第八版胃食管反流病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病,临淄区人民医院消化内科,纪红梅,定义,胃食管反流病,(gastroesoghageal reflux disease,GERD),是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎、咽、喉、气道等食管以外的组织损害。,根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡：,1.,反流性食管炎,(RE),2.,非糜烂性反流病,（,NERD,）,或称,内镜阴性的胃食管反流病,发病率,本病是一种常见病，在西方国家较多，人群中约,7%,15%,有胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加，男女均可发病，中年人居多。,但有反流性食管炎者，男性多于女性（,2,：,1,至,3,：,1,）,与西方国家比，该病在我国发病率较低，病情也较轻。,病因,1.,胃食管反流病是多种因素造成的以,LES,功能障碍为主的,胃食管,动力障碍性疾病,。,2.,直接损伤因素是,胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶,等反流物。,发病机制,主要,发病机制,：,一,.,抗反流防御机制减弱,二,.,反流物对食管粘膜攻击,LES,的功能障碍,食管下段括约肌（,LES,）正常基础压力一,般在,10-30mmHg,之间，当压力,10mmHg,时,，不能有效关闭以阻止胃内容物反流入,食管，是引起本病的,基本原因,。,LES,的结构受损,贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、近,端胃切除术后等均可使,LES,结构受损。,导致,LES,压降低的因素,1.,某些激素：缩胆囊素、胰升糖素、血管活性,肠肽；,2.,食物：高脂肪、巧克力；,3.,药物：钙拮抗剂、地西泮等；,4.,腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动,5.,胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟。,（,二）,.,食管清除作用降低,1.,某些疾病可以导致食管的蠕动和唾液的分泌异常：如干燥综合征,2.,食管裂孔疝：改变,LES,结构，降低食管对反流物的清除,（三）,.,食管粘膜屏障功能降低,1.,食管,表面粘液、不移动水层表面,HCO,3,-,、复层鳞状上皮,上皮屏障,；,粘膜下血流,后上皮屏障,2.,长期吸烟、饮酒等刺激性食物和药物将使,食管粘膜不能抵御反流物的损害。,二,.,反流物对食管粘膜攻击,1.,胃酸和胃蛋白酶,2.,胆汁反流,其受损的程度与反流物的质和量有关，也与,反流物与粘膜的接触时间、部位有关。,病理,有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理学改变可有：,1.,复层鳞状上皮细胞层增生,2.,固有层内中性粒细胞浸润,3.Barrett,食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代。,部分,NERD,患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽，,此病理变化可部分解释其临床症状。,临床表现,一,.,食管症状,典型症状,烧心和反流,非典型症状,胸痛,二,.,食管外症状,食管症状,典型症状,：,烧心和反流,反流：,胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部,或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称,反酸,。,烧心：,胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延,伸。,烧心和反流常在餐后,1,小时出现，卧位、弯腰或,腹腔压力增高是可加重，部分患者烧心和反流,症状可在夜间入睡时发生。,非典型症状,：,胸痛、间歇性吞咽困难,胸痛,-,由反流物刺激食管引起，可放射到后,背、胸部、肩部、颈部、耳后，酷似,心绞痛。,吞咽困难,-,可能是食管痉挛或功能紊乱所致，,症状呈间歇性；也可能是食管狭,窄引起。,食管外症状,1.,咽喉炎；,2.,慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化；,3.,癔球症。,并发症,1.,上消化道出血：呕血、黑便、贫血。,2.,食管狭窄：吞咽困难。