电击伤淹溺中暑.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,曾都医院急诊科,曾都医院急诊科,淹溺、电击伤、中暑环境因素所致疾病,淹溺(drowning)，又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息。,淹 溺-定义,水大量进入血液循环中可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤，若急救不及时，可造成呼吸和心搏骤停而死亡。不慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，还可引起皮肤和粘膜损伤以及全身中毒,。,淹 溺,发生溺水后，因惊慌、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激，人体本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，因缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，阻滞了气体交换，引起严重缺氧、二氧化碳潴留及代谢性酸中毒。,淹 溺,-,发病机制,淹溺分类,湿性淹溺：,喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失，发生呼吸停止和心室纤颤。湿性淹溺约占淹溺者的90。,淹 溺,-,发病机制,淹溺分类,干性淹溺：,喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的10。,淹 溺,-,发病机制,冷水淹溺,在冷水中，体温迅速降低，体内中心温度下降至3034时，可使神志丧失，加重误吸窒息，还可诱发严重心律失常。然而，人体沉溺在冷水中，由于潜水反射使得心跳减慢，外周血管收缩，这样可使更多的动脉血供应心脏和大脑；同时低温时组织氧耗减少，延长了溺水者的可能生存时间，因此即使沉溺长达1小时，也应积极抢救。,淹 溺-,发病机制,患者神志不清，皮肤粘膜苍白和发绀，面部浮肿，双眼结膜充血，四肢厥冷，血压下降或测不到，呼吸、心搏微弱甚至停止，口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，腹部可因胃扩张而隆起，有的甚至合并颅脑及四肢损伤。在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿哕音，重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。如淹溺在非常冷的水中，患者可发生低温综合征。,淹 溺,-,临床表现,淡水淹溺,，出现低钠、低氧血症，溶血时可发生高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性。,海水淹溺,，血钠、血氯轻度增高，并可伴血钙、血镁增高。,血气分析,显示低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒。,肺部X线片,显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。,淹 溺,-,实验室检查,(1)水中急救,自救：,不会游泳者，采取仰面体位，头顶向后，口鼻向上露出水面，保持冷静，设法呼吸，等待他救。会游泳者，当腓肠肌痉挛时，将痉挛下肢的大脚趾用力往上方拉，使大脚趾跷起，持续用力，直至剧痛消失，痉挛也就停止；若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰卧位用两足划游。,淹 溺-现场急救,(1)水中急救,他救：,救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者头颈，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边。救护时应防止被淹溺者紧紧抱住。,淹 溺-现场急救,(2)地面急救,畅通呼吸道：,立即清除淹溺者口、鼻中的杂草、污泥，保持呼吸道通畅。随后将患者腹部置于抢救者屈膝的大腿上，头部向下，按压背部迫使呼吸道和胃内的水倒出，也可将淹溺者面朝下扛在抢救者肩上，上下抖动而排水。但不可因倒水时间过长而延误心肺复苏。,淹 溺-,现场急救,(2)地面急救,心肺复苏：,对呼吸、心搏停止者应迅速进行心肺复苏，即尽快予口对口人工呼吸和胸外心脏按压。口对口吹气量要大。有条件时及时予心脏电击除颤，并尽早行气管插管，吸人高浓度氧。在患者转运过程中，不应停止心肺复苏。,淹 溺-,现场急救,1.继续心肺复苏,入院初重点在心肺监护，通过气管插管、高浓度供氧及辅助呼吸等一系列措施来维持适当的动脉血气和酸碱平衡。间断正压呼吸或呼吸末正压呼吸，以使肺不张肺泡再扩张，改善供氧和气体交换。积极处理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水肿。,淹 溺-,急诊室抢救,2.防治脑水肿,及时选用脱水剂、利尿剂，激素早期应用对防治肺水肿、脑水肿等亦有益处，有条件可行高压氧治疗,。,淹 溺-,急诊室抢救,3.维持水和电解质平衡,淡水淹溺时适当限制液体摄入，可积极补23氯化钠溶液；海水淹溺时不宜过分限制液体补充，可予补5葡萄糖液。静脉滴注碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒，溶血明显时宜适量输血以增加血液携氧能力。,淹 溺-,急诊室抢救,4.