第三节乙型肝炎.ppt

LOGO,*,Click to edit Master title style,第三节 病毒性肝炎,Viral Hepatitis,一、概念,病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏,损害为主的一组全身性传染病。,目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、,戊型五型。,临床特点：,疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异,常，部分病例出现黄疸。,Viral Hepatitis,ganyan,HAV,是微小,RNA,病毒,（,Picornavirus,）,科的一员。,1981,年归类为肠道病毒属,72,型。,最近归入嗜肝,RNA,病毒属,（,Heparnavirus,），,HAV,是该属仅有的一个种。,HAV,直径,2732,nm,，,无包膜，球形，内含单正股线状,RNA。,甲型肝炎病毒,（,HAV）,二、病原学,ganyan,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在,实心颗粒：成熟的病毒颗粒,空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸,HAV,图,HAV,电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,ganyan,二、病原学,HAV,只有,1,个血清型和,1,个抗原抗体系统。,IgM,型抗体仅存在于起病后,36,个月之内，是近期感染的标志。,IgG,型抗体可保存多年，是既往感染的标志。,抵抗力：,耐酸碱、5630min，室温1w,灭活-煮沸5min、紫外线1min,余氯15min、甲醛5min,ganyan,二、病原学,ganyan,乙型肝炎病毒,（,HBV）,二、病原学,HBA,是嗜肝,DNA,病毒（,Hepadnavirus,）,科中正嗜肝,DNA,病毒属的一员。,ganyan,ganyan,二、病原学,抵抗力：很强,灭活：,煮沸10min 6510h,高压蒸汽,ganyan,ganyan,丙型肝炎病毒,（,HCV）,二、病原学,曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。,1989,年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为,HCV,。,1991,年国际病毒命名委员会将,HCV,归入黄病毒（,Flavivirus,）,科丙型肝炎病毒属。,ganyan,二、病原学,丙型炎病毒(HCV),球形颗粒：,外：脂质外壳、囊膜和棘突,内：核心蛋白、单股正链,RNA,最易变异,灭活：,氯仿、甲醛6,h,60,10h,二、病原学,丁型肝炎病毒,（,HDV,）,缺损,RNA,病毒,球形颗粒：,内部：由,HDAg,和,HDV-RNA,分子组成,外壳：,HBsAg,必须有嗜肝,DNA,病,毒辅助才能表达,耐酸、热，对蛋白酶,及碱敏感,1%链蛋白酶可,灭活96%丁肝抗原,二、病原学,球形颗粒：,无包膜，基因组为单股正链,RNA,灭活：,高热、,氯仿、,氯化铯,戊型肝炎病毒,（,HEV,）,三、流行病学,1.传染源：,甲、戊型：,急性患者和隐性感染者,发病前2周、起病后1周,乙、丙、丁型急、慢性患者和病毒携带者,起病前数周开始，持续于整个急性期,重要传染源,ganyan,ganyan,三、流行病学,2.传播途径,（1）粪-口传播：,甲、戊型,生活接触；,水；,食物；,媒介传播,（2）体液和血液传播：,乙、丙、丁型,血液；生活密切接触；医源性,（3）母婴传播：,乙肝,胎盘；产道分娩；哺乳和喂养,ganyan,ganyan,不同体液中,HBV,的浓度,高 中 低,血 精液 尿液,血清 阴道分泌液 粪便,伤口渗出液 唾液 汗液,ganyan,ganyan,三、流行病学,3.易感性与免疫力,各型之间无交叉免疫,（1）甲型：,学龄前儿童 终身免疫,（2）乙型：,婴幼儿和青少年 牢固免疫,（3）丙型：,普遍易感 无保护性抗体,（4）丁型：,普遍易感 无保护性抗体,（5）戊型：,普遍易感，孕妇 免疫力不持久,ganyan,ganyan,三、流行病学,4.