第七章第三讲(2)缺氧缺血性脑病(HIE).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿缺氧缺血性脑病,Hypoxic-ischemic Encephalopathy,(HIE),临床教研室儿科,第七章第三讲,2008-2009临床儿科学教案,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现,新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,重 点,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,新生儿缺氧缺血性脑病,（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）,是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。,新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定 义,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,围生期窒息是最主要的病因,其他 出生后肺部疾患,心脏病变,严重失血或贫血,病 因,缺氧是核心,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,发病机制1,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,缺氧为急性完全性,丘脑、脑干受损,大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织,内在特性不同而具有,对损害,特有,的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,矢状旁区损伤图解,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,发病机制2,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca,2+,通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na,+,、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,Ca,2+,通道开启异常,Ca,2+,通道开启异常,Ca,2+,内流,脑细胞损伤,受Ca,2+,调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca,+,蛋白水解酶,O,2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O,2,-,Na+、,Ca,2+,内流,突触后谷氨酸受体激活,突触间隙内谷氨酸,突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸,突触后谷氨酸回摄,能量,持续,衰竭,凋亡,细胞水肿,坏死,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,脑水肿,早期主要的病理改变,选择性神经元死亡及梗死（,多见于足月儿）,部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球,后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,出血,脑室、,原发性蛛网膜下腔、脑实质出血,早产儿,脑室周围白质软化（,PVL）,脑室周围室管膜下,-,脑室内出血（,PVH-IVH）,病变范围和分布取决于脑成熟度、,严重程度及持续时间,脑室周围白质,软化（,PVL）,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度,根据:,意识、,肌张力、,原始反射改变、,有无惊厥、,病程,、,预后等，分为,轻、中、重三度,意识 过度兴奋,嗜睡、迟钝 昏迷,肌张力,正常 减低,松软,原始反射,拥抱反射,稍活跃 减弱 消失,吸吮反射,正常 减弱 消失,惊厥,无 常有 频繁发作,中枢性呼吸衰竭 无,无或轻 常有,瞳孔改变 无,无或缩小 不对称或扩大,前囟张力,正常 正常或稍饱满 饱满紧张,病程及预后,兴奋症状在,24小 症状在多在1周末 病死率高，多在,时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活,内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续周，,后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶,神经元特异性烯醇化酶,腰穿,B,超,CT,扫描（,MRI,）,核磁共振,氢质子磁共振波谱,（,1HMRS,）,脑电图,血清肌酸磷酸激酶同工酶,（creatine kinase，CPKBB）,正常值10U/L，,脑组织受损时升高,神经元特异性烯醇化酶,（neuron-specific enolase，NSE）,正常值6U/L，,神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,腰 穿,无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,辅助检查,无创,价廉,床边操作,动态随访,对,PVH-IVH,、,PVL,及囊性病变,较高敏感性,头颅B超,辅助检查,左矢状切面显示脑实质弥漫性,回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,脑 水 肿,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声，,基底节,回声增强更为显著，侧脑室,显示不清,脑水肿,图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰,脑水肿消失,头颅B超,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强,脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,CT扫描,了解脑水肿范围,了解颅内出血类型,对判断预后有一定参考价值,最适检查时间生后,2,5,天,辅助检查,CT扫描,弥漫性脑水肿,室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT扫描,脑室内积血（箭头）,额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿,蛛网膜下腔出血（箭头）,磁共振成像,(MRI),分辩率高，三维成像，,显示清晰,无,创,能清晰显示,B,超或,CT,不易探及的部位,对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,辅助检查,强调组织T1弛豫时间差别的图像叫做T1加权像T1WI，强调组织T2弛豫时间差别的图像叫做T2加权像T2WI。