其他并发症处理,及时防治肺部感染，体温过低者及时采用体外或体内复温措施，合并颅外伤及四肢伤者亦应及时处理，尤其要提高对急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、播散性血管内凝血等并发症出现的警惕性。,淹 溺-,急诊室抢救,电 击 伤,定义,：,电流与伤员直接接触进入人体，或在高电压、超高电压的电场下，电流击穿空气或其它介质进入人体而引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏和呼吸骤停。,电击伤,据统计，美国每年因电击伤致死1200人，电击致伤残者约为死亡人数的30倍。我国农村每年因电击死亡约5000人。上海市每年院前救治电击伤450余例,以7、8月最多。,【,病因,】,1.缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物；,2.高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤；,【,病因】,3.意外事故如暴风雨、大风雪、火灾、地震，电线折断落到人体；,4.雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中；,5.医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。,【发病机制】,1.,电流 一般接触2mA以下的电流仅产生麻刺感，随着接触电流的不断增大，可分别引起患者接触部位肌肉持续痉挛收缩以致不能松开电极，呼吸困难，甚至发生呼吸肌麻痹和心室纤颤而死亡。,【发病机制】,1.,电流 一般而言，交流电比直流电危险，低频率比高频率危险。因为：,低频率的交流电易落在心脏应激期，从而引起心室纤颤。,低频率的交流电能引起肌肉强力收缩而致屈曲性抓握，使触电部位不能脱离电源，延长触电时间。,【发病机制】,2电压 低电压和高电压都可引起器官的生物电节律改变。电压愈高，损伤愈重。,3,电阻 在一定电压下，皮肤电阻越低，通过的电流越大，造成的损害就越大。,电流对人体主要有两方面的作用：一是分裂和电解作用；另一是热效应，使电能转变为热能而引起组织烧伤。,【,发病机制】,4电流在体内的径路 电流由一侧上肢至另一侧上肢或下肢时电流恰通过胸部，这比电流通过一侧下肢至另一侧下肢危险性大；同样，电流通过左侧躯干比右侧危险性大。,5接触时间 电流接触时间越长，损伤越严重。,电击伤的病理生理,电击损伤程度取决于电流强度、电压高低、电流种类、触电部位的电阻以及接触时间,电击伤的病理生理,电流强度,2MA以下电流，手指接触产生麻刺感觉；,10-20MA电流，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电极，并可引起剧痛和呼吸困难；,50-80MA电流，可引起呼吸麻痹和室颤；,90-100MA、50-60周率交流电即可引起呼吸麻痹，持续3”心跳也即停止而死亡；,220-250MA直流电通过胸腔即可致死。,电击伤的病理生理,电压,电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，36V是安全电；,220V电流，可造成室颤而致死；,1000V电流，可使呼吸中枢麻痹而致死；,220-1000V，致死原因两者兼有；,高电压可使脑组织点状出血、水肿软化。,电击伤的病理生理,电阻,也直接影响后果（V=IR，I=V/R）；,潮湿条件下：接触12V电流也有危险，20-40V电流作用于心脏也可致死；,冬季及皮肤干燥时，皮肤电阻可达50000-1000000欧姆；皮肤裂开或破损时，电阻可降至300-500欧姆,电击伤的病理生理,接触时间,延时0.03”的1000MA电流和延时3”的100MA电流均可引起室颤;,人体不引起室颤的最大电流116/t,MA(t=电击持续时间);若t=1”,则安全电流是116MA;若t=4”,则安全电流为58MA;,通电32）、高湿度（60%）环境中从事长时间强体力劳动。,2.,在高温，通风不良的环境中，体弱、肥胖也易发生中暑。,促进中暑的原因：,（1）环境温度过高：机体吸收外界热量。,（2）产热增加：从事重体力劳动、发热、甲亢。,（3）散热障碍：湿度大、肥胖、衣物不透气。,（4）汗腺功能障碍：硬皮病、烧伤、先天性汗腺缺乏。,1体温调节：,在下丘脑体温调节中枢作用下，正常人的体温一般恒定在37,o,C左右，这是产热和散热平衡的结果，使体内热代谢保持在一个动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定。,发 病 机 制,1体温调节；,在通常室温1525下，人体散热主要靠,辐射(60),，其次为,蒸发(25)和对流,(12)，少量为传导(3)。,发 病 机 制,1体温调节：,当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散热主要靠出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发。热流由体中心到体表，主要通过循环血流，将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热，因此经过皮肤血管的血流越多，散热就越多。如果机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。,发 病 机 制,2高温对人体各系统的影响：,(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。,发 病 机 制,2高温对人体各系统的影响：,(2)心血管系统；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。