流行特征,散发性发病：,甲、戊；乙：,家庭,；,丙：,密切,流行爆发：,甲、戊,季节分布：,甲：,秋冬；,戊：,雨季,地理分布：我国,乙型,高发,ganyan,ganyan,甲型肝炎,HAV,经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出,免疫介导肝损,NK,细胞,CD8,+,T,细胞,HAV,感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关,ganyan,四、发病机制,ganyan,乙型肝炎,HBV,经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（,T/B,淋巴细胞）细胞/体液免疫病毒清除,CD8,+,：,识别肝细胞膜表达的,HBcAg,和,MHC-,肝细胞溶解,CD4,+,：,识别,B,细胞膜表达的,HBsAg,、,HBcAg,和,MHC,-,B,细胞释放抗,-,HBs,清除病毒,慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子,anyan,四、发病机制,丙型肝炎,急性,HCV,感染：可能是,HCV,直接致病作用,慢性,HCV,感染：,病毒的细胞毒作用,免疫介导,四、发病机制,ganyan,五、病理变化,黄疸,出血,-,肝脏损害,-,腹,水,肝性脑病 肝肾综合症,ganyan,ganyan,以肝细胞性黄疸为主,肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。,肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。,黄疸,五、病理变化,ganyan,肝性脑病,发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。,血氨及其它毒性物质的潴积,氨基酸比例失调,假性神经递质假说,-,氨基丁酸（,GABA,）,常见诱因,上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。,五、病理变化,ganyan,出血,肝脏合成凝血因子减少,骨髓造血系统受到抑制,DIC,及继发性纤溶,胃黏膜广泛的糜烂和溃疡,门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂,五、病理变化,ganyan,肝肾综合征,功能性肾衰,肾血管痉挛,肾内血液分流,诱因,有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、,DIC,、,休克及应用损害肾脏的药物等,五、病理变化,ganyan,腹水,醛固酮分泌过多导致钠潴留,利钠激素的减少导致钠潴留,门脉高压,低蛋白血症,肝硬化结节压迫血窦，,使肝淋巴液生成增多,五、病理变化,ganyan,六、临床表现,各型肝炎潜伏期,ganyan,ganyan,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d）,545,30180,15150,未定,1070,平均（,d）,30,70,50,未定,40,六、临床表现,临床类型,无症状病毒携带者：,最多,急性：黄疸型、无黄疸型,预后较好,慢性：轻、中、重度,较多,重症：急性、亚急性、慢性,死亡率高,淤胆型：,少见,肝炎后肝硬化：,预后差,ganyan,ganyan,六、临床表现,1.急性肝炎,(1)急性黄疸型肝炎,(2)急性无黄疸型肝炎,绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病，可经212个月，一般6个月内临床完全恢复,ganyan,ganyan,六、临床表现,1.急性肝炎,（1）急性黄疸性肝炎,黄疸前期,（,5-7d,）,病毒血症；消化系统症状;其他,黄疸期,（,2-6w,）,恢复期,（,4w,）,尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状缓解。肝大，可有压痛或叩击痛，一过性阻塞性黄疸表现,症状、体征消失、黄疸逐渐消退、肝脾回缩、肝功渐恢复正常,ganyan,六、临床表现,2.慢性肝炎（,Time,半年,，,乙、丙、丁,）,分型：,轻、中、重度,症状：,疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀,体征：,面色、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大,实验室：,ALT;A,G,A/G,；血清胆红素,ganyan,轻度慢性肝炎,病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。,肝功能指标仅,1,或,2,项轻度异常。,中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间,重度慢性肝炎,有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。,具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,2.