,在T1WI，弛豫时间短的组织呈高信号（白），弛豫时间短的组织呈低信号（黑），在T2WI，弛豫时间短的组织呈低信号，弛豫时间长的组织呈高信号。,水的T1、T2弛豫时间都很长，所以T1WI呈低信号，在T2WI为高信号。一般反应组织质子密度的差别，叫质子密度加权像。,在流动状态下的质子，如血管影等在各种MR扫描序列中表现较为复杂，一般来说流动快的质子如动脉，为低信号或无信号，既为流空效应，流动慢的质子可以是高信号（流动增强效应），当然流动快慢而言，在梯度回波序列，血管流速相对很短的重复时间（TR），都是很慢的，所以动脉血管也呈高信号。,磁共振有很多序列，最基本的有：自旋回波序列，梯度回波序列，翻转回波序列。,自旋回波序列T1WI与快速自旋回波序列T2WI是临床常规扫描序列，特点是图像质量高。快速自旋回波序列T2WI，只有液体显示信号，也叫做水成像，用于：脑池、脊髓、胰、胆管和尿路的磁共振造影。,梯度回波序列，特点是扫描速度快，利于薄层扫描，常被用于动态增强扫描和MRA。,翻转回波序列，T1加权效果最好，区分出各类质子的T1弛豫时间差别最精确，常被用于选择性抑制某些质子成像，比如：脂肪抑制序列和液体抑制序列。,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿,基底节层面T2WI表现,头颅MRI,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,丘脑异常高信号，示大理石样基底,节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度HIE（生后3月）,头颅MRI,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,头颅MRI,重度HIE,T1WI（1d),T1WI(14d),双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）,额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）,脑电图,客观反映脑损害程度,判断预后,有助于惊厥的诊断,在生后,1,周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常,(,以低电压和爆发抑制为主,),等,辅助检查,氢质子磁共振波谱（,HMRS,）,在活体上直接检测脑内代谢产物的变化,有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断,辅助检查,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,诊断,治疗,预后和预防,中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准,诊断,病史,:,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，,窘迫,:,以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心,60,80mmHg,PaCO,2,和,pH,在正常范围,避免,PaO,2,过高或,PaCO,2,过低,支持治疗1-通气、保证呼吸,维持脑和全身良好的血液灌注,支持疗法的关键措施,避免脑灌注过低或过高,低血压可用多巴胺,，从小剂量开始,可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗2-保持循环血压稳定,维持血糖在正常高值,保持神经细胞代谢所需能源,输糖速率通常为,6,8mg,(,kg,min),监测血糖,根据血糖值调整输糖速率,维持脑的能量代谢，用能量合剂,(ATP,、辅酶,A,、细胞色素,C),、胞二磷胆碱,(100,一,125mg/d,、脑活素,(12ml/d,）静脉滴入，,7-10d,为一疗程。,支持治疗3：血糖、血钙,能量合剂,10%GS 250ml,ATP 20mg,CoA 50U iv gtt,胰岛素 5U qd,10%KCl 8ml,控制惊厥,苯,巴比妥 首选,负荷量20mg/kg，15,30分钟静脉滴入,若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg,12,24小时后给维持量，每日3,5mg/kg,苯,妥英钠 肝功能不良者用,安定 顽固性抽搐者加用,每次,0.1,0.3mg/kg，,静脉滴注,水合氯醛,50mg/kg,灌肠,治疗2,控制液体量,每日液体总量不超过,60,80mL/kg,颅内压增高首选呋塞米 每次,1mg/kg,严重者用,甘露醇,每次,0.25,0.5g/kg,，,静注，每,4,6,小时,1,次，连用,3,5,天,糖皮质激素：,疗效有报道经严格对照观察，认为无效。,脱水药虽可防止脑疝，但不能减轻窒息的脑损害及其最终的后果。,治疗3：,治疗脑水肿,新生儿期后治疗,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,治疗4,以下药物尚在观察阶段：,尼莫地平：,为钙通道阻滞剂，可减轻钙离子内流所致的脑损伤，可扩张脑血管，改善脑血流，脑水肿时慎用，剂量3mg/kg/d，分3次po。,消炎痛：,为氧自由基抑制剂，每次0.2mg/kg，共2次，间隔12h。,谷氨酸盐拮抗剂尚在试验阶段。,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,与病情严重程度、抢救是否正确及时等有关,预 后,窒息病情严重,惊厥、,意识障碍、,脑干症状持续时间超过1周,血清CPK-BB,脑电图持续异常者,预后差！,运动，智力障碍,癫痫等后遗症,脑的成熟度、,脑能量的贮存、,脑血流的多少、,及神经细胞、,轴突的正常发育是否受干扰,积极推广新法复苏,防止围生期窒息,预 防,