,发 病 机 制,适应(adaptation),人体在高温环境工作7天后，热适应能力增强，表现为汗量增加，而汗液钠含量减少。,2高温对人体各系统的影响：,(3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa0,2,并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。,发 病 机 制,2高温对人体各系统的影响,：,(4)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0305，大量出汗常导致水和钠丢失，使人体失水和失钠。,发 病 机 制,2高温对人体各系统的影响,(5)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。,发 病 机 制,2高温对人体其他系统的影响,(6)消化系统,(7)血液系统,(8)肌肉。,发 病 机 制,3三种中暑类型发病机制,(1)热痉挛；过度出汗，水、盐过量损失，致使细胞外液渗透压降低，水转移入细胞内，肌肉细胞过度稀释发生水肿，肌球蛋白溶解度减小，使肌肉产生疼痛性痉挛。,发 病 机 制,(2)热衰竭；,高热引起外周血管床扩张，但不伴有内脏血管收缩，流经皮肤、肌肉的血流量大大增加；,大量出汗，水盐大量丢失，引起血液浓缩及粘稠度增加；,肌糖原代谢增强使肌细胞内形成高渗状，使水分进入细胞内。,发 病 机 制,(2)热衰竭,：,以上原因，均使有效循环血量明显减少，致发生低血容量性休克。机体为了促进散热，心输出量大大增加，使心血管系统的负荷加重，导致心血管功能不全或周围循环衰竭；致脑部出现暂时性供血不足。,发 病 机 制,(3)热射病,发病机制,由于人体受外界环境中热源作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，使体内热蓄积，引起体内温度升高。体温达42,o,C以上可使蛋白质变性，超过50,o,C数分钟细胞即死亡。,发 病 机 制,小脑和大脑皮质神经细胞坏死，发病数日后病变区有胶质细胞浸润。,休克和循环衰竭者，脑充血、水肿和散在出血点。,心脏有局灶性心肌细胞溶解、出血、坏死；,心外膜、心内膜和瓣膜组织出血。,病 理,胸膜、腹膜、小肠有出血点。,肝小叶有中心坏死，不同程度胆汁淤积。,肾脏有缺血表现和肾小管退行性变。,肾上腺皮质可见出血。,剧烈运动引起肌肉变性、坏死。,病 理,1前驱症状：,高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高，尚能坚持正常工作、生活。,临 床 表 现,2典型症状：,中暑是一统称，按发病机制和临床表现的不同可分三种类型，,即热痉挛、热衰竭和热射病。,一般以单一形式出现，亦可一种以上症状群同时伴存或顺序发展，很难截然分开，只不过是哪一种类型较突出而已。,临 床 表 现,(1)热痉挛,：,主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。,热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。,多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。,临 床 表 现,(2)热衰竭,：,常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。,临 床 表 现,属于热痉挛和热射病的中间过程。,常发生于老人、儿童和慢性病患者，由于体液和钠丢失过多，补充不够。表现为乏力、无力、眩晕、恶心、呕吐、头疼。,脱水征：心动过速、低血压、直立性晕厥。,呼吸增快、肌痉挛、多汗。,体温可轻度升高。,无明显中枢神经系统损害表现。,化验血球压积升高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能损害。,(,3)热射病,：,典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少,。,继而体温迅速增高达,41,以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。,皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀。,临 床 表 现,脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。,可有心律失常。,呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。,四肢和全身肌肉可有抽搐。,瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。,临 床 表 现-,(,3)热射病,：,严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。,临 床 表 现-,(,3)热射病,：,头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高此称,日射病,，属热射病的特殊类型。,临 床 表 现-,(,3)热射病,：,热痉挛,常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。,热衰竭,实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。,实验室检查,热射病实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸中毒，心电图可呈现各种心律失常和ST段压低、T波改变等不同程度心肌损害。