慢性肝炎（,Time,半年,，乙、丙、丁,）,六、临床表现,ganyan,六、临床表现,慢性肝炎分级、分期标准,ganyan,炎症活动度（,G,）,纤维化程度,级,汇管区及周围,小叶,期,纤维化程度（,S,）,0,无炎症,无炎症,0,无,1,汇管区炎症,变性及少数点，病灶坏死灶,1,汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化,2,轻度,PN,变性，点，灶状坏死或嗜酸性小体,2,汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留,3,中度,PN,变性，融合坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化,4,重度,PN,BN,范围广，多小叶坏死,4,早期肝硬化,六、临床表现,3.,重型肝炎,（,1,）临床表现：,严重的消化道症状，极度乏力,黄疸迅速加深，血胆红素,171umol/L,出血倾向，,PT,延长、,PTA40%,腹水、中毒性鼓肠,肝性脑病,肝肾综合征,肝脏进行性缩小、肝臭,ganyan,六、临床表现,3.重型肝炎,（2）分型：,急性重型肝炎：,起病10天内，又称暴发型肝炎,亚急性重型肝炎：,急性黄疸型肝炎起病10,d,以上,慢性重型肝炎：,慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上,ganyan,六、临床表现,3.重型肝炎,（3）,诱因：,病后未适当休息；,并发各种感染；,长期大量嗜酒或病后嗜酒；,服用对肝脏有损伤的药；,合并妊娠。,六、临床表现,4.淤胆型肝炎：又称为毛细胆管型肝炎。,症状似急性黄疸型肝炎，梗阻性黄疸的表现、肝大。,“三分离”：,黄疸深，但消化道症状轻、,ALT,不明显、,PTA,不明显。,“梗阻性”：,伴全身瘙痒、粪便色浅；,ALP,、,-GT,总胆汁酸和胆固醇；尿胆红素，尿胆原或消失。,ganyan,六、临床表现,5.,肝炎后肝硬化,肝炎基础上发展为肝硬化：,肝功能减退,门静脉高压,ganyan,肝,硬化病人,ganyan,七、实验室检查,1.肝功能检查：,（1）,ALT,：,判断肝,c,炎症活动程度的重要指标,（2）,A,G,A/G,（,3,）,胆红素：,反映肝细胞损伤严重程度的指标。,黄疸型肝炎：,尿胆红素,、,尿胆原,淤胆型肝炎：,尿胆红素,、,尿胆原,ganyan,七、实验室检查,3.肝炎病毒标记物监测,（1）甲肝：,血清抗-,HAV-IgM,：近期感染的标志,血清抗-,HAV-IgG,：属于保护性抗体，具有免疫力的标志。疫苗接种后过去感染的标志,ganyan,七、实验室检查,3.肝炎病毒标记物监测,（2）乙肝：,HBsAg(+),：,HBV,感染者,HBsAb(+),：,对,HBV,有免疫力，,接种疫苗、曾感染、乙肝恢复期,HBeAg(+),：,HBV,复制活跃，传染性较强,HBeAb(+),：,HBV,低复制或不复制，传染性小,HBcAg(+),：,血清中存在,Dane,颗粒，有感染性,HBcAb(+),：,IgM,：急性期；,IgG,：低为过去感染；高 为活动性复制,HBV DNA,和,DNAP:,最直接、敏感、特异指标,ganyan,七、实验室检查,3.肝炎病毒标记物监测,（2）乙肝：,乙肝五项检查（“两对半”）：,表面抗原（,HBsAg,）,表面抗体（抗-,HBs,）,抗原（,HBeAg,）,抗体（抗-,HBe,）,核心抗体（抗-,HBc,）,HBV,在体内复制活跃、传染性强，患者血液、尿、唾液、乳液等都可能具有传染性,大三阳：,HBsAg+HBeAg+,抗,-HBc+,小三阳：,HBsAg+,抗,-HBe+,抗,-HBc+,表明乙肝病毒复制弱、传染性也较弱,ganyan,七、实验室检查,9种常见模式：,HBsAg,、,HBsAb,、,HBeAg,、,HBeAb,、,HBcAb,1-,：,过去和现在未感染过,HBV,2-+,：,(1),既往感染过；(2)恢复期,HBsAg,已消，抗-,HBs,尚未出现,抗,HBs,出现前的窗口期,3-+：,(1)既往感染过；(2)急性感染恢复期,HBV,复制低,4-+-：,(1)注射疫苗有免疫；(2)既往感染；,5-+-+：,既往感染恢复期，已获免疫力,6+-+：,(1)急慢性感染;(2)慢性,HBsAg,携带。,7-+-+：,既往感染，仍有免疫。,HBV,感染恢复期。,8+-+：,(1)急性,HBV,感染趋向恢复；(2)慢性,HBsAg,携带者；(3)传染性弱。即俗称的,“小三阳”,。,9+-+-急、慢性感染。提示,HBV,复制活跃，传染强。即俗称的,“大三阳”,。,ganyan,七、实验室检查,3.肝炎病毒标记物监测,（3）丙肝：,HCV RNA,：病程早期出现，治愈后消失,是病毒感染和复制的直接标志,抗-,HCV,：感染的标记,抗-,HCV-IgM,：急性期,抗-,HCV-IgG,：高：现症感染；低：恢复期,ganyan,七、实验室检查,3.