发作后再发的危险因素,(1)年龄小(18个月)，FS的总复发率达30，如果首次发作l岁则复发率增加至50；(2)发热至抽搐的时间短(6,月,：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发作、颅脑,外伤,季节,夏秋季节,:,中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等,冬春季节,:,流脑、肺炎、中毒性脑病、,VitD,缺乏性低钙,惊厥等,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,是否伴发热,无热者大多非感染性，但,3,月幼婴、新生儿、以及休克者例外,发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高,惊厥严重程度,顽固、反复、持续状态提示颅内病变,