,实验室检查,凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合实验室检查，不难诊断热痉挛或热衰竭。,过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系统症状被认为是热射病的三大特征，再加上在高温环境中突然发病，有散热机制障碍或热负荷增加等诱因，一般不难确诊。,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、,甲状腺危象和,抗胆碱能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。,诊断和鉴别诊断,1现场初步治疗,：出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。,治 疗,热痉挛和热衰竭的治疗：,基本相似,及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息，解松或脱去衣服；,降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适为宜。,口服凉盐水及其它清凉饮料。,治 疗-,1,现场初步治疗,有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。,肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。,除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意适当补充其它电解质如钙、镁等。,热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故更需积极抢救。,治 疗-,1,现场初步治疗,2降温治疗,：,（1）环境降温：抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬人室温20,o,C的空调间内或在室内放置冰块、井水等。,治 疗,（2）体表降温：用井水、自来水或温水浸透的毛巾擦拭全身，不断磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热，同时配合电扇吹风。头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋。病人如有寒颤则必须以药物控制，防止产热增加及乳酸堆积。循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面。,治 疗,-,2降温治疗,（3）体内中心降温,：可用410,o,C5葡萄糖盐水10002000ml静脉滴注，或用410,o,C10葡萄糖盐水1000ml灌肠，也可采用胃管内灌注冷生理盐水降温。,治 疗,-,2降温治疗,（4）药物降温：,氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。,纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。,治 疗,-,2降温治疗,无论应用何种降温方法，只要待体温降至38,o,C(肛温)左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上；并密切监测有无心律失常出现。,治 疗,-,2降温治疗,3对症治疗,：,维持呼吸功能；维持循环功能；防治脑水肿；防治肾脏损害；防治肝功能损害；防治播散性血管内凝血；维持水、电解质及酸碱平衡；加强护理。,治 疗,4防治多器官功能衰竭,：,防止重症中暑多器官功能衰竭的首要目标是切断过高热引起的恶性循环，必须尽早降低中心体温，降低代谢，较早治疗各种严重并发症，包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭，以及水、电解质和酸碱失衡等。,治 疗,中暑病死率在2070之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中80在50岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。,预 后,(1)老年人：,首次热浪袭击的重点对象是老年人。老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，经常淋浴或冷水盆浴避免利尿剂的过度使用，特别提出的是用阿托品时要慎重预防过度抑制出汗。,中暑高危人群的预防保护,(2)孕产妇：,可采取在高温期间尽力向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗，一旦孕产妇出现中暑的前驱症状如四肢乏力、口渴、头昏、胸闷、大汗、恶心等，应立即将其放在阴凉通风处，凉水擦身，然后急送医院救治。,中暑高危人群的预防保护,(3)室外作业、剧烈运动者：,要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。,（4）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。,中暑高危人群的预防保护,（5）发布中暑气象条件指数预报：,当日平均气温连续3天超过30,o,C、空气相对湿度超过73时，就必然会出现中暑人群，据此，气象台在夏季发布中暑指数。根据指数的上升或下降，及时采取预防措施。,（6）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡。,中暑高危人群的预防保护,谢 谢,