肝炎病毒标记物监测,（3）戊肝：,抗-,HEV,：感染的标记,抗-,HEV-IgM,：急性期,抗-,HEV-IgG,：持续时间不超过1年,ganyan,七、实验室检查,4.其他：,（1）凝血酶原时间（,PT,）、凝血酶原活动度（,PTA,是肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目,（2）血氨浓度监测,5.影像学检查,对排除和确诊肝脏占位性病变有决定性意义,早期无显著意义,ganyan,七、实验室检查,ganyan,八、诊断,病史,临床表现,肝炎病原学检查,ganyan,九、治疗,治疗原则,没有任何一种药物能完全清除体内肝炎病毒,目的：,防止病情继续发展,主要：,足够的休息、合理的营养、,定期监测肝功能,辅助：,药物治疗,禁止：,饮酒、过度劳累、,损害肝脏的药物,ganyan,九、治疗,1.急性肝炎,（1）一般及支持疗法：,休息、营养、生活护理,（2）报肝药物：,口服药、静脉药物,（3）抗病毒：,急性丙肝早期用干扰素,（4）中医中药：,黄疸用清热利湿,ganyan,九、治疗,2.慢性肝炎,（1）一般治疗：,适当休息；合理饮食；心理辅导；,（2）药物治疗：,改善和恢复肝功能：非特异性护肝药物、降酶药、退黄药物,免疫调节：胸腺肽等,抗纤维化：中医中药,抗病毒：干扰素类药物、核苷类似物，如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯等,ganyan,九、治疗,3.重型肝炎,（1）一般及支持疗法：,休息；饮食,（2）促进肝,c,再生：,肝,c,生长因子、前列腺素,E,（,3,）人工肝支持系统和肝移植,（4）中医中药：,茵栀黄(退黄降酶),（5）并发症防治：,出血、肝性脑病、继发感染、肝,肾综合征,ganyan,九、治疗上消化道出血,原因：多方面,（1）止血药,（2）积极补充凝血物质,（3）,H2,受体拮抗剂,（4）针对门脉高压的处理,（5）出现,DIC,时补充凝血成分，慎肝素,ganyan,九、治疗,肝性脑病,（1）氨中毒的防治：,减少氨的产生和吸收：,低蛋白饮食；抑制肠道细菌；乳果糖；食醋灌肠；保持便通畅,祛氨药物：,乙酰谷酰胺、谷氨酸钠,（2）恢复正常神经递质：,左旋多巴,（3）纠正氨基酸失调：,肝安,（4）防治脑水肿,甘露醇+呋噻米,ganyan,九、治疗,继发感染：,抗菌药物：,广谱，警惕二重感染,半合成青霉素、二代或三代头孢,厌氧菌感染：,甲硝唑,并发真菌感染：,氟康唑,ganyan,九、治疗,肝肾综合征：,（1）避免引起血容量降低的各种因素。,（2）避免用对肾脏有损害的药物。,（3）少尿时应扩张血容量。,（4）使用扩张肾血管的药物。,（5）利尿剂,ganyan,十、护理,常用护理诊断/问题及处理措施,1.活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。,（1）休息与活动,活动期：,卧床休息,病情好转：,逐渐增加活动量,，不感疲劳为度,肝功正常3月后：恢复日常活动，避免过度劳累,（2）生活护理,病情重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等。,ganyan,十、护理,常用护理诊断/问题及处理措施,2.营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。,（1）解释合理饮食的意义,（2）观察胃肠道症状,（3）评估营养情况：,每周测体重；,评估每天进食量；监测,RBC,、,Hb,等。,ganyan,十、护理,（4）饮食原则,肝炎急性期：,清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；,进食少，可补,GS,和,V,、脂肪乳；,黄疸消退期：,蛋白质：以,优质蛋白,为主,1.52.0,g/,（,kg.d,）；,碳水化合,物,300400,g/d,；脂肪：5060,g/d,，多使用植物油；,多食,水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。,肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高时,限蛋白，以植物蛋白,肝昏迷者,40,g/d,ganyan,十、护理,常用护理诊断/问题及处理措施,3.潜在并发症：干扰素治疗的不良反应,(1)用药前宣教,(2)用药期护理：,反应：发热、胃肠道、脱发、肝功受损、神经精神症状、周围血象（,WBC,降低）,(3)定期复查,ganyan,十、护理,健康指导,预防接种,预防疾病指导,对病人指导,ganyan,Thank You!,