第二十五章-脊柱四肢手术的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十五章,脊柱四肢手术的麻醉,1,一、脊柱四肢手术的麻醉特点,任何年龄均可发病,先天性多见于小儿,骨关节病和骨折多见于老年人,病人可能存在强迫体位,大部分手术可在,神经阻滞和椎管内麻醉,下完成,失血量较多,手术常需特殊体位,术中可能发生特殊并发症,脂肪栓塞,肺栓塞,深静脉血栓,骨粘合剂反应,2,二、麻醉前病情评估与麻醉选择,病情评估,充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？,老龄病人,充分调理,冠心病病人,了解其类型、严重程度、心功能情况,心肌梗塞需,6个月,后再行择期手术,高血压病人,不必一定降到正常水平,高血压药物可用至手术当日,骨关节畸形病人,是否存在困难气道？,是否存在强迫体位？,3,麻醉选择,局部麻醉,小范围清创手术,神经阻滞,上肢和 肩部手术,椎管内麻醉,下肢和骶腰椎手术,全身麻醉,时间长创伤大的复杂手术,颈胸椎手术,呼吸道异常,4,三、四肢手术的麻醉,1、肩部和上肢手术的麻醉,臂丛神经解剖,臂丛神经,C,5-8,、T,1,脊神经前支,桡神经,C,6-8,尺神经,C,8,、T,1,正中神经,C,6-8,、T,1,肩关节深部神经支配,C,5-6,常用神经阻滞方法,臂丛神经阻滞,肌间沟,锁骨上,腋路,桡神经阻滞,尺神经阻滞,正中神经阻滞,5,肌间沟径路,锁骨上路,腋 路,适应症,肩部手术、上臂中上,1/3交界处以上手术,上臂中上1/3交界处,以下手术,肘关节以下手,术,体 位,头偏向对侧,同左,上肢军礼姿势,穿刺点,侧肌间沟与环状软骨,水平的交点或紧靠肌,间沟底边肩胛舌骨肌,的上方,锁骨中点上方1,1.5cm处,腋窝顶部腋动,脉最高点的桡,侧或尺侧,方 向,向内向脚,内向后向下,与腋动脉呈20,0,夹角,并发症,毒性反应,膈神经麻痹,喉返神经麻痹,霍纳综合征,全脊椎麻醉,毒性反应,气 胸,毒性反应,缺 点,尺神经阻滞不全,不能阻滞肌皮,神经,常用,药物,0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25布比卡因1利,多卡因。用药量2035ml,6,全髋关节置换术的麻醉,麻醉特点,活动能力受限,常合并内科疾病,手术创伤大，失血多,常应用骨粘合剂如骨水泥,体位通常采用侧卧位,合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度,麻醉中应注意的问题,椎管内穿刺可能困难,全身麻醉可能插管困难,防止侧卧位导致的神经压迫性损伤,防止,骨水泥,所致的心跳骤停,维持循环稳定,实施有创监测和血气分析,9,全膝关节置换术的麻醉,椎管内麻醉首选,术中注意止血带充气时间,术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸,术后常有,500,1000ml,出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆,术后镇痛：,PCEA/PCIA,下肢神经阻滞,股神经（,L,2-4,）阻滞,适应症 下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位,定 位 腹股沟韧带下方,股动脉搏动的外侧,10,股外侧皮神经阻滞,定位,髂前上棘下方1.5cm处,坐骨神经阻滞,适应症 小腿、足部手术,定位 