老骥伏枥-志在千里.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,老骥伏枥 志在千里,从临床病例探讨心衰管理,浙江大学医学院附属第一医院心内科 王齐齐,一般资料,性别：男性,年龄：,61,岁,籍贯：浙江龙泉,职业：,农民,婚姻：已婚,主诉：,反复活动后气急,3,年余，加重,10,余天。,现病史,患者,3,年前在,轻微体力活动后出现气急,，伴出汗，伴头晕头痛，休息数分钟缓解。,10,余天前，患者上述症状逐渐加重，伴,夜间不能平卧,，需要坐起才能稍缓解。,当地医院就诊，考虑“冠心病，心功能不全”，给予抗血小板、扩冠等治疗，上述症状反复发作。拟“气急待查”收住我院。,既往史,高血压病史,2,年余，最高血压,160/80mmHg,，不正规治疗。,糖尿病,史1年余，,口服拜糖平,50mg tid,控制血糖，血糖控制可。,其他病史,个人史：有饮酒习惯，饮啤酒，每天,1000ml,，已饮,30,年，已戒,3,年。,有吸烟习惯，吸香烟，每天,40,支，已吸,30,年，已戒,3,年。,家族史：,1,个姐姐，有高血压病史。,婚育史：无殊。,体格检查,体温：,36.1,，,脉搏：,55,次,/,分,，呼吸：,18,次,/,分，,血压：,136/76mmHg,，,BMI:28,。神志清，精神可，,颈静脉充盈,，浅表淋巴结未及肿大，,双肺呼吸音粗，未及明显湿性啰音，心律不齐,，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，,双下肢轻度浮肿,，神经系统查体阴性。,入院诊断,心功能不全,缺血性心肌病？,高血压性心脏病？,扩张型心肌病？,高血压,2,级（极高危组）,房颤,慢性肾功能不全（CKD-3期）,2,型糖尿病,高脂血症,诊疗计划,1,、低盐低脂饮食，记,24,小时尿量，监测体重，患者教育,2,、拜阿司匹林,0.1g qd,波利维,75mg qd,瑞苏伐他汀,10mg qd,雷米普利,2.5mg qd,比索洛尔 2.5mg qd,呋塞米,20mg bid,螺内酯,20mg bid,地高辛,0.125mg qd,拜唐苹,50mg tid,心超,左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低（校正,EF:35,）,室间隔增厚，左室,5.7cm,二、三尖瓣反流（轻度）心房颤动,冠脉造影,1,、左主干正常；前降支近段,30%,狭窄；回旋支未见明显狭窄。,2,、右冠未见明显狭窄。,三维心超,TSI,分析：左室后壁、下壁及后间隔收缩期达峰时间延迟，达峰时间约,250ms,最后诊断,扩张型心肌病,房颤,心功能II级,高血压,2,级（极高危组）,冠状动脉粥样硬化,慢性肾功能不全（,CKD-3,期）,2,型糖尿病,高脂血症,诊疗方案调整,1,、行,CRT-D,植入术,2,、华法令,3mg qd,可达龙,0.2g qd,雷米普利,2.5mg qd,比索洛尔 2.5mg qd,地高辛,0.125mg qd,呋塞米,20mg qd,螺内酯,20mg qd,拜唐苹,50mg tid,瑞苏伐他汀,10mg qn,3,月后患者为行电复律入院复诊,症状：活动后气促明显改善,体征：体重较前减轻,3,千克,心超对比,最后诊疗方案,电复律,华法令,3mg qd,雷米普利,5mg qd,比索洛尔,5mg qd,拜唐苹,50mg tid,瑞苏伐他汀,10mg qn,2008,年,ESC,急、慢性心衰诊治指南,2007,年中国慢性,心力衰竭诊治指南,受体阻滞剂,慢性稳定性心力衰竭治疗的基石,凡有心衰症状且LVEF 40%，除非有禁忌或不能耐受，,都应使用,受体阻滞剂,所有慢性收缩性心衰，,NYHA,、,级病情稳定患者，以及,阶段,B,、无症状性心衰或,NYHA,级的患者,(LVEF40%),，,均必需应用,受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或,不能耐受,慢性心衰早期交感神经系统首先异常激活,随后肾素,-,血管紧张素系统（,RAAS,）激活,这两大系统的异常激活是导致心衰发生、发展的重要病理生理学基础,神经激素异常是心力衰竭发生、发展重要的病理生理学基础,受体阻滞剂对交感神经系统和,RAAS,系统,有双重抑制作用,康忻,TM,显著降低,CHF,患者的全因死亡率,CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:913,不论心力衰竭的病因和严重程度，,康忻,TM,显著降低全因死亡率,34%,1.0,0.8,0.6,0,0,200,400,600,800,时间(天),标准治疗,+,康忻,TM,组,：,156,死亡,(,n=1327),标准治疗,+,安慰剂组,：,228,死亡,(,n=1320),P 0.0001,存活率,康忻,TM,各种剂量均能显著降低死亡率,注：高剂量（,10mg/,天）；中等剂量（,5,或,7.5mg/,天）；低剂量（,1.25,、,2.5,或,3.75mg/,天）,Simon,et al.Eur Heart J.2003;24:552-9.,标准治疗,+,安慰剂组（,n=808,）标准治疗,+,比索洛尔组（,n=565,）,标准治疗,+,安慰剂组（,n=278,）,标准治疗,+,比索洛尔组（,n=328,）,标准治疗,+,安慰剂组（,n=234,）,标准治疗,+,比索洛尔组（,n=434,）,康忻,TM,各种剂量均能显著降低死亡率，小剂量即开始起效，,中断康忻,TM,治疗有增加心衰患者死亡率的风险,康忻,TM,显著降低猝死率,追加分析,猝死占死亡原因的比率,%,P,=0.0011,标准治疗,+,安慰剂组,（n=1,327）,4%,6%,0,1,2,3,4,5,6,7,8,标准治疗,+,康忻,TM,组,标准治疗,+,安慰剂组,9,10,CIBIS II Investigators and Committees,Lancet 1999,353:9,13,标准治疗,+,康忻,TM,组,（n=1,320）,总结,对于心衰患者，必须要有耐心与恒心。进行有效的患者教育，正规的药物治疗，必要时给与辅助装置的植入都将使患者充分获益。,B-受体阻滞剂可以显著降低心衰患者的死亡率和猝死风险。,29,30,谢 谢！,