,3.Barrett,食管,Barrett,食管,食管与胃交界处的齿状线,2cm,以上,出现化生柱状上皮替代鳞状上皮。,内镜下表现为粉红色食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。,Barrett,食管可发生消化性溃疡，又称,Barrett,溃疡。,Barrett,食管是食管癌的主要癌前期病变，其腺癌的发生率较正常人高,10-20,倍,Barrett,食管,Barrett,食管,辅助检查,内镜检查,24,小时食管,pH,值监测,钡餐,X,线检查食管测压,内镜检查,内镜检查是诊断反流性食管炎,最准确的方法,可发现不同程度的反流性食管炎、糜烂、溃疡、食管狭窄及,Barrett,食管或肿瘤,内镜见到反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断。但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病,反流性食管炎的分级（洛杉矶分级法）,根据洛杉矶分型反流性食管炎的,炎症病变,可分为四级：,A,级,：一个或一个以上食管黏膜破损，长径,5mm,，但,没有融合性病变；,C,级,：黏膜破损有融合，但小于,75%,食管周径；,D,级,：黏膜破损有融合，至少达到,75%,的食管周径。,反流性食管炎,A,级,反流性食管炎,B,级,反流性食管炎,C,级,反流性食管炎,D,级,24小时食管,pH,值监测,目前认为是,金指标,，正常,pH,值是,6,，当降至,4,以下时则表明反流存在，阳性率为,95%,注意,:,检查前,3,天，应停用抑酸剂和促胃肠动,力剂。,钡餐,X,线检查,该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对,不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查。,食管测压,可测定,LES,的压力、显示频繁的一过性,LES,松弛,和评价食管体部的功能。,当,GERD,内科治疗效果不好时，可作为辅助性诊断,方法。,正常人,LES,静息,压为,10-30mmHg,，凡,LES,压,6mmHg,提示本病可能。,诊断,1.,有明显的反流症状,2.,内镜下发现,RE,3.,过度酸反流的客观证据,-24,小时,pH,值监测,-PPI,试验性治疗,鉴别诊断,（,1,）胸痛需与心绞痛鉴别，做心电图运动试验，排除心源性胸痛,（,2,）与食管癌鉴别：胃镜活检,食管癌,食管癌,治疗,治疗目的：,1.,控制症状；,2.,治愈食管炎；,3.,减少复发,4.,防治并发症。,药物治疗,抑制胃酸对本病有,重要意义,，其作用包括：,1.,减少胃酸对食管粘膜的刺激,2.,胃内,pH,升高可阻止胃蛋白酶活性，从而减少食管粘膜损伤,3.,胃内碱化可促进胃泌素释放，进而提高,LES,压力,（,1,）抑酸药,1.,质子泵抑制剂（,PPI,）,一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程,4,8,周。,2.,H2,受体拮抗剂,对轻症患者无明显食管炎者效果可，较安慰剂缓解烧心症状为佳，一般剂量稍大，甲氰咪呱,800mg,、雷尼替丁,300mg,或法莫替丁,40mg,。,2,次,/,日，疗程,8-12,周。,（。,（,2,）,促胃肠动力药物治疗,这类药物的作用是增加,LES,压力、改善食管蠕,动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容,物食管反流及减少其在食管的暴露时间。,莫沙比利，吗丁林,等,适用：轻症，作为抑酸剂的辅助治疗。,（,3,）抗酸药,仅用于症状轻、间歇发作的患者为临时缓解症状。,维持治疗,胃食管反流病具有,慢性复发倾向,，停药半年复发率,70%,80%,。因此，为减少复发，引起并发症，有必要考虑维持治疗H2RA,、,PPI,均可用于维持治疗。其中以,PPI,效果最好。,抗反流手术治疗,1,、内科治疗无效,2,、患者不能耐受长期服药,3,、食管狭窄,4,、食管癌的前期病变：重度异型增生,并发症的治疗,1.,食管狭窄：内镜下扩张术,瘢痕性狭窄的手术治疗,2.Barrett,食管：,PPI,长程维持治疗，定期随访,发现重度不典型增生或早期食,管癌应及时手术切除,患者教育,改变生活方式与饮食习惯,1.,睡眠时床头抬高,15-20cm,（单纯垫高床头无效）；,2.,睡前,2,小时禁食，餐后不宜立即卧床；,3.,戒烟、禁酒；,4.,减少引起腹压增高的因素：肥胖、便秘、束腰。,5.,避免能使,LES,压力下降的食物：高脂、巧克力、咖啡、浓茶。,6.,避免能使,LES,压力下降的药物，如胰泌素、胰高糖素、钙通道拮抗剂等,谢谢！,