病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲4050,0,，膝屈曲90,0,，健肢伸直，,髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上45cm处,即为穿刺点，穿刺深度510cm,趾神经阻滞,禁用肾上腺素,11,3、断肢（指）再植术的麻醉,（1）手术特点及麻醉要求,创伤、失血、疼痛,补充血容量,镇静镇痛,手术时间长，操作复杂精细,麻醉平稳,术野干净,术中常用抗凝药,局部抗凝,6.25u/ml,肝素液冲洗,全身抗凝,0.51mg/kg/3h iv.,12,预防和解除血管痉挛,罂粟碱,椎管内麻醉,保温,保持再植肢体良好血供,术中术后SBP100mmHg,血压稀释,多普勒血流仪器检查吻合口血流,13,（2）麻醉选择,上肢（指头）再植术,臂丛/连续臂丛阻滞,断肢位置达上臂上1/3再植术,C,7,T,1,硬膜外阻滞,下肢断肢再植术,腰硬联合阻滞,伴多处创伤/休克的断肢再植术,全身麻醉,14,（3）术后处理,保暖,维持血压稳定，增加血流速度,术毕搬运病人时，常规固定手术部位，防止再植肢体移位，以保证血液循环,严密观察再植肢体血供 1次/1-2h,抗感染和抗凝,15,四、脊柱手术的麻醉,1、脊髓外伤,麻醉特点,颈段损伤 50常伴多处复合伤,呼吸影响,C,2-3,呼吸肌麻痹,C,4-5,膈肌和肋间肌部分麻痹,C,6,以下 膈肌和肋间肌部分麻痹,循环影响,颈胸段损伤平面以下呈现,交感张力分离,血压先高后低伴心动过缓/心律失常,呼吸性酸中毒,高钾血症（伤后72h）,截瘫肢体呈现变温状态,手术常采用侧卧/俯卧/侧卧头低位,16,麻醉管理,水平搬动病人至手术台,首选全身麻醉,气管插管,颈段损伤者头不能过渡后仰，最好保持头自然位,插管困难可选用纤支镜引导插管,避免应用,Scoline,严密监测呼吸功能,PaCO,2,、血气,努力维持循环功能稳定,有创监测指导液体治疗,应用血管活性药,舒张压,70mmHg,加强保温（恒定室温液体加温）,特殊监测,监测脊髓血流 激光多普勒流速仪,监测脊髓功能,SEP MEP,17,2、脊柱侧凸,麻醉特点,好发于67岁女孩，早期畸形不明显，易矫正；10岁后畸形逐渐加重,常继发胸廓畸形，胸腔容积缩小,呼吸功能明显受损,V/Q比例失调低氧血症,肺动脉高压,45岁左右常死于呼吸衰竭,可能伴有先天性心脏病（二尖瓣脱垂、主动脉缩窄、紫绀性心脏病）,麻醉管理,只有选择全身麻醉,加强监测,有创监测,血气分析,尿量、体温、Hb监测,18,脊髓功能监测,SEP,MEP,唤醒试验,控制出血,控制性降压,自体血回输（术前自体储血 术中自体血回输）,血液稀释,合理应用止血药,警惕静脉气栓,无法解释的低血压P,ET,CO,2,处理,立即用,N.S,覆盖,立即停用笑气,心肺复苏,19,四、脊柱手术的麻醉,3、退行性脊椎病,常见疾病,椎管狭窄、强制性脊柱炎、椎关节滑脱,手术方式,椎板切除术,麻醉处理,颈胸椎,多选择全身麻醉，,颈椎活动受限者，可采用清醒插管,/,纤支镜引导插管。,目前临床上对于颈椎手术选择,局部浸润麻醉,较多，便于术中观察手术操作对神经的损伤情况,腰 椎：多选择椎管内麻醉,警惕静脉气栓（尤其坐位手术）,合并肌肉疾病，禁用Scoline,4、脊柱再次手术的椎管内麻醉,硬膜外麻醉失败率高,主要选择腰麻,20,脊髓功能监测的常用方法,躯体感觉诱发电位（SEP）,确定神经传导通路伤的急性损伤部位，指导手术医师迅速去除诱因并及时纠正,确定脊髓肿瘤及其它神经组织病变范围,高危病人监测,监测麻醉药对脊髓功能的抑制情况,缺点：SEP仅仅反映脊髓上行纤维的情况，不能反映运动束的变化，SEP无变化时仍有可能出现运动功能受损,运动诱发电位（MEP）,反映脊髓运动束的变化。,SEP+MEP可以完美地反映脊髓的功能状况,唤醒试验,是指手术进行到在脊柱内固定器加张力时，把麻醉变浅，使患者恢复指令反应，能遵照医生的指令活动双足。此试验是脊柱侧凸矫形术中脊髓功能监测的,金标准,21,